高血壓腦出血患者的手術方案研究

李 凱 李永奇

安徽宿州市皖北煤電集團總醫院神經外科 宿州 234000

高血壓腦出血是腦內微小動脈瘤破裂后的一次性出血，是嚴重的腦血管疾病，其急性期的病死率高達40%～70%，嚴重危害人類健康［1］。大多數出血于發病后30 min 內停止，但由于血壓繼續升高、嘔吐、呼吸道阻塞等原因，可能在初次出血6h內血腫繼續擴大，隨著血腫的壓迫時間越長，周圍腦組織會發生嚴重的不可逆性損傷，因此早期清除血腫，盡快解除血腫對周圍腦組織的繼發損害，是治療腦出血的關鍵［2］。對于有明顯血腫和顯著意識障礙的患者，早期手術清除血腫可以有效改善預后，恢復受損神經元的功能。手術方式的選擇要與病情相符，不但需要考慮腦出血的部位、出血量、發病時間、血腫大小、瞳孔變化及意識障礙的程度，還要考慮能有效減少并發癥，提高患者生存率，改善生活質量。本研究針對高血壓腦出血患者采取個體化手術方式，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2009—2013 年我院治療的高血壓腦出血患者50例，男28例，女22例，按照手術方式分為微創穿刺引流組、骨窗開顱組、去骨瓣減壓組、腦室外引流組，患者一般資料比較見表1。

表1 4組患者一般資料比較 （n）

1．2 納入及排除標準 （1）患者符合高血壓腦出血診斷，經CT 等影像學檢查證實為皮質下、基底節、丘腦或內囊。（2）年齡＜80歲，GCS 評分≥5 分。（3）排除免疫性疾病、嚴重心、腎等慢性疾病并發癥。（4）排除腦血管畸形、顱內動脈瘤、腦外傷或腦瘤引起的出血。

1．3 手術時機及方式的選擇

1．3．1 手術時機：①立即手術：CT 等證實有腦疝或出血量＞80mL；②12h內手術：出血量50～80mL，意識尚清楚；③擇期手術：出血量20～50mL，CT 等影像學證實血腫增大。1．3．2 手術方式選擇：①去骨瓣減壓手術組：出血量＞80 mL，CT 顯示中線移位明顯或出現腦疝。②骨窗開顱組：出血量50～80mL，病情穩定或僅有腦疝早期表現、術前估計清除血腫可獲充分減壓的淺部血腫、腦室鑄型。③微創穿刺引流手術組：出血量20～50mL，特別是出血時間長、血腫已液化、年齡偏大、難以耐受全麻。④腦室外引流組：腦室出血導致的梗阻性腦積水或內側型出血破入腦室。

1．4 評價標準 4組患者均于術后12個月隨訪，按照日常生活活動（ADL）能力分級法對其生存狀況進行評價［3］：1級，完全恢復日常生活；2級，部分恢復或可獨立生活；3級，需人幫助，扶拐可走；4級，臥床，但意識正常；5級，植物生存狀態。

1．5 統計學方法 使用SPSS 17．0軟件對數據進行統計學處理，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用卡方檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 手術時機、出血量選擇與療效 50例患者中手術后死亡9例（8%）。根據出血量選擇，出血量＞80 mL 時即可手術者，去骨瓣減壓手術組病死率小于其余3組，差異有統計學意義（P＜0．05）；出血量50～80mL 時，24h內手術者，骨窗開顱組的病死率小于其余3組，差異有統計學意義（P＜0．05）；血腫20～50mL 者，手術時間72h內行微創穿刺引流手術，病死率小于其余3 組，差異有統計學意義（P＜0．05）。

2．2 術后遠期療效評估 術后12個月隨訪ADL 評價結果比較，總致殘率為54%，具體見表2。

表2 術后12個月隨訪ADL評價結果比較

3 討論

血腫對周圍腦組織的擠壓引起腦疝，危及生命中樞是高血壓腦出血致死的主要原因，因此及時清除血腫，解除壓迫，避免神經結構進一步損傷是治療的關鍵。一般意義認為高血壓性腦出血是一個短暫的過程，多數在30min內停止，此時血腫附近組織發生海綿樣變性，6h后血腫周圍發生腦水腫，并出現組織壞死［4］。可見腦出血發生不可逆性的神經損傷一般發生在出血6h左右。血腫壓迫時間越長，缺血、缺氧所導致的激發損傷越重，還可能并發多發臟器功能衰竭。因此，有人建議腦出血后采取早期手術，及時解除血腫壓迫，改善周圍血液循環和預后有重要意義。但腦出血后48h病情尚不穩定，早期手術雖然可以解除壓迫，使得存活者的神經功能保存較好。但此時期內的血腫未完全激化，手術可能會誘發再出血，因此超早期手術應慎重考慮［5］。高血壓腦出血患者手術治療的兩大目的主要為挽救生命和最大限度地恢復神經功能［6］。本研究中根據患者病情綜合考慮手術的時機，大量出血時應盡早手術，以挽救生命為主要任務；如果是中、小量出血，在綜合考慮安全性和預后方面后，可采取6～2h內手術，此時手術導致的再次出血的風險小于發病3～6h手術者，而神經功能的恢復優越于12～24h 后手術者［7］。

隨著神經外科手術方式的多元化發展，針對高血壓腦出血的治療也有多重手術方案可供選擇，但無論哪種手術方式均有其優缺點和適應證。去骨瓣減壓手術能夠徹底清除血腫，在直視下充分止血，減壓效果好，適用于出血部位表淺、出血量大、發生腦疝等情況的患者。但該手術屬于開顱手術，對患者造成的創傷大，故適宜在出血量大、腦組織嚴重壓迫的情況下，以挽救生命為前提下使用。骨窗開顱在顯微下直視操作，創傷小，又能及時、有效地解除腦受壓和緩解高顱壓，但在處理深部血腫時，因視野受限而操作困難，故不適合應用此類情況［8］。CT 引導下微創穿刺引流具有創傷小、操作簡單等優點，但由于不能有效地緩解高顱壓，及時發現術中再出血，因此只適用于病情穩定、出血量少、壓迫不嚴重的病例［9］。對于血腫小，以腦室出血為主的患者，可采取單純腦室外引流法，引流出部分血腫及腦脊液，以降低顱壓，解除或預防腦疝發生。

綜上所述，高血壓腦出血的手術方案選擇不應過分強調某種術式明顯優越，或局限于一個固定的模式，應綜合考慮患者的出血部位、出血量、發病時間等，要依據患者的臨床情況，選擇手術方式和適宜的手術時機。大量出血致壓迫腦組織，甚至發生腦疝，以保住生命為原則，因此采用立即手術，手術方式選擇骨瓣開顱術；＜80mL 以中小量出血手術時機6～12h為宜，個體化治療才可進一步提高療效。

［1］張榮軍，王曉峰，唐宗椿，等．6 374例高血壓腦出血患者臨床特點的分析及治療方法的選擇［J］．中華神經醫學雜志，2013，12（1）：57-61 ．

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［4］高凱，朱繼，徐睿，等．高血壓腦出血180例的外科治療探討［J］．重慶醫學，2012，41（19）：1 940-1 942．

［5］殷俊，陳磊，翟國鎖，等．高血壓腦出血患者微創手術后繼發腦水腫的影響因素［J］．中國老年學雜志，2013，33（1）：54-56．

［6］沈冬青，程瑞興，李志強，等．個體化手術治療42例高血壓腦出血臨床探討［J］．重慶醫學，2010，39（9）：1 121-1 122．

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［8］張顯柏，袁知富，董明，等．小骨窗與常規骨瓣開顱治療高血壓腦出血效果分析［J］．中國實用神經疾病雜志，2010，13（4）：28-30．

［9］楊藝，張洪鈿，陳立華，等．便攜式頭顱CT 導航下微創手術治療高血壓腦出血的療效觀察［J］．中華神經醫學雜志，2013，12（8）：806-809．