腦梗死TOAST分型與同型半胱氨酸和血尿酸水平關系的研究

周志全黃穎妍宋海鋒李書劍黃登鵬

腦梗死TOAST分型與同型半胱氨酸和血尿酸水平關系的研究

周志全①黃穎妍①宋海鋒①李書劍①黃登鵬①

目的：探討不同TOAST分型的腦梗死與同型半胱氨酸（Hcy）、血尿酸（UA）水平之間的關系。方法：選取本院急性腦梗死患者121例，按TOAST分型方法進行分型，另選取50例同期門診健康體檢者為對照組，測定每組患者Hcy、UA水平并進行對比。結果：（1）腦梗死組Hcy、UA水平均高于對照組（P＜0.01）；（2）Hcy水平對比為：LAA型高于其他4個亞型及對照組（P＜0.01），SAA型高于SOE型（P＜0.05），其余亞型兩兩對比無差異（P＞0.05）；CE型、SAA型、SUE型高于對照組（P＜0.05），SOE型與對照組比較無差異（P＞0.05）；（3）UA水平對比為：LAA型高于CE型、SAA型、SUE型及對照組（P＜0.05），SAA型高于對照組（P＜0.01），CE型、SOE型、SUE型與對照組比較無差異（P＞0.05）。結論：Hcy、UA水平與腦梗死發病密切相關，其中對于LAA亞型腦梗死患者發病有更為重要的臨床意義。

腦梗死； 同型半胱氨酸； 血尿酸； TOAST分型

腦梗死是臨床上常見腦血管疾病之一，約占全部腦卒中的的70％，主要由腦組織局部血流灌注量減少繼而導致腦組織缺血缺氧所引發的一種臨床病癥。常見的危險因素包括：年齡、性別、遺傳、高血壓、糖尿病、心臟病、吸煙、血脂增高、動脈粥樣硬化等因素。流行病學研究證實高同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）血癥是腦梗死發病新的獨立危險因素[1-2]，近年來已被寫入腦卒中防治指南。血尿酸（blood uric acid，UA）輕度升高在臨床上可無任何癥狀，一直未引起足夠重視，而近年來很多研究發現高尿酸血癥是腦梗死的危險因素之一。本研究通過探討不同TOAST（trial of org 10172 in acute stroke treatment）分型的腦梗死與Hcy、UA水平之間的關系，為腦梗死的二級預防及早期干預提供新的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年12月-2014年11月在本院內科住院的急性腦梗死患者121例。其中男72例，女49例，年齡36～84歲，平均（59.6±8.4）歲。納入標準：所有患者診斷均符合中華神經科學會2010年制定的腦梗死診斷標準，并經顱腦CT或MRI證實，且發病時間距就診日期在7 d內。排除標準：（1）短暫性腦缺血發作、腦出血、腫瘤、嚴重肝腎功能損害、痛風、急慢性腎炎、中樞神經系統感染以及嚴重影響代謝的其他內科疾病等；（2）近期大量飲酒或服用利尿劑、葉酸、維生素B12、維生素B6藥物等。另選取50例同期門診健康體檢者為對照組，無心腦血管疾病史，神經系統檢查正常，男31例，女19例，年齡38～80歲，平均（57.8±7.8）歲。兩組研究對象的性別、年齡等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 分型 所有入組腦梗死患者入院后完善顱腦CT或MRI、經顱多普勒超聲、頸動脈彩色超聲、心臟彩色超聲、心電圖等相關檢查，已行顱腦CT病灶仍未明確或病因未能確定者，顱腦復查時均行顱腦MRI，必要時加做MRA。根據患者的臨床特點及檢查資料，按TOAST分型方法分5個亞型：大動脈粥樣硬化性卒中（LAA）、小動脈閉塞性卒中或腔隙性卒中（SAA）、心源性腦栓塞（CE）、不明原因的缺血性卒中（SUE）、其他原因所致的缺血性卒中（SOE）[3]。

1.2.2 實驗室檢查 入組腦梗死患者于入院后第2天清晨空腹（禁食10 h以上）行靜脈抽血，檢測血清Hcy、UA水平。同時完善血常規、肝腎功能、血脂、凝血功能、心肌酶、C反應蛋白等常規檢查，對于分型未能確定者，需行甲狀腺功能、血流變測試、血漿D-2聚體、免疫系統等相關檢查協助病因診斷。對照組為測定第2天清晨空腹血清Hcy、UA 水平及其他生化指標。

1.3 統計學處理 應用SPSS 18.0統計學軟件對數據資料進行分析，計量資料用（±s）表示，多組間計量資料比較采用單因素方差（ANOVA）檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腦梗死組與對照組Hcy、UA水平的比較 腦梗死組Hcy、UA水平均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 腦梗死組與對照組Hcy、UA水平比較 μ mol/L

2.2 腦梗死TOAST各亞型Hcy、UA水平的比較 腦梗死TOAST分型各亞型中Hcy的比較：LAA型Hcy最高，其次為SAA型，SOE型最低，LAA型高于其他4個亞型及對照組，差異均有統計學意義（P=0.000、0.000、0.000、0.001、0.000），SAA型高于SOE型，差異有統計意義（P=0.022），其余亞型兩兩比較差異均無統計學意義（P=0.128、0.880、0.099、0.146、0.332）。CE型、SAA型、SUE型高于對照組，差異有統計學意義（P=0.001、0.000、0.015），SOE型與對照組比較無統計學意義（P=0.847）。腦梗死TOAST分型各亞型中UA的比較：LAA型UA水平最高，SUE型最低，LAA型高于CE型、SAA型、SUE型及對照組，差異均有統計學意義（P=0.001、0.010、0.007、0.000），SAA型高于對照組，差異有統計意義（P=0.000），CE型、SOE型、SUE型高于對照組，但差異無統計學意義（P=0.122、0.198、0.499）。見表2。

表2 TOAST分型各亞型及對照組Hcy、UA水平的比較

3 討論

TOSAT亞型分型標準是目前國際上公認的缺血性腦卒中的分型標準，該分型側重于腦梗死的病因，在臨床應用中可信度較高，對腦梗死的二級預防有重要意義。1993年該標準公布以來[4]，已得到臨床廣泛認可，我國2010年在中國急性缺血性腦卒中診治指南也采用此項方法。腦梗死的發病機制與多因素相關，不同類型的腦梗死其機制不一定相同，而動脈粥樣硬化及狹窄或閉塞、血液動力學異常改變是腦梗死發生、發展的重要發病基礎。Hcy是人體內一種含硫基的非必需氨基酸，為半胱氨酸和蛋氨酸代謝過程中的產物，是反應性血管損傷性氨基酸。正常生理情況下Hcy的代謝處于動態平衡狀態，當維生素B6、B12和葉酸攝入不足；外源性蛋氨酸攝入過多；遺傳代謝障礙，如亞甲基四氫葉酸還原酶、胱硫脒β合成酶、甲基轉移酶活性下降；腎功能不全引起含硫氨基酸排泄障礙或甲狀腺功能減退時，會出現體內Hcy蓄積，發生高同型半胱氨酸血癥[5]。

國內張超等[6]的報道，選擇腦梗死病102例進行分型研究，5種亞型的發病率分別為：LAA型27.45％、CE型15.69％、SAA型29.41％、SOE型7.84％、SUE型19.61％，其中LAA型與Hcy水平密切相關，LAA型高于其他亞型，有統計學意義，其他4個亞型兩組間對比無統計學差異。本研究顯示腦梗死組Hcy水平均高于對照組，有統計學差異（P＜0.05）。121例腦梗死患者TOSAT各亞型分類發病率分別為：LAA型43.8％、CE型9.9％、SAA型39.7％、SOE型.5％、SUE型4.1％，以LAA型、SAA型發病率最高，且LAA型Hcy水平最高，高于其他亞型，有統計學差異（P＜0.01）。LAA型腦梗死發病與Hcy水平密切相關，與張超等的報道相符。但其他亞型相比，SAA型高于SOE型，差異亦有統計意義（P＜0.05），其中原因可能本研究入組SOE型病例較少，其他亞型相比同樣得到無統計學差異的結果。另LAA型、SAA型患者所占比例均比張超等報道明顯高，不知是否與地域相關。

LAA型為大動脈硬化性腦卒中，在動脈粥樣硬化發展過程中，頸內動脈、腦動脈、主動脈是最易受累的部位，且容易在臨床上被多普勒超聲等檢查發現。梁順今等[7]報道高同型半胱氨酸血癥患者中頸動脈粥樣硬化發生率達86.05％，其發生率及嚴重程度與Hcy濃度呈正相關，即Hcy濃度越高，頸動脈粥樣硬化的發生率及嚴重程度越高。頸動脈粥樣硬化形成與腦梗死的發生密切相關，是腦梗死發病獨立的危險因素，而且頸動脈粥樣硬化影響腦梗死的復發，兩者密切相關，可作為腦梗死復發的重要預測指標[8]。Hcy致動脈硬化及腦梗死的原因可能有：損傷血管內皮細胞，增加泡沫細胞形成，從而導致血管內壁增厚硬化，甚至形成閉塞；誘導炎癥反應引起細胞凋亡，促進平滑肌細胞迅速增殖，導致動脈粥樣硬化的發生、發展；破壞機體纖溶系統，增加血小板的聚集性和黏附性，促進血小板生成衍生生長因子，從而促進血栓形成；促進過氧化物的形成，抑制其代謝滅活而導致血管內皮細胞受損；影響血脂代謝，使低密度脂蛋白氧化而容易聚集、沉淀，易被巨噬細胞吸收而引起膽固醇積累和泡沫細胞形成，促進動脈粥樣硬化的發生[5]。

UA是嘌呤在人體代謝的產物，嘌呤代謝紊亂、能量代謝異常及腎臟對UA的排泄障礙均可引起血UA水平升高，其中腎臟對UA排泄不良是導致高尿酸血癥最常見的原因[9]。腦梗死不同的TOAST分型與血尿酸水平關系之間的關系國內報道較少，本研究顯示腦梗死組UA水平明顯高于對照組，有統計學差異（P＜0.05）。TOSAT分型各亞型分析中以LAA型UA水平最高，其次為SAA型，LAA型高于CE型、SAA型、SUE型及對照組，SAA型高于對照照，差異有統計學意義（P＜0.05），提示血UA水平與LAA型腦梗死發病關系更為密切。其可能原因LAA型為大動脈粥樣硬化性卒中，UA水平升高與大動脈粥樣硬化形成有關。血UA水平升高與動脈粥樣硬化及腦梗死的發病機制可能為是UA在人體血液中的溶解度很低，當UA水平升高時，易形成結晶附著于血管壁，直接損傷血管內膜功能，同時發生炎癥反應，能激活血小板并使血小板黏附、聚集，促進血栓的形成[10]；氧自由基損傷是腦梗死的發病基礎，血尿酸水平升高可增強應激氧化，使氧自由基生成并增加，氧自由基可促進低密度脂蛋白氧化，氧化后的低密度脂蛋白可加速脂質沉積而導致動脈粥樣硬化的發生；氧自由基還參與損傷內皮細胞，使脂質進入內皮細胞內并使其釋放內皮素和表達黏附分子，氧自由基還能夠激活血小板和單核細胞釋放炎性細胞因子、趨化因子等，使血管內平滑肌增生、內膜增厚，從而促進動脈粥樣斑塊或血栓形成[11]；尿酸還可以抑制乙酰膽堿介導的血管舒張反應，促進動脈粥樣硬化形成。

綜上所述，血Hcy、UA水平與腦梗死發病密切相關，是腦梗死發病獨立的危險因素，特別是TOAST分型中LAA亞型患者，關系最為密切，為腦梗死的防治提供了新的依據。本研究納入CE型、SOE型、SUE型病例樣本較小，值得在未來進行大規模的臨床研究作進一步探討。

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Study on the Relationship between TOAST Subtypes of Cerebral Infarction and the Concentration of Homocysteine and Uric Acid/

ZHOU Zhi-quan， HUANG Ying-yan， SONG Hai-feng，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（13）：017-019

Objective： To investigate the relationship between TOAST subtype of cerebral infarction and the concentration of homocysteine （Hcy） and blood uric acid （UA）. Method： Data was collected prospectively from 121 acute cerebral infarction patients in our hospital， and all the patients were classified into different subtypes according to TOAST criteria. In addition， 50 healthy people made physical examination at the same term were selected as the control group. The concentration of Hcy and UA of each group were tested respectively for comparison. Result：（1） Cerebral infarction patients group had higher concentration of Hcy and UA than the control group （P＜0.01）； （2） Comparison of Hcy concentration： LAA subtype was higher than the other 4 subtype groups and the control group （P＜0.01）， SAA subtype was higher than SOE subtype （P＜0.05）， the left two groups had same Hcy concentration （P＞0.05）； CE， SAA and SUE subtype groups were all higher than the control group （P＜0.05）， and SOE subtype group was almost the same with the control group （P＞0.05）； （3） Comparison of UA concentration： LAA subtype was higher than CE， SAA， SUE subtype groups and the control group （P＜0.05）， SAA subtype group was higher than the control group （P＜0.01）， and CE，SOE and SUE subtype groups were almost the same with the control group （P＞0.05）. Conclusion： The concentration of Hcy and UA is closely related to the morbidity of cerebral infarction， which also has more clinical significance to patients with cerebral infarction of LAA subtype.

Cerebral infarction； Homocysteine； Blood uric acid； TOAST subtypes

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.006

2014-12-26） （本文編輯：蔡元元）

①廣東省連州市人民醫院 廣東 連州 513400

周志全

First-author’s address：The People’s Hospital of Lianzhou， Lianzhou 513400，China