價值鏈分析在醫院成本管理中的應用——基于公立醫院的調查問卷分析

陳曉紅，夏志元，李艷瓊

（1.2.芙蓉區財政局，湖南長沙410000；3.芙蓉區紅十字醫院，湖南長沙410000）

一、調查背景

隨著醫療體制改革的不斷深化，醫療市場競爭日趨白熱化，醫院的生存和發展正面臨前所未有的挑戰。如何加強成本管理，謀求最佳的社會效益與經濟效益，已成為醫院戰略發展的難題。價值鏈分析作為一種戰略分析工具，用來研究公立醫院的各成本價值活動及其相互之間的關系，有利于從戰略角度加強對醫院成本的動態管理，從而促進醫療資源的優化配置，提升醫院的核心競爭力。為此，我們選擇了將醫院價值鏈分析理論與成本管理實踐相融合的專題，采用問卷調查、人員訪談、實地調研等方式對湖南省長沙市芙蓉區轄區公立醫院進行了為期1個月的專業調查。為了保證問卷設計更符合實際情況，團隊成員在設計問卷前先與區屬公立醫院相關管理人員進行座談，了解醫院醫療成本管理基本現狀，然后設計調查問卷，并對調查問卷反復推敲最后定稿。本次共向醫務人員發放調查問卷100份，回收問卷72份，其中有效問卷70份，問卷有效率97.22%。共向患者發放100份問卷，回收問卷56份，其中有效問卷56份，問卷有效率100%。此外，團隊成員結合問卷分析結果邀請了政府與醫院負責人召開了價值鏈成本管理匯報研討會，以進一步論證價值鏈分析在醫院成本管理中的作用。

二、調查基本情況

（一）調查內容及目的

1.患者價值鏈活動狀況

患者通過預約接送、入院醫療服務及離院服務這三項服務與醫院發生交易活動和關系活動，這些活動的滿意度通過調查問卷顯示出來，滿意度最終會形成患者對醫院的感知價值。對患者滿意度調查可以發現患者在接受醫療服務過程中出現的問題，找出患者價值鏈上成本控制關鍵點。

2.供應商價值鏈及其與醫院的聯結情況

醫院采購包括藥品、儀器設備、醫用衛生耗材及后勤物資采購。本次調查僅針對藥品采購調查，了解供應商的產能、價格、盈利能力、產品與服務質量；評估供應商價值鏈與醫院價值鏈的聯系的合理性；尋求戰略改進行動，達成供應商價值鏈與醫院價值鏈的合理對接。

3.醫院內部價值鏈活動狀況

醫院內部價值鏈分為前臺價值鏈和后臺價值鏈，分別對應波特價值鏈圖中的基本活動和輔助活動。前臺價值鏈也稱患者就診價值鏈，是患者價值鏈和醫療服務價值鏈的重合。后臺價值鏈也稱后勤服務價值鏈，包括醫院基礎設施、人力資源管理、診療技術研發、采購、庫存管理、運輸調配及信息化平臺等。后臺價值鏈對前臺價值鏈起著支持的作用。本次調查主要了解與收集以下信息：

（1）醫務人員工作情況。本項調查通過對醫務人員發放醫務人員工作滿意度問卷，了解醫務人員對醫院的認同感和歸屬感、對成本管理的意識與認識，工作積極性，個人職業發展，與患者及其他科室之間的關系。此外，通過與部分醫務人員單獨訪談了解其對于醫院成本管理的認識程度。

（2）行政后勤管理狀況。行政后勤作為醫院價值鏈中的輔助作業，是為醫療而服務的經濟活動，本身并不直接產生價值，但行政后勤科的運行狀況會影響整個醫院的運作效率。通過調查，找出行政后勤工作中的非價值增值環節，有助于優化流程，促進資源的合理配置。本項調查采取訪談法，了解人力資源管理、職責分配、6S管理、規章制度、財務管理及成本核算情況，發現后勤管理中存在的問題并提出解決對策。

（二）調查結果

1.患者醫療服務滿意度調查結果

（1）患者基本情況。調查發現，患者住地在芙蓉區內占比為89.29%，說明服務人群主要為社區居民。月收入在2000~4999元的患者占比66.67%，且職業多為農民、私營業主、學生及無業人員，說明就診患者多為中低收入群體，高收入群體少。選擇來醫院就診的原因見表1。調查結果顯示，收費合理、有熟悉或信任的醫生、服務熱情及地理位置近等構成價值增值因素；儀器設備不夠先進、醫療技術水平不夠高、看病手續不夠簡便、就診環境一般等構成非增值因素。

表1 擇院原因分析

（2）患者醫療服務滿意度情況。患者對醫療服務的滿意度總體非常高，認為一般的占8.00%，比較滿意的占84.00%，非常滿意的占8.00%，具體見表2。

表2 被調查患者總體滿意度分析

從表3可以發現，患者對醫院醫療服務的整體評價集中在比較滿意的區間，說明患者的感知價值較高。其中，感知價值最高的是隱私保護和服務態度，較低的是等待時間和就診環境。分析發現，滿意度較低的部分屬于非價值增值部分。此外，患者對交易活動和關系活動的感知價值都比較高。對于交易活動，患者滿意度集中在比較滿意；對于關系活動，患者滿意度集中在比較滿意。

表3 被調查患者各項目滿意度分析

2.醫務人員工作滿意度調查結果

調查問卷顯示，醫務人員對醫院的整體評價集中在比較滿意，對醫院的認同感和歸屬感一般，職業認同感和歸屬感比較滿意，對成本管理的意識與認識比較滿意，工作積極性比較滿意，個人職業發展比較滿意，與患者及其他科室之間的關系比較滿意。

3.行政后勤管理者訪談結果

通過與行政后勤管理者訪談發現，醫院后勤管理在成本管理理念、成本管理制度、管理信息化、財務活動與人力資源管理等方面普遍存在一些問題。具體見表4。

表4 醫院后勤管理主要問題

4.采購及庫存人員訪談結果

藥品采購與庫存管理是連接供應商價值鏈和醫院內部價值鏈的重要環節，且藥品質量和藥品價格直接決定了患者對于醫院醫療服務的感知價值。通過與藥品采購及庫存人員的訪談發現，醫院與供應商的業務主要包括日常采購、藥品供配、往來及產品退換業務等。藥品采購價格全部由藥價網公示價格為準，不得隨意變更。醫院的藥品采購入庫是直接進入藥房，因此節約了庫房到藥房的運輸成本和交流成本。庫房管理人員根據每月庫存流動情況，判別藥品的使用頻率，作為下一期藥品采購量的參考，并及時與供應商溝通，從而減少庫存占用量。對于接近有效期的藥品，先和供貨商溝通是否可以退換貨，若不可退換，則制定臨近過期的藥品批報表，上報領導，做報廢處理。若有質量問題或者藥品有效期不符合規定的，就直接拒收。

三、價值鏈視角的公立醫院成本管理分析

（一）公立醫院產業價值鏈成本管理分析

1.供應商價值鏈成本管理分析

供應商價值鏈位于醫院產業價值鏈的上游。醫院采購包括藥品、儀器設備、醫用衛生耗材及行政辦公用品的采購，其中藥品和醫療設備的采購是醫院采購成本管理的主要環節。如何優化物資采購流程和物資供配流程，減少采購非價值增值環節，將采購成本降到最低，提高醫療設備的利用效率，是供應商價值鏈成本管理的主要內容。以藥品采購為例，醫院藥品供配價值流程如圖1。醫院和供應商有效對接是保障供應商價值鏈真正發揮價值的第一步；而如何有效對接，避免非價值增值環節則是有效發揮供應商價值鏈價值的第二步。對于醫院而言，藥品供應商價值鏈分析最終要達到三個目的：一是通過公開招標選出最優供應商，以降低采購成本；二是為藥品質量和售后服務提供高保障；三是減少低效流程，提高藥品供配速度。公立醫院可借托網絡平臺，建立藥品采購全過程自動化管理系統，與供應商進行電子數字化對接，實現供應商與醫院的信息共享，以優化藥品供配流程，消除因低知識度手工操作帶來的低效價值環節。

圖1 藥品供配價值流程圖

2.患者價值鏈成本管理分析

患者價值鏈位于醫院產業價值鏈的下游，醫院內部醫療服務通過患者價值反映，患者通過預約接送、入院醫療服務及離院服務這三項服務與醫院發生了交易活動和關系活動，最終形成患者對醫院的感知價值。如何提供更好的醫療服務，提高醫療質量、降低醫療成本，將更多價值讓渡給患者，是患者價值鏈成本管理的重點。通過對患者滿意度調查分析發現，醫院的價值增值環節主要有:地理位置優越、有熟悉或信任的醫生、服務態度好、隱私保護好、收費合理、醫療質量好、看病手續簡便、標示指引清楚等。這些環節是醫院吸引患者前來就診的主要原因，也是醫院的競爭優勢所在，對于這些環節應該予以整合。對于缺少重點專科、儀器設備不夠先進、等待時間長、就診環境一般等非價值增值環節，應該予以清理或重整。

（二）醫院內部價值鏈分析

醫院內部價值鏈是指患者在就醫過程中所發生的一切活動及為患者活動提供的一切醫療服務活動的集合，它有助于了解醫院、員工和患者之間的相互關系,拓寬成本管理的視野。醫院內部價值鏈可通過患者就診價值鏈和后勤服務價值鏈兩方面進行分析。

1.患者就診價值鏈分析

醫院內部價值鏈分為前臺價值鏈和后臺價值鏈，分別對應波特價值鏈圖中的基本活動和輔助活動。前臺價值鏈也稱患者就診價值鏈，是患者價值鏈和醫療服務價值鏈的重合，如圖2所示。導診服務態度的優劣，患者的排隊等候時間的長短，治療質量的高低，都會直接或間接地影響醫院價值鏈成本管理活動的開展。醫院可實行患者持卡就診、優化醫療物資的運輸路徑、降低處方的失誤率、提高標本復核效率、實現臨床科室與手術科室醫療資源共享等，完成醫療作業成本管理流程再造。在網絡環境下，數字化醫療服務平臺為醫生與患者的實時溝通創造了條件。通過互聯網醫療平臺（比如手機短信、移動社交平臺、醫療服務網站等），醫生可以在征得患者允許的情況下將疾病相關檢測結果實時傳送給患者，這樣可以大大地減少患者來醫院咨詢的次數，縮短患者就診價值鏈中的來回問診時間，減少交易活動和關系活動成本，提高患者的感知價值。

圖2 前臺價值鏈（患者就診價值鏈）

2.后臺服務價值鏈分析

后臺價值鏈對前臺價值鏈起著支持的作用，主要包括醫院基礎設施、人力資源管理、診療技術研發、后勤服務、財務管理等。其中后勤服務、財務管理作為醫院價值鏈中的輔助作業，并不直接產生價值，但其運行狀況會影響整個醫院的運作效率。目前，部分醫院存在后勤管理制度缺失，制度流于形式，后勤管理人員素質參差不齊等問題，無形之中增加了后勤醫療服務成本，降低了后勤服務效率。由于部分醫院成本核算基礎薄弱、成本核算方法不合理，科室兩級核算體系不健全，預算管理不到位，績效管理模式欠科學，一定程度上阻礙了價值鏈成本管理增值活動的開展。作為價值鏈條上的非核心價值段，醫院應通過成本效益分析，將非核心業務進行分解或者外包給專業公司，以節省人力、物力等顯性成本以及溝通、關系等隱性成本。醫院應大力健全后勤管理制度體系，積極探索雙百分制核算協作收入、作業成本法等財務管理方法，定期開展行政后勤管理的業務培訓，以提高后勤服務工作效率，最終實現降本增效的目的。

傳統的成本管理局限于醫院內部的生產經營活動，無法滿足戰略成本管理的需要。價值鏈分析拓展了公立醫院成本管理的范圍，強化了醫院價值活動各環節的聯系，有助于醫院內部價值鏈、產業價值鏈的整合，以減少非增值作業，優化增值作業，降低醫療服務總成本。

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