圓形顱骨磨鉆在開顱術中的應用研究

李 光 黃純真 黃 毅 黃建榮 黃冠斌 藍 歡 趙冠焱廣西民族醫院 南寧 530001

圓形顱骨磨鉆在開顱術中的應用研究

李 光 黃純真 黃 毅 黃建榮 黃冠斌 藍 歡 趙冠焱
廣西民族醫院 南寧 530001

目的 檢驗圓形顱骨磨鉆在開顱術中的應用效果。方法 選用硬膜外血腫和高血壓腦出血患者各20例，兩類患者各用圓形顱骨磨鉆開顱10例，電鉆、銑刀開顱10例。結果 硬膜外血腫組2種方法開顱時間、手術耗時差異有統計學意義（P＜0.05），出血量差異無統計學意義（P＞0.05）；高血壓腦出血組開顱時間、手術耗時差異有統計學意義（P＜0.05），出血量差異無統計學意義（P＞0.05）。圓形顱骨磨鉆開顱無骨孔殘留，顱骨損傷較小，完整性保持較好。結論 圓形顱骨磨鉆結構簡單，易操作，對顱骨損傷較小，出血量少，特別是硬膜外血腫開顱效率更高，能較好保持顱骨完整性，為基層醫院開顱術增加了一種選擇方案。

圓形；顱骨磨鉆；幕上開顱術

我院2011-05—2013-02選取硬膜外血腫和高血壓腦出血患者各20例，分別采用圓形顱骨磨鉆和電鉆、銑刀開顱，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 對象及分組 入選條件：需要手術清除的幕上血腫不需行去骨瓣減壓的患者。于2011-05—2013-02共收治符合條件急性硬膜外血腫和高血壓腦出血患者，均行頭顱CT檢查確診。排除標準：（1）枕下幕下病變；（2）竇區的血腫；（3）多發廣泛粉碎骨折伴硬膜外血腫；（4）術前GCS評分≥6分；（5）不伴其他重要器官的功能不全。40例患者中急性硬膜外血腫20例和幕上高血壓腦出血20例，根據開顱工具不同隨機分為圓形顱骨磨鉆開顱手術組、常規電鉆銑刀開顱組。急性硬膜外血腫行圓形顱骨磨鉆開顱組術10例（A組）男8例，女2例；年齡20～62歲，平均36歲；出血量36～105mL，平均64.9 mL；清醒4例，淺昏迷4例，中昏迷2例；受傷后及昏迷前均有不同程度頭痛6例，嘔吐4例，躁動3例，肢體偏癱7例，合并對沖傷5例，單純急性硬膜外血腫5例，有線形骨折8例。電鉆銑刀開顱組（B組），男9例，女1例；年齡23～65歲，平均41.5歲；出血量38～95mL，平均64.3mL；清醒3例，淺昏迷5例，昏迷2例，受傷后及昏迷前有不同程度頭痛5例，嘔吐4例，躁動4例，肢體偏癱6例，合并對沖傷4例，單純急性硬膜外血腫6例，線形骨折7例。幕上高血壓腦出血圓形顱骨磨鉆開顱（C組），男6例，女4例；年齡46～75歲，平均61歲；出血量35～65 mL，平均48.2 mL；清醒2例，淺昏迷6例，中昏迷2例，頭痛嘔吐3例，躁動5例，肢體偏癱8例，GCS評分6～15分。電鉆銑刀開顱（D組），男7例，女3例；年齡48～74歲，平均61.9歲；出血量35～68mL，平均50mL；清醒3例，淺昏迷5例，中昏迷2例；頭痛嘔吐2例，躁動6例，肢體偏癱8例。

1.2 工具介紹 圓形顱骨磨鉆由骨科鉆改良而成，由槍把、一副12 V充電電池、鉆桿、圓形磨鉆頭四大部分組成見圖1，鉆速800 r/min，有6cm、5cm、4.5cm、4cm、3.5cm、3cm、2cm等多個直徑不同的圓形磨鉆頭備用。鉆頭前端有細小堅固的金鋼砂鑲附著，能鉆開堅硬的顱骨（見圖2），熟練操作后很少傷及硬腦膜。

1.3 手術方法 根據術前頭顱CT影像對血腫嚴格定位，在全麻氣管導管插管下行開顱血腫清除術。圓形顱骨磨鉆開顱：（1）幕上硬膜外血腫，采用直切口5～8cm，依血腫大小，取出相應的磨鉆頭，切開頭皮至鉆開顱骨取出圓形骨瓣數分鐘內可完成，真正鉆開顱骨瓣幾乎不足1min，因硬膜外血腫已將硬膜從顱骨下剝離分開，開顱時無損傷硬腦膜顧慮，開顱速度極快；骨瓣一般以血腫最厚部位為中心較合適，利于開骨瓣及血腫清除，且血腫最厚處多是出血主要部位，硬膜上的動脈或靜脈出血時予電凝或懸吊止血；對于血腫邊緣殘留少許血腫不一定徹底清除，避免硬膜進一步剝離出現新的硬膜外血腫，懸吊硬膜，可起到止血效果，回納骨瓣固定。放置硬膜外引流管縫合頭皮。（2）幕上高血壓腦出血：依頭顱CT嚴格對血腫定位，取頭皮直切口4～7cm，常用3～4cm磨鉆頭行開顱術。切開頭皮至鉆開圓形顱骨瓣數分鐘可完成，星狀剪開硬腦膜，在血腫距皮層最近處，避開功能區，于無血管之處用腦穿刺針抽吸證實后，切開皮層造瘺至血腫腔，血腫位置較淺時可在直視下清除血腫，血腫位置較深時可用神經內鏡軸助手術清除。術中吸血腫時宜在血腫腔中央，吸力不可太大，盡量避免電凝血腫腔壁，以免損傷神經組織，若動脈活動性出血，可電凝止血。對與血管粘連過緊密的小血塊，不宜強求吸除，清除血腫后，于血腫腔反復用生理鹽水沖洗至清亮，留置引流管縫合硬膜，固定圓形骨瓣，對于血腫破入腦室者，可行腦室穿刺外引流。電鉆銑刀開顱組，采用“∩”皮瓣，常規手術清除血腫，切口及骨瓣依血腫大小設計，骨窗緣盡可能靠近血腫邊緣。在全麻下開顱鋸開骨瓣，清除血腫后止血，懸吊硬膜，置回骨瓣固定，血腫腔放引流管。

圖1 圓形顱骨磨鉆

1.4 統計學分析 采用SPPS 13.0統計軟件進行分析處理。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料以率（％）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組開顱時間、手術耗時、顱骨出血比較 見表1、表2。

表1 硬膜外血腫手術組治療結果比較 （±s）

表1 硬膜外血腫手術組治療結果比較 （±s）

注：2組比較，＊P＜0.05

類型 開顱時間（min）手術耗時（min）出血量（m L）圓形顱骨磨鉆開顱3.5±1.3 45.0±11.0 4.0±1.5電鉆、銑刀開顱 6.4±2.5＊60.0±13.0＊4.0±1.8

表2 幕上高血壓腦出血組治療結果比較（±s）

表2 幕上高血壓腦出血組治療結果比較（±s）

組別 開顱時間（min）手術耗時（min）顱骨出血量（m L）圓形顱骨磨鉆開顱4.2±1.5 70.0±10.5 4.0±1.7電鉆、銑刀開顱4.0±1.6 72.0±8.0 4.0±1.6

2.2 手術后6個月預后比較 硬膜外血腫預后采用GOS評分標準評估，分為良好（5分）、中殘（4分）、重殘（3分）、植物生存（2分）和死亡（1分）。A組恢復良好9例，中殘1例，無重殘，無植物生存和死亡患者。B組恢復良好8例，中殘2例，無重殘及植物生存死亡。術后6個月GOS評分A組為（4.91±0.33）分，B組（4.9±0.20）分，2組相比差異無統計學意義（P＞0.05）。幕上高血壓腦出血手術，C組良好3例，中殘4例，重殘2例，死亡1例，死于嚴重肺部感染。D組良好3例，中殘5例，重殘1例，1例放棄治療出院死亡。

3 討論

圓形顱骨磨鉆特點：（1）結構簡單、操作方便、易學、價格低、磨鉆頭結實耐用、不易損壞、易保養且攜帶方便，利于應急出診和搶險救災使用，易普及和推廣，比起笨重昂貴的氣電鉆、銑刀有其自身獨到優勢，特別是在硬膜外血腫手術上更加明顯，由于在硬膜外血腫形成時，硬膜已和顱骨分離，操作時可適當加力，則可大大縮短開顱時間。從前期病例對比看，圓形磨鉆比銑刀開顱快3～5min，可明顯提高手術效率，對于搶救危重病人爭取寶貴時間，也縮短手術時間，節約了醫療資源。有學者認為開顱手術時間長是術后顱內感染得原因之一［1］，故手術時間縮短有利于減少顱內感染發生率。（2）多數情況下僅需直切口5～8cm，用乳突牽開器牽開即可暴露滿意，因不需要鉆空及使用線鋸、線鋸導板等，切口和皮瓣都可做到最小，因而有利于根據頭皮血供特點、美容需要設計切口［2］。無骨孔殘留，僅有2.0mm的圓形開顱縫線，骨瓣復位后美觀，消除患者頭顱存在骨孔的恐懼心理。符合微創侵襲手術原則，創傷小、恢復快、美觀，患者樂于接受符合美容要求［3］。（3）用圓形顱骨磨鉆開顱時出血較少是由于鉆頭上有細小金鋼砂，摩擦時溫度較高，把細小的顱骨粉黏堵或半堵住板障血管，故出血減少。（4）圓形顱骨磨鉆結構簡單，有2～8cm多種不同口徑的磨鉆頭，依開顱大小需選擇用一般直徑為3～5cm骨窗可滿足顱內相當部分手術操作的要求。如用直徑較小的磨鉆頭開顱亦可變成微骨窗開顱手術，這取決于手術者的技能和具體病變情況，也對正常腦組織的影響變小，對保護正常腦組織更加有利。

實際操作時，要注意幾個問題：（1）圓形顱骨磨鉆開顱的入路適應證：不僅在腦淺表的、小體積的病灶適應，顱內深部位亦可使用。可輔以神經內鏡，通過電視屏幕多方位觀察深部病變情況，與常用的手術入路無明顯差別，只是依病變大小不同而選用不同直徑的圓形磨鉆頭。因此，在大腦半球的大多數病變及部分顱底病變均可使用，尤其在基層醫院常見的腦出血、硬膜外血腫、慢性硬膜下多房隔血腫更適宜開展和使用。由于上矢狀竇、橫竇、竇匯等血竇處血流量大，不易止血，為了安全，我們對竇區病變尚未嘗試用圓形磨鉆開顱，以免損傷血竇，造成嚴重后果。對于急性顱內壓明顯增高需急診手術，特別是腦疝病人，需要徹底減壓，改善高顱壓者，不宜使用此法，還應采用大骨瓣開顱［4］。（2）圓形顱骨磨鉆的結構在彎曲面顱骨上的應用技巧。顱骨是一個類橢圓形半球體，在顱蓋上各方向的球面彎曲度不一定完全相同，兩顳上線以下彎曲度較小，而額顳、額、顳頂、枕頂和枕部彎曲較大，因此用圓形顱骨磨鉆開顱時，開顳側在圓弧上各方向用力要相等。在彎曲度較大的顱骨面開顱時，則要依圓形磨鉆頭平面與顱骨彎曲接觸的先后、深淺和角度等不斷改變在圓弧線上的用力點，以免磨鉆過深傷及硬腦膜、腦組織和血管。在操作過程中還可以邊磨鉆邊觀察或用神經剝離子探查是否已達硬膜。也可不完全磨鉆開顱骨，保留一薄層骨質，不妨礙把圓形骨瓣撬出。骨槽縫寬為2.0mm，由于垂直鋸入骨質，無骨斜面支持骨瓣，故關顱時可用縫線或鈦網碎片或金屬接骨螺釘固定圓形骨瓣。目前為止，用圓形顱骨磨鉆開顱術中僅2例傷及硬腦膜，無腦血管及腦組織損傷。（3）為能按原位置放回骨瓣，可在骨窗及相應的小骨瓣處作記號，按記號標志對應放回骨瓣，如有硬膜破損要進行修補，可用無縫合硬腦膜補片修補。需要放置引流管的僅需在骨瓣或骨窗緣用咬骨鉗咬出骨槽即可。

通過研究，我們認為，圓形顱骨磨鉆在硬膜外血腫開顱時具有明顯優勢，開顱時間、手術耗時均較短，而在其他病種開顱的時間、手術時間、出血量等與銑刀基本相同，但圓形顱骨磨鉆結構簡單、價格低、便于攜帶、易操作、開顱無骨孔殘留、骨瓣復位后美觀，且其他開顱工具不具有，故易普及，尤其在基層醫院具有較高的推廣價值。

［1］唐莎，周麗，劉群，等.神經外科開顱術后顱內感染危險因素研究［J］.中國感染控制雜志，2006，5（3）：214.

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［4］劉金龍，侯文匯，張高建，等.環鉆開顱在額部顱內血腫微創手術中的應用［J］.立體定向和功能性神經外科雜志，2009，22（2）：103.

（收稿2014-01-19）

R651.1+1

A

1673-5110（2015）01-0070-02