持續有創顱內壓監測在高血壓腦出血治療中的應用價值探討

黎華清

廣東新興縣人民醫院神經外科 新興 527400

高血壓腦出血是一種常見的臨床疾病，每年發病人數約為腦血管疾病的1／3，是高血壓疾病嚴重的并發癥，具有較高的致死率和致殘率。持續顱內壓監測（ICPM）技術是通過傳感器、換能裝置以及監護儀組成的對顱內壓進行持續的動態監測方法，已經廣泛運用于治療顱腦損傷，尤其是救治重型顱腦損傷患者，能顯著提高療效，降低顱腦損傷的病死率［1］。本文對我院2009-07-2013-02收治的62例高血壓腦出血患者進行持續有創顱內壓監測和常規監測的隨機對比性研究，獲得較滿意的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2009-07—2013-02收治的高血壓腦出血患者62例，所有患者均有明確的高血壓史，經頭顱CT 和臨床診斷排除腦部血管畸形或動脈瘤出血，確診為高血壓腦出血，并在發病24h內來我院就診，由多田公式估計血腫量＞20mL～＜100mL。按照隨機數字法將所有患者分為實驗組和對照組各31例，實驗組年齡38～75歲，平均（57．4±6．2）歲；GCS 評分4～8 分，平均GCS 評分（5．1±0．7）分；出血部位：基底節區16例，丘腦5例，腦干3例，腦葉出血4例，小腦出血3例。對照組年齡36～71 歲，平均（54．3±7．1）歲；GCS 評分4～9 分，平均GCS 評分（5．6±0．6）分；出血部位：基底節區17例，丘腦7例，腦干2例，腦葉3例，小腦2例。2組患者的年齡、性別、GCS評分、出血部位等一般情況比較差異無統計學意義（P＞0．05）。

1．2 方法 對照組給予常規治療：脫水、控制血壓、降低顱內壓（ICP）、控制血壓，防止肺部感染、上消化道出血等不良反應的發生，監測血常規、尿常規以及各項生理生化指標，觀察患者的生命體征、意識狀況、瞳孔變化等，如有手術指征則立即進行手術治療，包括去骨瓣減壓、內減壓、血腫清除等，出血破入腦室者行側腦室穿刺，放置引流管，腦室內灌注1萬U 尿激酶，夾管4h后開放引流，早晚各引流一次［2］。實驗組行側腦室穿刺放置引流管，根據出血量給予血腫清除術，在腦室內或硬膜下放置監測探頭，采用光導纖維顱內壓監測系統進行監測，根據患者顱內壓的變化情況迅速調整治療 方 案，若 患 者ICP 超 過20 mmHg 小 于25 mmHg 時（1 mmHg＝0．133kPa）靜脈注射125mL 甘露醇＋20mg呋塞米；若患者ICP 持續高于25mmHg時，進行CT 復查，如果出血量再次達到手術指征，則再次進行手術治療，未到達手術指征患者，加大脫水藥物劑量，并持續給予腦脊液引流。出血破入腦室者腦室內灌注尿激酶引流沖洗。動態監測顱內壓，記錄每小時的顱內壓并繪制顱內壓波動曲線，觀察記錄所有患者治療后的并發癥發生情況，以及治療中使用脫水藥物的總量。

1．3 評價標準 格拉斯哥預后評分（GOS評分）對治療效果進行評價，其中良好為5分，一般（輕殘、中殘）為4分，較差（重殘、植物狀態、死亡）為1～3分。

1．4 統計學方法 使用SPSS 15．0統計軟件對數據進行分析處理，計數資料采用χ2檢驗或Fisher’s確切概率法，以百分比（%）表示，計量資料采用t檢驗，以均數±標準差（±s）表示，等級資料采用秩和檢驗。設定α＝0．05 為檢驗水準，P＜0．05差異具有統計學意義。

2 結果

2．1 2組治療效果對比 實驗組患者監測時間為7～11d，平均9．4d，22例患者在監護期間出現ICP 持續升高，其中10例患者CT 復查顯示顱內出血，2例較嚴重腦水腫，2例出現較大腦梗死灶，有明確手術指征進行手術治療，部分患者有ICP上升，經CT 復查無手術指征，顯示腦水腫加重，加大脫水治療后病情好轉。對照組患者在治療期間，根據患者的體征、意識等判斷病情，21例患者經CT 復查顯示5例顱內血腫增大、腦水腫或腦梗死加重，中線出現明顯移位給予手術治療。治療6月后，對所有患者進行GOS評分，實驗組出現良好13例（41．94%），一 般14例（45．16%），較 差4例（12．90%）；對照組出現良好9例（29．03%），一 般12例（38．71%），較差10例（32．26%），2組治療效果比較差異有統計學意義（P＜0．05）。

2．2 2組治療后并發癥發生情況對比 2組患者的肺部感染及消化道出血的發生率比較差異無統計學意義（P＞0．05）；而電解質紊亂和腎功能損害的發生率比較差異有統計學意義（P＜0．05）。見表1。

表1 2組治療后并發癥發生情況對比 ［n（%）］

2．3 2組甘露醇的使用情況對比 實驗組患者平均經過了9．4d的動態監測，治療過程中甘露醇的總平均用量為（860±80）g，而對照組為（1 450±110）g，實驗組使用量明顯低于對照組，2組甘露醇平均用量比較差異有統計學意義（P＜0．05），見表2。

表2 2組患者治療中甘露醇使用情況對比 （±s，g）

表2 2組患者治療中甘露醇使用情況對比 （±s，g）

組別 第1天 第3天 第5天 第7天 第9天 總量實驗組120±45 85±30 65±20 60±20 55±15 860±80對照組120±60 90±50 80±40 75±35 65±25 1 450±110

3 討論

高血壓腦出血是高血壓患者由于顱內血管病變而引起的非外傷性的腦實質內出血，是神經外科常見臨床疾病，通常起病急、進展快、病情危重，在急性腦血管疾病中是最嚴重的一種，有很高的病死率和致殘率［3］，目前發病機制尚未清楚，隨著對其病理和病理生理更加深入的研究，能更清楚地闡明高血壓腦出血的發生發展過程，促進高血壓腦出血的治療和預防。

3．1 高血壓腦出血的病理生理 高血壓腦出血的病理過程主要是出血，引起顱內壓升高，血壓升高，腦血流量減少，腦灌注壓降低，因此腦部缺血缺氧，出現腦水腫而加重顱內壓升高，形成惡性循環而導致嚴重后果［4］。腦出血的發生主要有3個病理生理過程，動脈破裂、形成血腫、血腫加重和出現腦水腫，顱腦內的細小血管發生病變是出血的基礎，而血壓的急劇改變導致血管破裂而出血形成血腫，約40%的血腫會在數小時內開始擴大，且擴大的程度常常與血壓的上升的情況、血腫形狀、出血部位和凝血功能有關［4］。血腫形成后，不僅血腫自身占位對腦組織產生損傷，目前認為還有周圍腦組織出現的血液循環障礙、血腦屏障損傷、代謝紊亂以及代謝產物的釋放等多種物質對腦組織產生毒性作用而損害腦組織，且血腫的形成對血流產生影響，組織的低血流產生組織缺氧、代謝紊亂、缺血壞死、炎癥反應均加重了高血壓腦出血對患者生命的威脅［5］。

3．2 持續有創顱內壓監測的作用

3．2．1 觀察病情：通過持續的動態監測，能夠準確了解顱內壓的變化情況，顱內壓的變化較臨床表現出現得早，因此能夠較CT 檢查更加及時反映問題，根據顱內壓的變化及時采取措施，能夠減輕由顱內壓增高而造成的一系列損害［6］。顱內壓的升高有全身因素和顱內因素兩個方面，全身因素包括酸堿平衡紊亂、高血糖、低氧血癥等問題，顱內因素包括再出血、腦水腫、血腫擴大、梗死等問題［7］，持續動態監測能夠了解即時的顱內壓變化，有利于盡早發現病情，早期處理，提高療效，改善預后。

3．2．2 指導治療：對照組治療中，根據患者的臨床表現和體征而給予治療，可能出現脫水不及時或過量脫水而出現不良反應，而顱內壓的動態監測可以指導醫務人員選擇合適的脫水治療方法，避免了脫水不足而造成病情惡化，也能夠防止由于過度脫水而造成的電解質紊亂和腎功能損害，根據患者顱內壓升高的不同程度采用不同策略，將經驗性脫水治療轉化為目標性脫水治療，因此持續動態的監測避免治療的盲目性［8］。

3．2．3 預后判斷：國內外學者認定顱內壓40 mmHg是腦功能損傷的閾值，持續高于40mmHg時表示預后較差［9］，此次研究的結果也比較符合，但是在研究中仍有部分患者顱內壓較高而預后尚可，也有患者的顱內壓控制較好但預后較差，表明了顱內壓并非影響高血壓腦出血患者預后的唯一因素，若原發性的腦損傷較嚴重，出現的不良反應越多，預后則越差［10］。

3．3 持續有創顱內壓監測的不良反應 顱內壓監測的主要并發癥有出血和感染，有研究報道顱內壓監測出血的發生率為0～15%，感染的發生率為1．7%～11．0%［11］。出血主要由于穿刺術中顱內出血，而感染常由于探頭或引流管松動，周圍未貫徹無菌原則。避免并發癥應盡量做到：術中動作輕緩，注意無菌操作；術后使用抗生素防止感染；加強護理工作，及時處理隱患；ICP 探頭放置不宜過久，若發生感染應立即拔出。

綜上所述，持續有創顱內壓監測在高血壓腦出血的治療中能夠及時發現顱內壓的變化情況，指導用藥，能夠及時判斷手術時機，了解預后情況。但出現引流管、呼吸道堵塞、疼痛、尿潴留等情況會影響顱內壓監測的準確性，因此，隨著技術的提高，希望能夠研究出一種更加安全、有效、準確的儀器［12］。

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［6］李想，陳新生．持續有創顱內壓監測在高血壓腦出血治療中的應用［J］．安徽醫藥，2013，17（5）：825-827．

［7］隗世波，陳宇，周游，等．持續有創顱內壓監測在高血壓腦出血治療中的應用［J］．中外醫學研究，2013，11（20）：151-152．

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