口腔癌的多學科協作診治模式

張陳平

·專家述評·

口腔癌的多學科協作診治模式

張陳平

張陳平，博士生導師，上海交通大學醫學院二級教授，主任醫師，上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院口腔頜面-頭頸腫瘤科主任。致力于口腔頜面-頭頸腫瘤的臨床及基礎研究。擅長口腔頜面部缺損功能性重建。曾獲上海科技進步一等獎、中華醫學獎和全國優秀科技工作者。

口腔癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤，傳統的單一治療模式已無法滿足治療的需要。多學科協作診療模式（MDT）對提高患者生存率、改善預后起著重要作用。較傳統單一學科診療模式，MDT為患者提供了全方位個體化的高質量診療，其對于醫學教育與科研同樣有所幫助。MDT在國外已廣泛開展，但在國內尚處于起步階段，需要重視并規范化開展口腔癌的多學科協作診治模式。

口腔癌 多學科協作 臨床指南 專科醫師培訓 臨床試驗

口腔癌是全球十大惡性腫瘤之一，約占惡性腫瘤的7%，每年有新發口腔癌263 900例，死亡128 000病例，其中鱗狀細胞癌是最常見的病理類型，約占90%［1］。而且口腔癌的發病例數還在不斷增加，成為公共衛生領域的重大問題，WHO預測在未來的70年內其發病率還會持續上升［2］。目前的治療仍以手術為主，患者的預后在過去的幾十年當中沒有明顯的改善，5年生存率仍然停留在50%～55%［3］，約50%的口腔癌患者就診時已處于晚期（Ⅲ～Ⅳ期）［4］，多項臨床試驗研究結果顯示運用單一治療方式對于晚期頭頸惡性腫瘤患者在清除腫瘤、減少并發癥、提高生存質量等方面并不理想。大部分晚期或復發的口腔癌患者，都需要手術、放療、化療、病理等多學科協作診治，多學科協作治療模式（multidisciplinary team，MDT）也就應運而生了。

多學科協作治療是指由多個相關學科的專家組成相對固定的專家組，針對某種疾病進行定期定時的臨床討論會，從而提出診療意見的診療模式。在口腔癌的工作團隊中，通常包括口腔頜面外科、耳鼻咽喉及頭頸外科、放射治療科、腫瘤內科、病理科、影像科的密切合作；以及護理團隊、理療康復科、語言及吞咽治療、臨床社會工作支持；營養支持及輔助治療團隊的積極參與。

1 開展MDT的意義和必要性

口腔是消化道和呼吸道的起點，鄰近眾多重要功能器官，外科治療難度較大，由于各單位修復重建能力的不同，限制了口腔癌根治的力度，影響口腔癌治療的規范性，造成了目前國內各級單位對于口腔癌治療效果的差異。國內有些中心中晚期口腔癌患者的5年生存率與世界知名的Sloan Kettering紀念癌癥中心和MD Anderson癌癥中心的頭頸腫瘤治療效果相仿［5］。

國內有些單位對于口腔癌的治療尤其是局部晚期口腔癌的治療，仍然存在著治療不規范和隨意性。部分醫生對前來就診的患者，往往首選自己本專業熟悉的治療方法，失敗后才考慮其他方法，加重了患者經濟負擔，延誤了最佳治療時機。MDT將相關專業的醫生集中在一起，根據腫瘤的生物學特性、分期和發展趨勢等情況，多學科合作制定治療方案，合理地、有計劃地應用現有的治療手段，以期提高治愈率，改善生存質量，避免腫瘤治療的隨意性。因而，MDT是實施規范化治療的基礎和有力保證。

MDT治療模式與傳統的醫療模式有所不同，不是多種治療方法的機械組合，其兩個核心內容是以患者為中心和以MDT為依托的多種診療模式有機結合。傳統醫療模式患者因為口腔腫物或疼痛等表現就診，接診醫生給予一定的檢查后，以明確是否有本專業治療的指征，如有指征，多采用自己熟悉的治療手段作為首選治療。若不具備指征，即建議就診于其他專科。如此反復，患者經幾次周折才能獲得治療方案并接受治療。其間還可能有學科間的意見分歧，讓患者對治療的選擇無所適從。即使在這個過程中患者得到了手術、化療和（或）放療、靶向治療等多模式的治療，這種多種治療模式機械的疊加，不能稱其為MDT模式。隨著醫療技術的進步，臨床學科逐漸分化，專業化程度越發提高，各學科的發展常常是其他學科不了解的，傳統的單一學科診療模式顯然無法滿足患者的整體綜合治療的需求。MDT的出現恰好解決了這些矛盾：MDT模式的核心是對多種治療模式的有機結合，患者經首診醫生擬診為腫瘤后，根據患者所患疾病的不同，被推薦到相應的MDT專業組進行多學科專家共同討論，依據大家共同接受的臨床指南、共識，當無共識或指南時則參考專家豐富的臨床經驗，結合患者的情況，擬定適合患者病情的最佳的治療方案。MDT使得不同學科的醫生能夠在同一時間看到患者全部的臨床資料，通過對具體病例會診和討論，促進了學科專業間的交流和了解，保障了最佳治療方案的實施。多學科專家治療組并不局限于制定臨床治療方案，還可設計和實施臨床試驗，并為行業治療指南提供依據。MDT為多學科合作提供適當的平臺，發揮其多學科優勢，博采眾長，集中多個學科專家的知識與經驗，獲得最佳的治療性價比；此外，MDT將不同科室的工作聯系在一起，優化了專業組治療的銜接，減少了不必要的時間浪費。

2 MDT模式的實施與開展

MDT治療模式的理念可以追溯到20世紀60～70年代，1965年美國加利福尼亞北部兒童發展中心提出了關于發展非大城市智障兒童多學科診斷咨詢門診的計劃，并指出該門診的建立需要多個學科合作的重要性［6］。將MDT治療模式應用于社區衛生保健工作，并提出醫療工作需由原來單個醫生向患者提供單向服務的模式，轉變為以患者為中心的多學科合作的醫療模式。MDT在乳腺癌患者的診治過程中的積極作用首先得到了承認［7］。英國英格蘭和威爾士的首席醫學專家Calman和Hine發表了政府白皮書“癌癥診療政策大綱”，其中推薦了MDT在癌癥診治工作中的應用，并在大綱總體原則中指出癌癥的治療必須以患者為中心，需充分考慮患者、家屬或者撫養者的意見。白皮書的發布，對英國醫療向以患者為中心的MDT治療模式的轉變以及疾病診治過程的標準化均起了重要的推動作用［8］。此后，MDT治療模式逐漸在德國、法國、意大利、美國等醫療中心相對集中的國家得到推廣和完善，MDT模式儼然已成為醫院醫療體系的重要組成部分。

MDT并非單純意義上的專家會診，它有一套系統的組織結構。根據學科不同，MDT團隊可以分為常規成員與擴大討論專家。核心成員應出席每次會議，而擴展成員則在必要時對團隊進行補充。就口腔癌MDT而言，其核心成員至少應包括口腔頜面-頭頸腫瘤外科、腫瘤內科、放療科、影像科和病理科醫師，同時根據患者病情不同邀請神經外科、耳鼻咽喉科、胸外科、血管外科等專家參加討論。

根據職能不同，MDT成員又可分為牽頭人、討論專家和協調人員。牽頭人常由討論專家兼任，領導MDT會議的開展，是MDT會議的重要角色。牽頭人需要洞悉每個相關學科的特點、知曉各種治療方法優劣、運用綜合治療的理念和基礎研究的經驗，對不同手段的合理應用和平滑銜接作出最終決定，以指南為基礎，帶領多學科團隊，打破學科壁壘，為患者制定最佳的多學科綜合治療方案，在口腔癌的MDT診療當中，一般由經驗豐富的外科醫生作為牽頭人。討論專家則是MDT的主體，每位專家都應具有獨立的診斷與治療能力，熟練掌握口腔癌治療的最新指南與進展，臨床經驗豐富，善于與他人合作，善于思辨，并可針對具體問題需要提出有說服力的意見，能關注本專業診療的最新進展并應用于臨床。協調員負責會議的準備與善后工作，包括病例資料的準備、設備與場地的安排、MDT成員的召集、討論結果的記錄等，該職務多由科研護師或主任秘書承擔［9］。

開展MDT首先需要腫瘤外科、內科、放射科、病理科以及護士對腫瘤治療規范的學習和再認識。根據MDT的形成可分為：針對腫瘤的熱點問題進行單純的學術討論與研討、在學術交流獲益后針對特殊病例進行不定期的病例討論和定期常態化的病例會診制度與聯合查房模式。目前國內大多數醫院均已開展不定期非常態化的病例討論，需要學科帶頭人對MDT模式給予充分的支持和引導，并加以制度化的規范。同時希望醫院提供空間和時間以及各種物質上的保障，使這種工作模式得到鞏固和發展。在這些條件下，符合現代腫瘤治療理念的新的醫療工作模式就可以初步建立，并在不斷的開展中進行完善［10］。

MDT是一項日常性的醫療工作，應當有固定的時間和地點，每次會議的時長與病例數也應相對固定，以保證討論質量。要制定共同遵守的制度，包括簽到制度、請假替換制度、各成員職責、病歷資料規范、發言制度、病例反饋制度等。通過固定的制度規范MDT成員的行為，提高MDT質量。

3 口腔癌的MDT模式開展的經驗

口腔癌的MDT最早可歸功于頭頸癌的多學科討論制度，自20世紀80年代已具雛形，參加專家包括口腔頜面外科專家邱蔚六院士和張孟殷教授、頭頸外科專家馬東白教授、放療專家張有望教授等國內老一輩的口腔及頭頸腫瘤專家，定期在上海市舉行頭頸腫瘤會診制度。

上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院自20世紀90年代起建立了每周一次的口腔腫瘤病例討論制度，由口腔頜面-頭頸腫瘤專業負責人作為牽頭人，保證腫瘤外科、腫瘤內科、放療科、病理科和影像科專家必須出席并考勤，并根據病情需要邀請神經外科、耳鼻咽喉科、麻醉科、胸外科、血管外科、眼科等相關科室的專家參加。在病例討論過程中，要求科室的全體醫師和研究生參加討論，整個討論持續2～3小時，討論5～10例病例，近5年來，MDT又增加了每周一次聯合查房制度。在這些年的實施工作當中，MDT模式對于作者所在單位的口腔頜面-頭頸腫瘤專業發展起到了足夠的支持作用。MDT發展到今天，各成員由開始的不想參加到今天的主動參加，病例討論對患者合理治療、獲得良好的轉歸起到重要的作用，避免了盲目和過度治療。

MDT診療模式的開展有利于提高醫療質量，制定行業規范或專家共識。同樣應以確定的診療指南或共識意見作為基礎，從而規范診療過程，提高診療質量。MDT診療模式組織全體專家對指南及工作中遇到的問題進行討論，達成統一意見作為診療依據，減少臨床中不必要的分歧。經過MDT討論的病例診療后的反饋和總結，對后續其他患者的診療也有非常大的指導意義。在MDT診療模式過程中，對于口腔癌中最常見的舌、頰、口底和牙齦口腔黏膜鱗狀細胞癌的治療逐步形成了以手術為主，術后根據病理診斷結果進行放療或同步放化療的治療規范，同時根據患者腫瘤的生物學行為決定是否行術前的新輔助化療；上頜竇癌則形成了術前放療+手術根治+術后補充放療的治療模式，在上頜竇腫瘤的根治和眼球的保留方面達到了平衡；對于胚胎性橫紋肌肉瘤等兒童常見且對放化療敏感的腫瘤，行術前放化療配合手術根治的治療方案。通過定期的MDT診療討論，在學科內對口腔癌的治療形成了規范，并在全國形成了專家共識［11］。

MDT有利于年輕醫生的教育與腫瘤專科人才的培養。而在MDT診療過程中，針對復雜疑難危重的病例，低年資醫生和醫學生借助會議討論這一開放的形式，得以參與到臨床問題的解決過程當中，表達自己的觀點，對既往所學的知識進行實踐，從而訓練臨床思維和解決復雜問題的能力。目前研究生畢業后很難得到高質量、系統的頭頸腫瘤學專科醫師培訓，較少能夠嚴格安排其進行長時間的口腔頜面-頭頸腫瘤外科、腫瘤內科、放療科、病理科、影像科及其他外科等多學科的系統輪轉學習，在目前環境下，MDT診療模式對于培養出橫向知識（即對手術、化療、放療）均有涉獵的復合型人才有一定幫助。討論專家根據循征醫學證據及專家經驗，進行個體化分析，自身也可以通過MDT診療模式，了解到其他學科的進展，拓展自己的視野。參與討論的醫生對MDT這一診療模式更能產生認同，也更容易在以后的學習工作中對其加以應用，有利于MDT的推廣。

MDT有利于科研工作的開展，尤其是臨床試驗的設計與開展。MDT關注復雜、疑難病例，詳細地搜集了患者各方面資料并進行全程隨訪，形成了完備的臨床病例樣本，對于病例資料的積累和臨床研究的開展均十分有益。隨著MDT診療模式的推廣，其診療的準確性與規范性越來越得到認同，由于MDT診療模式帶來了腫瘤外科、腫瘤內科、影像科等多個學科的良好協作與規范的流程化操作，促成了2008年～2010年開展的“口腔頜面部鱗癌個體化綜合序列多中心前瞻性研究”和2011年～2014年的“西妥昔單抗聯合化療誘導序貫手術及術后放療治療局部晚期口腔/口咽癌”兩個臨床多中心前瞻性研究的開展。目前眾多臨床研究都要求患者接受MDT評估，因而MDT成為開展臨床科研的必不可少的工具之一。同時在MDT診療中發現了臨床中存在相關問題，如口腔癌復發及預后預測、化療耐藥性預測等，為腫瘤基礎實驗室人員選取Cycling D1，Annexin A1，GDF-15等生物標記物進行相關的細胞和動物實驗的轉化醫學研究提供了思路，并有望在今后臨床試驗中驗證相關結論［12-16］。

MDT有利于創建團結協作的學術氛圍。MDT的開展需要不同專業組的相互協作，從科室主任、學科帶頭人到其他參與人員，都需要積極協調配合。這一過程打破了各專業組間的界限，提供了良好的交流平臺，培養了團隊協作精神，發揮了醫院的整體實力，提高了醫院的凝聚力。

4 結語

目前，MDT模式還僅限于建立在發達地區少數醫院。從我國醫療國情的實際情況來看，人口多、病程晚、病情重、醫療資源分布不均勻，建立和完善多學科MDT診療模式非常必要。MDT模式將有助于醫療資源共享，減少誤診誤治，節省不必要的醫療支出。MDT模式是保證口腔惡性腫瘤患者規范治療的根本，有條件的醫療中心均應建立以患者為中心、外科醫師牽頭、多學科專家組為依托的MDT模式，共同遵守某疾病的臨床實踐指南或共識，經多學科專家的共同討論，確定診療、隨訪方案，使患者得到適合病情的最佳治療，以延長生存期、提高生活質量，且有益于推進規范醫療、腫瘤人才培養和科研團隊協作。

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（2015-06-19收稿）

（2015-08-13修回）

（編輯：楊紅欣）

Multidisciplinary team diagnosis and treatment of oral cancer

Chenping ZHANG

Department of Oral Maxillofacial and Head and Neck Oncology,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai Key Laboratory of Stomatology,Shanghai 200011,China

Oral cancer is the most common form of malignant tumor in the head and neck.However,traditional systematized and individualized treatments cannot provide a full range of treatment strategies for patients.As such,multidisciplinary team(MDT)diagnosis plays an important role in improving the survival and prognosis of patients.Compared with a traditional single disciplinary model, the MDT diagnosis model provides a high-quality comprehensive individualized treatment.The MDT diagnosis and treatment model also contributes to medical education and clinical research.Although this model has been established overseas,it is in the initial developmental stage in China;thus,appropriate guidelines have yet to be designed.Therefore,MDT diagnosis and treatment model focusing on oral should be promoted and standardized.

oral cancer,multidisciplinary team,clinical guidelines,specialist training,clinical research

10.3969/j.issn.1000-8179.2015.16.857

上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院口腔頜面-頭頸腫瘤科，上海市口腔醫學重點實驗室（上海市200011）

張陳平 zhang.chenping@hotmail.com