顱頜面切除術治療累及顱底的口腔頜面-頭頸部腫瘤-單中心10年回顧性研究

李軍 沈毅 吳逸群 竺涵光 張陳平 張志愿 孫堅

·臨床研究與應用·

顱頜面切除術治療累及顱底的口腔頜面-頭頸部腫瘤-單中心10年回顧性研究

李軍①沈毅①吳逸群②竺涵光①張陳平①張志愿①孫堅①

目的：回顧性分析近10年顱頜面聯合切除手術資料的基礎上，探討對該類手術適應證的選擇。方法：2003年2月至2013年12月，上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院共行顱頜面聯合切除術治療累及顱底的腫瘤116例，根據CT及MRI冠狀位所示的顱底受腫瘤侵犯情況分為3類，Ⅰ型為腫瘤緊鄰顱底但尚未破壞顱底骨質（n=45）、Ⅱ型為腫瘤破壞顱底骨質但硬腦膜完整（n=30）、Ⅲ型為腫瘤侵犯硬腦膜但未侵犯腦實質（n=41）。116例患者的腫瘤均行顱頜面聯合切除手術，并根據缺損情況分別采用鄰近局部或區域組織瓣（n=62）和游離血管化組織瓣（n=54）修復缺損。結果：所有患者均順利完成顱頜面聯合切除手術，未發生術中并發癥。組織瓣轉移成功率為98.3%，游離組織瓣轉移成功率為96.4%。3例分別因術后顱內感染（n=2）和頸內動脈出血（n=1）死亡。圍手術期的并發癥率為14.7%，死亡率為2.6%。94例患者隨訪6月～11年，36例發現腫瘤復發或遠處轉移，總復發及轉移率為38.5%。腫瘤復發轉移所致的死亡率為17.7%，惡性腫瘤復發轉移的死亡率為23.2%。結論：對于顱頜面聯合切除術應嚴格把握其適應證，注意腫瘤根治和術后功能、生存率和生存質量之間的平衡，即注重功能和外形、生存率和生存質量、供區和受區、重要功能和次要功能之間的平衡。

顱底 腫瘤 顱頜面切除術 適應證

顱頜面聯合切除術的提出和成功實施為累及顱底的口腔頜面-頭頸部腫瘤提供了手術治療機會，改變了以往手術的不徹底性，擴大了手術適應證，延長了患者的生存期。然而，由于顱底涉及重要而復雜的解剖結構，任何的處理不當都可造成嚴重的并發癥，甚至危及患者的生命。因此，顱頜面聯合切除術對于口腔頜面-頭頸腫瘤外科、耳鼻咽喉-頭頸外科醫師而言，是一個極具風險的挑戰。上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院口腔頜面-頭頸腫瘤科自1978年由邱蔚六等［1］在國?內率先實施顱頜面聯合切除術，至今30余年共計完成此類手術近200例，近10年的圍手術期并發癥較前20年明顯下降［2］，在外科切除累及顱底腫瘤的同時，提高了患者的生存率和生存質量。本研究將在回顧性分析本科近10年顱頜面聯合切除手術資料的基礎上，著重探討對該類手術適應證的選擇和把握。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2003年2月至2013年12月，本科共行顱頜面聯合切除術治療累及顱底的口腔頜面-頭頸部腫瘤116例，其中男性66例、女性50例，年齡12～76歲，平均44.5歲。116例按腫瘤是否原發分為原發腫瘤54例，復發腫瘤61例，轉移性腫瘤1例；按腫瘤性質分為良性腫瘤12例，臨界性腫瘤21例，惡性腫瘤83例；按累及顱內顱底的部位分為顱前窩44例，顱中窩61例，顱后窩11例（表1）。116例患者中，顱頜面聯合手術區域既往有手術、放療和化療等腫瘤治療史者分別有63、38和7例。

1.2 顱底受累的影像學分類

根據CT及MRI冠狀位或矢狀位所示的顱底受累情況，將累及顱底的腫瘤分為4種類型（表2），Ⅰ型為腫瘤緊鄰顱底但尚未破壞顱底骨質、Ⅱ型為腫瘤破壞顱底骨質但硬腦膜完整、Ⅲ型為腫瘤侵犯硬腦膜但未侵犯腦實質、Ⅳ型為腫瘤侵犯腦實質（圖1）。Ⅰ～Ⅲ型為顱頜面聯合切除術的適應證，而Ⅳ型尤其是惡性腫瘤侵犯腦實質者為顱頜面聯合切除術的禁忌癥。本研究中116例患者的腫瘤顱底受累的影像學分類均為Ⅰ～Ⅲ型。

表1 116例行顱頜面聯合切除術的口腔頜面-頭頸部腫瘤臨床資料Table 1 Clinical data of 116 patients with oral,maxillofacial,head and neck tumors who underwent cranio-maxillofacial resection

表1 116例行顱頜面聯合切除術的口腔頜面-頭頸部腫瘤臨床資料（續表1）Table 1 Clinical data of 116 patients with oral,maxillofacial,head and neck tumors who underwent cranio-maxillofacial resection

表2 116例累及顱底的口腔頜面-頭頸部腫瘤顱底受累分類及硬腦膜處理方法Table 2 Classification of skull base invasions and dura treatment method in 116 patients with oral,maxillofacial,head and neck tumors that involved the skull base

1.3 顱頜面聯合切除術后缺損分類

采用顱頜面聯合切除術后缺損分類［3］對116例缺損進行分類（圖2）。

1.4 手術方法

116例患者的腫瘤均由本科和神經外科聯合行顱頜面聯合切除手術，顱底及顱內腫瘤由神經外科開顱切除，顱外腫瘤由本科顯露和切除，其中3例骨巨細胞病變、1例腱鞘巨細胞瘤、1例侵襲性軟骨母細胞瘤和1例復發性腺泡細胞癌，因腫瘤累及中耳，由耳鼻喉科切除中耳及聽小骨。通常根據腫瘤的良、惡性來進行顱頜面腫瘤切除的適應證選擇（圖3）。根據腫瘤及顱底受累的部位選擇相應的手術入路，44例侵犯顱前窩的腫瘤選擇眶顴入路，61例侵犯顱中窩的腫瘤選擇顳顴入路或眶顳顴入路，11例侵犯顱后窩的腫瘤則選擇遠外側-耳蝸下/乙狀竇前入路。

105例侵犯顱前窩或顱中窩的腫瘤均由神經外科采用顳頂部冠狀切口，切開頭皮后翻瓣，在顳上線切開顳肌附著翻起顳肌，顯露額骨、顳骨后設計并取下一定大小的額-顳聯合骨瓣或顳骨骨瓣形成骨窗。保護并分離骨窗周圍的硬腦膜后，顯露顱底受累的區域，根據術前顱底受累的影像學類型，進行相應的處理。Ⅰ型患者由于顱底骨質尚未破壞，可將硬腦膜與顱底骨質分離后截斷相應顱底骨，通常不會損傷硬腦膜。Ⅱ型患者盡管硬腦膜仍完整，但由于腫瘤已破壞顱底骨質，在切除受累顱底骨時多易引起硬腦膜的破裂，或神經外科為減小腦容積、降低顱內壓而將硬腦膜暫時性切開，放出部分腦脊液。Ⅲ型患者因為硬腦膜受腫瘤侵犯，為達到根治效果，常將受累的硬腦膜與顱底骨一并切除（表2）。待神經外科完成顱底或顱內部分腫瘤切除后，再根據顱外腫瘤的部位選擇鼻側切開、Weber-Fergusson切口或腮腺“S”形切口等手術進路，顯露腫瘤邊界后，依據腫瘤切除原則在正常組織內切除受累的組織，完成顱頜面聯合切除手術。11例侵犯顱后窩的腫瘤，除手術入路和顱骨開窗部位不同外，其余基本步驟與顱前窩和顱中窩腫瘤類似。

硬腦膜的缺損分別采用直接縫合、自體筋膜（大腿闊筋膜、顳肌筋膜、顱骨骨膜）、人工硬膜補片修復；顱底骨缺損主要采用鈦網修復，也有少數選用游離髂骨、顱骨進行修復；顱外軟、硬組織缺損則根據缺損的范圍采用不同方法修復。顱底局限的軟組織缺損采用具有足夠血供的鄰近顳肌系統瓣或胸鎖乳突肌瓣轉移修復；也有個別病例采用翼內肌瓣、頜下腺瓣和頰脂墊瓣，單純起到軟組織覆蓋保護硬腦膜和充填消滅死腔的作用［4］。顱頜面部大范圍的軟、硬組織缺損則選用背闊肌肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣、股前外、內側穿支皮瓣等血管化組織瓣修復。

圖2 顱頜面聯合切除術后缺損分類Figure 2 Classification of defects after cranio-maxillofacial resec?tion［10］

?圖3 顱頜面腫瘤切除的適應證選擇及手術原則Figure 3 Our indication choice and surgical princi?ple of cranio-maxillofacial resection

1.5 術后處理

術后常規制動一周，根據手術情況酌情給予甘露醇及糖皮質激素脫水5～7 d，抗生素宜使用能夠通過血腦屏障的青霉素類或先鋒類，如羅氏芬等。若出現腦脊液漏，切忌沖洗或填塞以免引起顱內感染，可適當調整體位，多數腦脊液漏可以自愈，若腦脊液漏嚴重而不能自愈者應考慮手術封閉。若行血管化的游離組織瓣修復者，應給予抗凝藥物。若術后患者出現頭痛、惡心、高熱等癥狀，應警惕顱內感染的可能，若不及時處理可能危及生命。

2 結果

所有患者均順利完成顱頜面聯合切除及重建手術，未發生術中并發癥。在顱內顱底層面116例缺損包括1類缺損44例，2類缺損61例，3類缺損11例，不同缺損所采用的組織瓣類型見表3。所有患者根據矢狀位的缺損分型，分別采用相應方法修復硬腦膜和顱底骨的缺損（表4，5）。術后2例血管化背闊肌肌皮瓣因動脈栓塞而導致皮瓣壞死，其中1例去除皮瓣后改行股前外側穿支皮瓣修復，皮瓣成活后順利出院，另1例逐步修剪皮瓣后，經局部換藥和抗感染治療后，順利出院。其余帶蒂及游離組織瓣均成活，故所有組織瓣轉移成功率為98.3%（115/117），而游離組織瓣轉移成功率為96.4%（53/55）。有6例出現腦脊液漏，經保守治療后停止。2例于術后7～10 d發生顱內感染，導致腦膜炎及腦水腫，經積極對癥處理無效而死亡。2例于術后5～10 d發生大出血，其中1例為頸內動脈出血者死亡，另1例經緊急氣管切開和成功止血搶救后痊愈出院。另有5例分別發生局部感染、嗜睡、眩暈和聲嘶、嗆咳者經對癥治療后癥狀消失或好轉。圍手術期的總并發癥率為14.7%（17/116），死亡率為2.6%（3/116），見表6。

圍手術期后113例患者均接受常規隨訪，17例患者失訪，失訪率為15.0%（17/113）。隨訪中發現2例惡性腫瘤患者術后2個月死于腫瘤復發侵犯顱內，其余94例患者隨訪6月～11年，共有36例患者在隨訪中發現腫瘤復發或遠處轉移，總復發及轉移率為38.5%（38/96）。19例患者再次行救治性手術（良性腫瘤4例、臨界性腫瘤5例、惡性腫瘤10例）。上述36例復發或轉移的患者中15例死于腫瘤復發或轉移，至本研究開展時18例仍帶瘤生存，3例為無瘤生存。腫瘤復發或轉移所致的總死亡率為17.7%（17/96），而惡性腫瘤復發或轉移的死亡率為23.2%（16/69），見表7。

表3 不同顱內顱底缺損所采用的組織瓣類型 n（%）Table 3 Type of flaps for the reconstruction of different defects in the cranial base n（%）

表4 116例患者硬腦膜缺損及修復方法 n（%）Table 4 Dura defects and reconstructive methods in 116 patients n（%）

表5 116例患者顱底骨缺損修復方法 n（%）Table 5 Reconstructive methods of skull base bony defects in 116 pa?tients n（%）

表6 116例患者的圍手術期并發癥 n（%）Table 6 Perioperative complications in 116 patients n（%）

表7 113例患者的術后隨訪情況 n（%）Table 7 Postoperative follow-up in 113 patients n（%）

3 討論

顱頜面聯合切除手術難度大，危險性高，并發癥也較多。并發癥主要是腦脊液漏、腦膜炎、腦膿腫，其次是腦干受壓引起的呼吸、心跳驟停和不易控制的大出血，還有垂體功能不足、感染等。因此，為了獲得醫患雙方均滿意的療效和減少嚴重并發癥，術前評估和嚴格選擇適應證甚為重要，尤其是對嚴重手術并發癥的可能發生及其預防措施的嚴格把握。本研究116例術后并發癥率為14.7%，遠低于本科前20年的41.3%［2］，也低于其他報道的27%和28%［5-6］。可見除技術進步的因素外，正確選擇和把握顱頜面聯合切除術的適應證，能顯著降低術后并發癥的發生率［7-8］。

Donald［9］認為顱頜面腫瘤切除的適應證主要從患者、原發腫瘤、解剖因素三方面考慮。其中高度惡性腫瘤中低分化鱗癌和基底細胞癌、惡性黑色素瘤、高度惡性的肉瘤等，尤其有既往放療史的患者行顱頜面聯合切除術均應慎重。Shan等［10］認為符合嚴重侵犯腦組織、侵犯視交叉、雙側眼眶受侵、頸內動脈明顯受累、生理和心理不能耐受大手術的老年患者等條件之一的惡性腫瘤應視為手術禁忌癥。

選擇顱頜面聯合切除術的適應證時，除上述三大因素外，還應考慮以下兩點。1）顱底、顱內不同層面和高度受侵犯的范圍和程度：許多學者認為腫瘤的硬腦膜侵犯是影響患者無瘤存活的重要因素，可作為預后指標。但腫瘤侵犯硬腦膜和顱底骨質破壞的范圍對于預后的影響同樣重要，因為這決定了顱內結構的可切除范圍，在此范圍內的手術仍能延長患者的無瘤生存期。建議對于蝶竇、斜坡中線結構骨破壞，鼻咽部、椎前間隙侵犯，或是高度惡性腫瘤侵犯到中樞神經系統重要部分（海綿竇內）、頸內動脈、雙側眶部（尤其未失明者）及證實有遠處轉移者均應視為禁忌。本研究116例患者的腫瘤均未侵犯上述結構。此外，尚需評估冠狀位上顱底、顱內不同高度受腫瘤侵犯的范圍，主要應考慮顱底骨、硬腦膜和顱內腦實質受侵犯的程度［11-12］。顱頜面腫瘤尤其是顱內侵犯者，聯合根治手術對于解決腫瘤占位性的效率顯然要高于大范圍平面腫瘤的切除。因此，相較于突破硬腦膜屏障的腫瘤而言，沿硬腦膜廣泛擴展的腫瘤更難以取得根治的效果。常規將影像學上顱底受腫瘤侵犯情況分為4類，Ⅰ～Ⅲ型為顱頜面聯合切除術的適應證，而Ⅳ型尤其是惡性腫瘤侵犯腦實質者為顱頜面聯合切除術的禁忌癥。本研究116例顱底受侵犯的影像學分類均為Ⅰ～Ⅲ型，分別為Ⅰ型45例、Ⅱ型30例、Ⅲ型41例，根據此適應證實施手術，絕大多數患者均未發生嚴重并發癥。2）腫瘤的根治、生存率與生活質量的關系［13］：選擇顱頜面聯合切除術的適應證時，應考慮腫瘤的根治與患者術后的功能、生存率和生活質量之間的平衡。對于腫瘤已侵犯顱底或顱內重要解剖結構，其根治需要以犧牲患者的重要功能和生活質量為代價；或者對于術后的生存率依然較低的某種病理類型腫瘤，應該考慮放棄顱頜面聯合切除手術，而嘗試其他治療方法或姑息治療。

綜合上述因素，對于未累及顱底或顱內重要血管、神經的良性腫瘤，或腫瘤雖已累及上述結構，經相應評估確定切除無礙于重要神經功能或能進行重建者，應施行顱頜面聯合切除術，并根據缺損的范圍選擇相應的方法進行修復重建。而對于已累及上述結構或切除后可導致嚴重功能障礙的良性腫瘤，可在保護上述重要結構、防止嚴重并發癥的基礎上近全或大部切除腫瘤。至于惡性腫瘤，當硬腦膜未受腫瘤侵犯時，應力求手術根治腫瘤，并選擇相應的方法修復；當硬腦膜已侵犯但并未侵犯腦實質時，應盡可能手術根治腫瘤，并修補腦膜缺損，同時進行軟、硬組織的修復重建［14-15］；而當腫瘤已侵犯腦實質時，往往已是晚期，范圍較大，手術困難，若勉強手術將導致嚴重并發癥甚至危及生命，此時應該理智地選擇放棄根治性手術而行姑息治療。

總之，顱頜面聯合切除術及術后缺損的修復是一個復雜而又風險巨大的手術，手術醫師應該嚴格掌握手術適應證，時刻注意腫瘤根治和術后功能、生存率和生存質量之間的平衡，即注重功能和外形、生存率和生存質量、供區和受區、重要功能和次要功能之間的平衡。

[1] Qiu WL,Liu SX,He RG,et al.Early report of craniofacial resec?tion for advanced malignant tumors in maxillofacial region[J]. Chin J Stomatol,1979,14(4):197-201.[邱蔚六,劉善學,何榮根,等.顱頜面聯合切除術治療晚期頜面部惡性腫瘤初步報告[J].中華口腔科雜志,1979,14(4):197-201.]

[2] Zhang ZY,Qiu WL.Craniofacial resection for advanced malig?nant tumors in oral and maxillofacial region[J].Chin J Stomatol, 1999,34(3):133-135.[張志愿,邱蔚六.顱頜面聯合切除術治療頜面部晚期惡性腫瘤[J].中華口腔醫學雜志,1999,34(3):133-135.]

[3] Sun J,Shen Y,Li J,et al.Classification and reconstruction of the defect after combined cranio-maxillo-facial resection[J].Chin J Microsurg,2014,37(5):421-426.[孫 堅,沈 毅,李 軍,等.顱頜面聯合切除術后缺損的分類和修復重建[J].中華顯微外科雜志, 2014,37(5):421-426.]

[4] Shen Y,Sun J,Li J,et al.Resection and reconstruction of giant cell lesion of bone in skull base-temporomandibular joint region [J].Chin J Oral Maxillofac Surg,2010,8(6):494-498.[沈 毅,孫堅,李 軍,等.顱底-顳頜關節區骨巨細胞病變的切除及修復[J].中國口腔頜面外科雜志,2010,8(6):494-498.]

[5] Chang DW,Langstein HN,Gupta A,et al.Reconstructive man?agement of cranial base defects after tumor ablation[J].Plast Re?constr Surg 2001,107(6):1346-1355.

[6] Heth JA,Funk GF,Karnell LH,et al.Free tissue transfer and lo?cal flap complications in anterior and anterolateral skull base sur?gery[J].Head Neck 2002,24(10):901-911.

[7] Shan JP,Kraus DH,Bilsky MH,et al.Cranvofacial resection for malignant tumors involving the anterior skull base[J].Arch Otolar?yngal Head Neck Surg,1997,123(12):1312-1317.

[8] Hanasono MM,Silva A,Skoracki RJ,et al.Skull base reconstruc?tion:an updated approach[J].Plast Reconstr Surg,2011,128(3): 675-686.

[9] Donald PJ.Skull base surgery for malignancy:when not to oper?ate[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2007,264(7):713-717.

[10]Shan JP,Bilsky MH,Patel SG.Malignant tumors of the skull base [J].Neurosurg Focus,2002,13(4):1-12.

[11]Moiyadi AV,Pai P,Nair D,et al.Dural involvement in skull base tumors-accuracy of preoperative radiological evaluation and in?traoperativeassessment[J].J Craniofac Surg,2013,24(2):526-530.

[12]Patrick AG,Joseph MS,Jesse AT.An International Survey of Cra?niofacial Surgeons-Current Trends in Practice[J].J Craniofac Surg,2013,24(1):136-140.

[13]Mutaz BH.Improving the Quality of Life of Patients Through Pe?diatric Plastic and Craniofacial Surgery[J].J Craniofac Surg,2013, 24(1):21-27.

[14]Mohammed AR,Robbins AE,Hussain O,et al.Six-year retro?spective study of reconstructive options for defects of the skull base after resection of tumor[J].Br J Oral Maxillofac Surg,2013, 51(8):719-724.

[15]Moiyadi AV,Gh,Pai PS,et al.Free anterolateral thigh flap for reconstruction of complex craniofacial defects after resec?tionof tumors of the fronto-orbito-maxillary complex[J].J Cra?niofac Surg,2012,23(3):836-841.

（2015-06-19收稿）

（2015-08-20修回）

（編輯：周曉穎）

Cranio-maxillofacial resection for the treatment of oral,maxillofacial,head and neck tumors involving the skull base:a 10-year retrospective study at a single center

Jun LI1,Yi SHEN1,Yiqun WU2,Hanguang ZHU1,Chenping ZHANG1,Zhiyuan ZHANG1,Jian SUN1

1Department of Oral Maxillofacial and Head and Neck Oncology,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai JiaoTong University School of Medicine,Shanghai Key Laboratory of Stomatology;2Department of Neurosurgery,Shanghai Ninth People's Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai 200011,China
This work was supported by the Science and Technology Commission of Shanghai(No.08DZ2271100)

Objective:To review our patients who underwent cranio-maxillofacial resection in the recent 10 years and explore the indication of the operation.Methods:From 2003 to 2013,116 patients underwent cranio-maxillofacial resection in our department for the treatment of tumors involving the skull base.Tumors that involved the skull base were divided into 3 types according to skull base invasions shown in the coronal planes of CT and MRI scans.Type 1 tumor was adjacent to the skull base with free bone(n=45),type 2 tumor involved the skull base with intact dura(n=30),and type 3 tumor involved dura with free brain(n=41).All patients underwent cranio-maxillofacial resection by oral and maxillofacial surgeons and neurosurgeons.The defects after cranio-maxillofacial resection were reconstructed immediately with adjacent local or regional flaps(n=62)and free vascularized flap(n=54)according to different defects,respectively.Results:Cranio-maxillofacial resection was successfully performed in all patients.No intraoperative complication was found.The overall success rate of soft tissue flaps and free flaps was 98.3%and 96.4%,respectively.Three patients with intracranial infection(n=2)and bleeding in the internal carotid artery were dead postoperatively even though they underwent salvage surgery. The overall rate of complications was 14.7%,and the dead rate was 2.6%.Recurrence or distant metastasis was found in 36 patients during the follow-up period.Conclusion:For the indication of cranio-maxillofacial resection,the balance between tumor resection and postoperative function,survival rate,and quality of life should always be considered.This technique includes the balance between function and form,survival and quality of life,donor and recipient sites,and primary and secondary functions.

skull base,tumor,cranio-maxillofacial resection,indication

10.3969/j.issn.1000-8179.2015.16.858

①上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院口腔頜面-頭頸腫瘤科，上海市口腔醫學重點實驗室（上海市200011）；②神經外科

孫堅 sunjian1960@yeah.net

孫堅 專業方向為口腔頜面部腫瘤的診治及缺損的修復重建。

E-mail：sunjian1960@yeah.net