超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯與腰 — 硬聯(lián)合麻醉對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及麻醉效果的對(duì)比

張湘東山東濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院麻醉科 濟(jì)寧 272011

超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯與腰 — 硬聯(lián)合麻醉對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及麻醉效果的對(duì)比

張湘東
山東濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院麻醉科 濟(jì)寧 272011

目的 比較超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)比腰-硬聯(lián)合麻醉對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及麻醉效果。 方法 80例接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，根據(jù)其麻醉方式不同分為腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉（A組）及腰-硬聯(lián)合麻醉（B組），2組均40例。記錄并比較2組患者麻醉后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、藥物起效維持時(shí)間、麻醉效果、輔助用藥情況、補(bǔ)液量以及不良反應(yīng)。 結(jié)果 2組患者血流動(dòng)力學(xué)比較，A組優(yōu)于B組，A組并發(fā)癥少于B組。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)麻醉，阻滯完善，麻醉效果確切，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，并發(fā)癥少，適合手術(shù)時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)的患者。

超聲引導(dǎo)；腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯；腰-硬聯(lián)合麻醉

腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯及腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）均屬于區(qū)域阻滯麻醉，其中CSEA誘導(dǎo)期短、起效快，但存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等缺點(diǎn)，而腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉具有血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)后恢復(fù)較快等特點(diǎn)，且在超聲引導(dǎo)下具有操作直觀方便、麻醉阻滯效果好、成功率高等優(yōu)點(diǎn)，本研究選擇比較超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)比腰-硬聯(lián)合麻醉對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)及麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入接受膝關(guān)節(jié)鏡患者共80例，男53例，女27例，平均年齡（51.8±7.9）歲，體質(zhì)量（69.4±7.6）kg，根據(jù)麻醉方式不同分為A組（腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉）及B組（腰-硬聯(lián)合麻醉），每組40例。

1.2 麻醉方法 術(shù)前半小時(shí)予魯米那鈉0.1g，阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，常規(guī)開放靜脈通路，吸氧，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)患者心電圖、血壓、心率及指氧濃度。超聲探頭曲陣40～60mm，頻率2～5MHz。腰叢神經(jīng)阻滯：患者取側(cè)臥位。穿刺針10～15cm，短斜面，22G絕緣針。局麻藥0.5％鹽酸洛哌卡因20mL。預(yù)先在L3～4或L4～5作旁矢狀位掃描判斷橫突間隙與腰大肌位置，中線外4～5cm確定穿刺點(diǎn)。常規(guī)皮膚消毒鋪巾，超聲探頭使用無菌薄膜保護(hù)，為達(dá)到更準(zhǔn)確的效果，穿刺時(shí)要求常規(guī)聯(lián)合使用神經(jīng)刺激儀來輔助定位，設(shè)定刺激儀初始電流為1mA，頻率2Hz，探頭垂直于皮膚，進(jìn)針方向稍朝向中線，當(dāng)針尖至腰肌間隙接近腰叢時(shí)，可見股四頭肌收縮，減小電流0.5mA后，如仍有股四頭肌收縮，同時(shí)B超可見穿刺針旁無動(dòng)靜脈血流，回抽無血注入試驗(yàn)劑量，確認(rèn)無不良反應(yīng)將剩余劑量注入。坐骨神經(jīng)阻滯：穿刺針10cm，短斜面，22G絕緣針。局麻藥0.5％鹽酸羅派卡因10mL。患者取側(cè)臥位，阻滯側(cè)的腿置上，并且屈髖、屈膝，辨認(rèn)出股骨大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)，用標(biāo)記筆在這兩者間畫一條線，經(jīng)此線中點(diǎn)作垂線，線上約5cm為超聲定位點(diǎn)。余步驟同腰叢神經(jīng)阻滯，當(dāng)靠近坐骨神經(jīng)時(shí)，由弱到強(qiáng)地引起腓腸肌收縮，伴足跖屈，減小電流0.5mA后，如仍有收縮，回抽無血注入試驗(yàn)劑量，確認(rèn)無不良反應(yīng)將剩余劑量注入。腰硬聯(lián)合麻醉：患肢在上側(cè)臥位，L3～4間隙行腰麻穿刺，成功后予0.5％鹽酸羅哌卡因2mL，平面控制在T10以下，并留置硬膜外導(dǎo)管備用。

用針刺法確定麻醉平面，記錄麻醉前時(shí)間T0，穿刺注藥后的5、10、30min，術(shù)畢分別為T1、T2、T3、T4的心率、血氧、收縮壓、舒張壓；記錄感覺完全阻滯時(shí)間、運(yùn)動(dòng)完全阻滯時(shí)間、感覺恢復(fù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間；術(shù)中若MAP下降幅度超過基礎(chǔ)值20％時(shí)靜注麻黃堿6～12mg，根據(jù)心功能狀況適當(dāng)加快補(bǔ)液速度，心率下降達(dá)基礎(chǔ)值的25％時(shí)予阿托品0.5 mg，若術(shù)中失血較多，可補(bǔ)充新鮮血或膠體液。觀察術(shù)中術(shù)后惡心、嘔吐、頭痛、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)性，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者生命體征一般監(jiān)測(cè) 術(shù)前2組受試者心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度各生命體征均正常，具有可比性，術(shù)后個(gè)時(shí)間點(diǎn)2組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 手術(shù)不同時(shí)間段2組患者生命體征的比較（±s）

表1 手術(shù)不同時(shí)間段2組患者生命體征的比較（±s）

注：與B組比較，除T0外，T1～42組間，P＜0.05

項(xiàng)目 組別n T0T1T2T3T4心率（次／min） A組 40 89.1±9.6 98.3±7.8 94.2±8.1 87.9±5.8 86.2±7.1 B組 40 87.4±8.9 99.3±10.3 95.3±7.9 96.3±6.8 95.7±7.3平均動(dòng)脈壓（mmHg） A組 40 59.4±4.9 63.2±5.0 66.8±7.5 72.5±6.9 77.4±5.9 B組 40 60.1±5.3 61.3±4.9 59.9±5.1 63.1±4.8 60.8±4.9血氧 A組 40 95.3±10.3 99.2±1.9 95.5±2.1b 93.0±6.1 93.9±4.5 B組 40 98.1±12.5 97.9±1.8 99.4±1.9 94.6±7.9 92.9±5.4

2.2 麻醉效果及起效時(shí)間 2組患者感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效與維持時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但A組維持時(shí)間長(zhǎng)，顯示A組鎮(zhèn)痛維持時(shí)間明顯長(zhǎng)于B組，2組麻醉效果滿意度均達(dá)到100％，術(shù)中均未加鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，觀察結(jié)果 。見表2。

表2 2組感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況比較（±s，min）

表2 2組感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況比較（±s，min）

組別n 感覺神經(jīng) 維持時(shí)間起效時(shí)間 運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 起效時(shí)間 維持時(shí)間A組40 5.0±1.3 420.5±50.7 9.5±1.2 180.4±30.8 B組40 4.3±1.6 230.4±49.6 6.8±1.5 120.1±30.7

2.3 麻醉并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)中2組未見并發(fā)癥。術(shù)后48 h觀察到，B組12例發(fā)生惡心、嘔吐、頭痛，21例因尿潴留留置尿管。A組患者術(shù)后無阻滯相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生B組明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

超聲引導(dǎo)神經(jīng)刺激器定位深部神經(jīng)阻滯技術(shù)可明顯提高定位的準(zhǔn)確性，可直觀了解穿刺部位的神經(jīng)、肌肉及血管位置，引導(dǎo)穿刺針到達(dá)準(zhǔn)確的位置，減少并發(fā)癥。本文采用超聲探頭頻率為2～5MHz，可清楚的顯示腰叢和坐骨神經(jīng)，在超聲引導(dǎo)下聯(lián)合神經(jīng)刺激器，可以更加準(zhǔn)確的將穿刺針引入神經(jīng)靶點(diǎn)，引起神經(jīng)所支配的肌顫搐，保證了阻滯定位的準(zhǔn)確性。同時(shí)通過超聲圖像可清楚觀察到神經(jīng)周圍的血管和注射藥物的擴(kuò)算情況，藥物直接作用于神經(jīng)大大減少藥量，降低了不良反應(yīng)發(fā)生率。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)常采用腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）起效迅速、麻醉用藥量少、中毒發(fā)生率低、病人感覺舒適，已廣泛用于臨床。但其缺點(diǎn)為腰麻上界阻滯平面不易控制，麻醉后血管擴(kuò)張.血流動(dòng)力學(xué)變化大，且并發(fā)癥較常見。與CESA相比，腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯能夠單獨(dú)阻滯患肢，無交感阻滯作用，不影響循環(huán)，對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響輕微，但腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯要求精確定位，熟練而細(xì)致操作可避免并發(fā)癥的發(fā)生，本研究顯示超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)麻醉，阻滯完善，麻醉效果確切，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，并發(fā)癥少，適合年老、體弱且手術(shù)時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)時(shí)間的患者，其應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)麻醉值得推廣。

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（收稿2014-04-01）

A comparison between the haemodynamics indexes and anesthetic effects of patients with knee arthroscopy under combined spinal-epidural anesthesia and lumbar plexus combined sciatic nerve block under ultrasonic puncture

Zhang Xiangdong
Anesthesia Department of the First People＇s Hospital of Jining，Jining272011，China

Objective To compare the haemodynamics indexes and anesthetic effects of patients with knee arthroscopy under combined spinal-epidural anesthesia and lumbar plexus combined sciatic nerve block under ultrasonic puncture.Methods 80patients with knee arthroscopy were collected and randomly divided into two groups according to the different anesthetic methods，the lumbar plexus combined sciatic nerve block group（Group A）and the combined spinal-epidural anesthesia group （Group B），with 40patients in each group.The haemodynamics indexes，onset time，maintenance time，anesthetic effect，adjuvant drugs，infused amount and adverse reaction in both groups were recorded and compared.Results Group A was better in the haemodynamics indexes and with less adverse reactions.Conclusion Lumbar plexus combined sciatic nerve block method under ultrasonic puncture has perfect block and anesthetic effects in knee arthroscopy surgery，with steady haemodynamics indexes and less adverse reactions.The method is suitable for patients with a long operation time.

Ultrasonic puncture；Lumbar plexus combined sciatic nerve block；Combined spinal-epidural anesthesia

R614

B

1673-5110（2015）02-0109-03