天津市大腸癌篩查初步結果分析

趙麗中 張偉華 馬東旺 李文 曹雅靜 王宏磊 許晨石松荔 黑君暉 王西墨

·癌情報告·

天津市大腸癌篩查初步結果分析

趙麗中①張偉華①馬東旺①李文①曹雅靜①王宏磊①許晨①石松荔①黑君暉①王西墨②

目的：在40～74歲天津市自然人群中開展大腸癌篩查，評價問卷調查、大便潛血檢查（stool occult blood test，FOB）和全結腸鏡檢查的篩查效果，為探索大腸癌篩查策略提供參考。方法：篩查方法采用問卷調查結合FOB的兩步篩查模式，經初篩確定的高危人群行全結腸鏡檢查明確診斷。結果：2012年5月至2014年12月，實際完成初篩2 117 304例，初篩順應性39.72%；檢出高危人群126 118例，高危人群比例5.96%；全結腸鏡檢查25 837例，檢出腺瘤8 095例，進展期腺瘤1 236例、伴中重度異型增生的其他病變134例、早期癌112例、晚期癌336例，早診率為81.52%。結論：天津市大腸癌篩查方案可以顯著濃縮大腸癌高危人群，提高全結腸鏡檢查的陽性率，節省醫療資源。

大腸癌 大便潛血檢查 全結腸鏡檢查 篩查 早診早治 天津市

大腸癌發病率在發達國家居惡性腫瘤的第三位，受飲食結構和生活方式的影響，近年來我國大腸癌發病率明顯上升，尤其是大城市，已躍居惡性腫瘤發病第3位，高脂肪食譜和食物纖維攝入不足是大腸癌發病危險因素［1-2］。歐美國家的經驗表明大腸癌篩查是降低大腸癌相關疾病死亡率的有效手段。為應對日益增高的大腸癌發病率和死亡率，2009年天津市衛生局參照中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會制定的《結直腸癌早診早治技術方案》，根據本地區現狀，整合區域醫療資源，制定《天津市40～74歲人群大腸癌篩查實施方案》。項目實施時間為2012年5月至2014年12月。目前，篩查項目已全部完成，取得了一些結果和成效，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 篩查對象

目標人群為40～74歲常住人口，排除嚴重高血壓、心臟病和出血性傾向者，及嚴重智障或有語言交流障礙無法完成問卷調查者。

1.2 篩查方法

采用問卷調查結合FOB的兩步篩查模式，調查問卷包括居民基本信息、腸道疾病史、大腸癌家族史等，實驗室檢查采用免疫膠體金法檢測糞便潛血，最低檢測線為100 ng/mL，試劑由艾博生物技術有限公司提供。居民完成調查問卷和FOB后，符合以下任一項者為陽性，提示為高危人群，需做全結腸鏡檢查：1）FOB陽性；2）一級親屬有大腸癌史；3）本人有癌癥史或腸道息肉史；4）同時具有以下兩項及兩項以上者：慢性便秘、慢性腹瀉、黏液血便、不良生活事件史、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽囊炎或膽囊切除史。

全結腸鏡篩查檢出疾病包括：進展期腺瘤，伴中重度異型增生的其他病變和癌。進展期腺瘤指直徑≥l cm的腺瘤，絨毛狀腺瘤（至少有25%的絨毛成份），或有重度不典型增生的腺瘤；早期癌指T1-2N0M0的大腸癌；早診率=（進展期腺瘤+伴中、重度異型增生的其他病變+早期癌）/（進展期腺瘤+伴中、重度異型增生的其他病變+癌）。

篩查時間從2012年5月14日至2014年12月31日。通過社區醫院及居委會向居民宣傳大腸癌篩查的意義及篩查的方法和程序。在整個篩查過程中問卷調查員、檢驗人員、內鏡醫生、質控員和數據收集人員均經過統一培訓，對回收的調查問卷隨機抽取4%進行質量控制，質量合格率達95.66%。

1.3 統計學方法

數據資料用Excel輸入計算機，采用SPSS 16.0軟件包進行統計學分析。計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.01為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 初篩結果

根據第六次人口普查資料，天津市總人口為1 293.87萬人，其中40～74歲目標人群共533.11萬人。由全市256家社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）醫生登記轄區內符合篩查條件的人群，發放“大腸癌自愿篩查知情同意書”、“大腸癌篩查數量化風險評估問卷”和便盒，組織開展問卷調查工作?；厥照{查問卷2 152 895份，剔除重復、有缺失值和40～74歲年齡范圍之外的數據，實際篩查人數為2 117 304例，篩查的順應率為39.72%。FOB檢查例數為1 605 870例，高危人群總數為126 118例，高危人群陽性率為5.96%（126 118/2 117 304），男性與女性高危人群陽性率均隨年齡增加而增長，差異具有統計學意義（P＜0.001）。問卷調查認定高危人群94 977例，問卷調查陽性率為4.49%（94 977/2 117 304），經FOB認定高危人群37 220例，FOB檢查陽性率為2.32%（37 220/1 605 870），結果見表1。

2.2 調查問卷陽性和FOB陽性居民腸鏡病變檢出率

通過初篩檢出126 118例高危人群，調查問卷陽性居民94 977例，FOB陽性居民37 220例，其中問卷與FOB雙陽性者6 079例。兩組間腺瘤檢出率無統計學差異（χ2=0.064，P=0.801），進展期腺瘤、早期癌、中晚期癌檢出率有統計學差異，FOB陽性者高于問卷陽性者（χ2=173.041，P=0.000；χ2=29.428，P=0.000；χ2=23.792，P＜0.001），伴中重度異型增生的其他病變檢出率無統計學差異（χ2=4.124，P=0.042，表2）。

2.3 天津市大腸癌篩查主要工作指標

高危人群完成腸鏡檢查者25 837例，發現進展期腺瘤、伴中重度異型增生的其他病變和大腸癌總例數為1 818例，病變總檢出率為7.04%，早期病例數（進展期腺瘤、伴中重度異型增生的其他病變及早期癌）1 482例，早診率為81.52%。篩查居民中早期癌診斷的比例高達25.00%。

2.4 不同性別高危人群全結腸鏡檢查結果

25837例接受腸鏡檢查的居民中男性腺瘤、進展期腺瘤和大腸癌的檢出率分別為37.69%、6.37%和2.12%，均高于女性，且有顯著性差異（χ2=424.87，P＜0.001；χ2=125.08，P＜0.001；χ2=20.17，P＜0.001，表3）。

2.5 篩查的成本效果分析

篩查成本包括印刷費、試劑材料費、問卷調查費、便潛血勞務費、數據錄入勞務費、質控勞務費、培訓費、全結腸鏡檢查費、瀉藥費、宣傳費等。50歲以上人群每例初篩成本、發現1例高危人群及檢出1例病變成本均高于50歲以下年齡組（表4）。

表1 天津市大腸癌篩查各年齡組初篩情況分布 例Table 1 Results of preliminary screening in different age groups n

表2 問卷調查陽性和FOB陽性居民腸鏡病變檢出率比較 例Table 2 Comparison of the detection rate of colonoscopic lesions by using questionnaire and fecal occult blood test in positive residents n

表3 不同性別高危人群全結腸鏡檢查結果分布 例Table 3 Distribution of the results of total colonoscopy in the high-risk population of different genders n

表4 不同年齡組人群篩查成本分布 例Table 4 Distribution of the screening costs in different age groups n

3 討論

從全球范圍來看，大腸癌發病率位于惡性腫瘤的第3位，每年新發病例超過100萬，死亡病例超過60萬［3］，最近幾十年亞洲國家發病率也迅速上升［4］。在我國，隨著經濟的發展，居民生活方式日益傾向于高脂肪和高熱量的飲食，2014年中國腫瘤登記年報顯示城市地區大腸癌發病率為28.25/10萬，占全部惡性腫瘤的10.81%，居第三位；死亡率為13.27/10萬，居第四位［5］。

開展人群結直腸癌篩查能有效調查結直腸癌的發病率和死亡率［6］。Segnan等［7］報道獲篩查人群大腸癌發病率可降低31%（RR=0.69；95%CI=0.56～0.86），死亡率可降低38%（RR=0.62；95%CI=0.40～0.96）。大腸癌早期雖無特異性癥狀，但大部分具有緩慢的病程和明確的癌前病變，因此在無癥狀的人群中開展篩查是防控大腸癌最有效的途徑。通過篩查發現大腸癌前期病變和早期癌，可提高大腸癌五年生存率，最終達到降低死亡率的目的。

大腸癌篩查方法包括無癥狀人群篩查和伺機性篩查兩種方式。常用的檢查主要包括大便潛血實驗［8］和結腸鏡檢查［9-11］。由于大便潛血檢查的無創性、低成本和易操作性，使其成為歐盟、美國、日本等發達國家和地區大腸癌篩查的首選方法。免疫膠體金法FOB的敏感性、特異性和陽性預測值較早期的化學法有明顯提升［12］，FOB檢查的局限性是對無出血的病變尚無檢出能力，而且大便潛血檢查無確診作用，假陽性和假陰性率均較高，對大腸腺瘤檢出效果不佳。結腸鏡檢查是大腸癌最具特異性和敏感性的檢測手段，用于自然人群篩查則風險和花費較大。天津地區大腸癌發病率雖增長趨勢明顯，但仍處于中低水平，且天津地區大腸癌篩查預實驗顯示受檢者參加初篩，尤其是腸鏡檢查的依從性較低。為提高腸鏡檢出率，天津地區采用問卷調查結合免疫法大便潛血檢查的兩步篩查模式，對社區人群進行危險度評估，通過初篩尋找出可能存在腸道病變的高危人群，縮小需要做結腸鏡檢查人群的規模。2012～2014年天津地區40～74歲目標人群中2 117 304例接受并參加了問卷調查，1 605 870例參加了FOB。通過初篩將需要做腸鏡檢查人數從2 117 304例縮減為126 118例，節省了醫療資源，降低了篩查風險。同時天津地區問卷調查和大便潛血檢查陽性腸鏡檢出率結果顯示，如果僅使用大便潛血檢查進行初篩會漏掉57.69%腺瘤、41.50%的進展期腺瘤和39.29%的大腸癌，因為部分腸道病變無出血癥狀，FOB檢查對這部分人群敏感性較低，天津地區的兩步篩查模式彌補了大便潛血檢測對非出血性腸道病變檢出力不足的缺陷。

2008年美國胃腸病學會（ACG）的大腸癌篩查指南推薦對于平均風險人群應從50歲開始進行篩查，而非裔美國人則應提前為45歲［13］。在我國，國家衛生計生委《結直腸癌早診早治項目技術方案》（2011年）建議篩查起始年齡為40歲，中華醫學會消化病學會《中國大腸腫瘤篩査、早診早治和綜合預防共識意見》（2012年）建議篩查起始年齡為50歲，雖無統一標準，但近年來將50歲作為中國人群大腸癌篩查的起始年齡已經被逐步認可［14］。多個隨機對照研究也證實，隨著年齡的增長及大腸生理機能的異常，腺瘤及大腸癌的風險增加。天津地區大腸癌篩查起始年齡為40歲，通過數據分析發現50歲以上年齡組高危人群和腸鏡病變的檢出率高于50歲以下的人群。天津市2012～2014年篩查總支出為31 542 346元，包括印刷費、試劑費、質控費、培訓費、宣傳費、問卷調查費、檢驗費、腸鏡檢查費，共發現高危人群126 118例，檢出病變總數1818例，而50歲以下年齡組檢出1例高危人群的平均成本是50歲以上年齡組的2.85倍，檢查1例病變的成本更高達6.75倍。另一方面天津市大腸癌篩查的目標人群為40～74歲，總數超500萬，社區自然人群篩查工作總體投入較大，組織困難。40～49歲年齡組占篩查目標人群的24.98%，該年齡段經費投入占總支出的28.85%，而檢出的病變比例僅占總病變的5.67%，耗費大量的醫療資源收益卻不高，因此根據天津地區的具體情況，在不降低篩檢效果的前提下將現有篩查方案進一步優化，將篩查年齡定為50～74歲，可避免不必要的篩查，使有限的篩查資源能更充分地用于高風險人群，同時可提高篩查的順應性和腸鏡的檢出率。

研究表明，與女性相比，腺瘤、進展期腺瘤和大腸癌在男性中發病率更高［15］，本組資料結論相似，男性三種病變的總檢出率為46.19%，明顯高于女性30.56%。

開展大腸癌篩查，是遏制我國居民大腸癌發病率最有效的方式。通過篩查、早期診斷、早期治療，可以阻斷疾病發展，對于降低大腸癌發病率和死亡率具有重要意義。我國以往的篩查實踐顯示大腸癌篩查的參與程度和腸鏡檢出率處于一個比較低的水平，尤其是腸鏡順應性偏低。天津市大腸癌篩查通過問卷調查、大便潛血檢查和全結腸鏡檢查的兩步篩查模式，使腺瘤檢出率達31.33%，腸道病變檢出率達7.04%，腸鏡順應性也達到了20%以上。天津市大腸癌篩查自2012年開始啟動，在篩查的初始階段遇到了居民參與度低的問題，尤其是腸鏡檢查的接受度很低，居民自認為無癥狀、檢查疼痛、無時間、怕麻煩等原因不愿接受全結腸鏡檢查。為此，我們加強宣傳力度，提高居民及社區醫生對大腸癌的防治意識，及時優化篩查流程，將大腸癌篩查納入了公共衛生服務項目，由社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）組織開展問卷調查和免疫法大便潛血實驗，各區縣腸鏡定點醫療機構完成腸鏡檢查，全市建立起以基層醫療機構為網底，腸鏡檢查定點醫院為依托的三級大腸癌防治體系，形成了政府支持、參與單位積極性高和群眾滿意的三贏局面，初步建立了專業醫療機構參與防控慢病的新模式，為探索天津市二、三級醫療機構更好地履行公共衛生職責提供了典范和寶貴經驗。

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（2015-06-12收稿）

（2015-07-27修回）

（編輯：鄭莉）

趙麗中 專業方向為流行病學，尤其大腸癌篩查和早診早治。

E-mail：13612172143@163.com

中國抗癌協會婦科腫瘤專業委員會第十三屆全國學術大會會議通知

為促進我國婦科腫瘤學發展，提高婦科惡性腫瘤的臨床診療水平，緊跟學科前沿進展，為廣大的國內同仁提供一個互相交流學習的平臺，“中國抗癌協會婦科腫瘤專業委員會第十三屆全國學術大會”將于2015年10月23～25日在山東省濟南市舉行，此次大會的交流內容包括：婦科腫瘤的應用基礎研究、診斷學探索、轉化醫學研究、微創治療、手術治療、放射治療、化學治療、靶向治療相關熱點、難點問題。大會誠邀各位學者的關注和參與。（詳情請見http：//www.caca.org.cn/system/2015/08/07/011232509.shtml）

——本刊編輯部

Analysis of colorectal cancer screening practices in the general population of Tianjin

Lizhong ZHAO1,Weihua ZHANG1,Dongwang MA1,Wen LI1,Yajing CAO1,Honglei WANG1,Chen XU1,Songli SHI1,Junhui HEI1,Ximo WANG2

1Tianjin Union Medicine Center,Tianjin 300121,China;2Tianjin Colorectal and Anal Disease Research Institute,Tianjin 300121,China.

Objective:Colorectal cancer screening was performed on a general population with age ranging between 40 and 74 years old to evaluate the screening effects of questionnaire survey,fecal occult blood(FOB)test,and colonoscopy,as well as to provide some implications of colorectal cancer screening strategies.Methods:Two-step screening model of questionnaire survey combined with FOB test was applied for the screening.Colonoscopy was conducted in a high-risk population identified through preliminary screening as final diagnosis.Results:Based on the 2,117,304 cases screened,the screening compliance was 39.72%,and 126,118 cases (5.96%)were identified as high risk.Colonoscopies were performed on 25,837 cases,of which 8,095,1,236,134,112,and 336 were identified as adenoma,advanced adenoma,severe dysplasia lesions,early cancer,and advanced cancer,respectively.The early stage diagnostic rate was 81.52%.Conclusion:The colorectal cancer screening method performed in Tianjin can significantly concentrate on the high-risk population with colorectal cancer,increase the positivity rate of total colonoscopy,and economize medical resources.

colorectal cancer,fecal occult blood test,total colonoscopy,screening,early diagnosis and treatment,Tianjin

10.3969/j.issn.1000-8179.20150644

①天津市人民醫院大腸癌篩查項目辦公室（天津市300121）；②天津市大腸肛門病研究所

張偉華 dcasjbf@sina.com