ACS患者不同冠脈入徑的PCI術后并發癥的對比研究

鐘慧妮 徐丹焰410000中南大學湘雅二醫院

ACS患者不同冠脈入徑的PCI術后并發癥的對比研究

鐘慧妮 徐丹焰
410000中南大學湘雅二醫院

目的：比較急性冠脈綜合征（ACS）患者采用經橈動脈與經股動脈入徑的經皮冠狀動脈介入（PCI）治療操作難易程度、術后并發癥及患者的舒適程度。方法：選擇診斷為ACS并且符合PCI指征已行PCI患者112例，其中橈動脈組59例，股動脈組53例，比較兩組手術入徑的穿刺成功率、介入治療術中操作的難易、PCI完成情況、術后局部血管等并發癥發生率以及患者的舒適程度。結果：經橈動脈入徑的PCI與經股動脈入徑的PCI術后患者的舒適程度（失眠、腰酸背痛、肢體疼痛）相比差異具有統計學意義（P＜0.05），經橈動脈入徑的PCI患者舒適程度要高于經股動脈入徑。雖然兩者在穿刺失敗率、術中障礙、手術失敗率及穿刺并發癥方面差異無統計學意義（P＞0.05），但就臨床意義而言，經橈動脈入徑的PCI的血管穿刺并發癥低于經股動脈入徑者，橈動脈的穿刺失敗、術中障礙及手術失敗的發生率均高于股動脈組。結論：經橈動脈入徑的PCI可以明顯改善患者的舒適程度，并且可以減少血管并發癥、血管迷走神經反射，安全性較股動脈入徑高，但是其穿刺失敗、術中障礙及PCI失敗發生率較高，手術操作難度高于股動脈入徑。

急性冠脈綜合征；經皮冠狀動脈介入；橈動脈；股動脈

隨著人口老齡化、肥胖、吸煙等因素的影響，冠心病的發病率逐年上升。而其已經成為目前中老年患者致死、致殘、工作能力喪失及降低生活質量的主要原因之一[1]。而急性冠脈綜合征作為危急重癥，更是嚴重影響著中老年患者的健康。近年來隨著經皮冠狀動脈介入診治術的開展，使得急性冠脈綜合征的預后有著很大的改善。PCI具有創傷小、安全、成功率高等優點[2-3]，使得其在冠心病的應用中越來越普遍。然而，傳統臨床采用經股動脈入徑的PCI后需要給予長時間的臥床、術肢制動，臨床上時有發生穿刺口出血、局部血腫、假性動脈瘤、迷走神經反射等不良并發癥。而經橈動脈入徑的PCI似乎在減少局部血管并發癥優于前者，本研究旨在對經股動脈、橈動脈入徑的PCI進行回顧性研究，評價這兩種穿刺入徑的優劣所在，為臨床PCI的入徑選擇提供可參考的依據。

資料與方法

2012年1-12月收治急性冠脈綜合征患者112例，其中經橈動脈入徑（橈動脈組）59例，平均年齡（64.25±12.54）歲，其中男44例，女15例；經股動脈入徑（股動脈組）53例，平均年齡（65.66±12.07）歲，其中男38例，女15例。

方法：①橈動脈組：a.術前評估：要求穿刺部位局部情況良好，并予以Allen's試驗評估手掌供血[4]，具體操作方法如下。囑患者抬高穿刺側手臂，術者雙手拇指分別觸及橈、尺動脈（不按壓血管），此時再囑患者反復做握拳和放松動作3次，然后術者雙拇指分別阻斷橈、尺動脈血流至手部發白，隨后囑患者放低手臂，解除對尺動脈的壓迫，觀察手部轉紅時間：＜5～7 s屬正常，即Allen's試驗陽性，表示尺動脈循環良好；＞7 s 為Allen's陰性，可能存在或者存在尺動脈循環不良。對于Allen's陽性的患者，應用龍膽紫標記橈動脈搏動最明顯處，以方便進行穿刺。b.橈動脈穿刺：穿刺時，穿刺側手背腕部略墊起，囑患者手自然伸直外展，局部消毒麻醉后，用橈動脈穿刺針穿刺橈動脈，穿刺成功后，送入導絲，放置橈動脈鞘管，鞘內注射硝酸甘油200μg，在導管指引下實施冠脈造影及介入治療。c.術后處理：術后立即拔除鞘管，拔除鞘管前將壓迫器氣囊的綠色圓點對準穿刺點所在長軸線，環手臂將壓迫器的腕帶用尼龍拉鏈黏合，保證腕帶與手臂緊貼，注射器抽取15mL空氣，通過單向閥門向壓迫氣囊內充氣，當充至7 mL左右時向外拔出鞘管，在鞘管完全退出的瞬間加速充氣，使15mL空氣完全進入氣囊。根據有無滲血及患者手掌腫脹的程度追加或放出1～2mL空氣。無特殊情況時2 h后放出2mL空氣減壓。單純冠脈造影患者6 h后拆除，行PCI者6 h后在保證無滲血的前提下盡可能地抽氣減壓，12 h后拆除，不限制穿刺側上肢活動。②股動脈組：a.術前評估，要求患者無嚴重心力衰竭，能耐受較長時間平臥，穿刺部位局部情況良好；b.股動脈穿刺，術者觸及右側股動脈波動最明顯處，龍膽紫標記，穿刺部位消毒麻醉，進行股動脈穿刺，成功后置入股動脈鞘管，行冠脈造影及介入治療；c.術后處理，局部繃帶加壓包扎至少24 h，沙袋壓迫6 h，穿刺側下肢拔除鞘管后制動12 h。

觀察指標：①血管并發癥：觀察兩組的血管穿刺失敗、術中障礙發生、PCI未完成等手術難易狀況；并觀察術后24 h血腫、出血、假性動脈瘤、橈動脈閉塞、迷走反射等血管穿刺相關并發癥。②舒適度：分別觀察患者在術后24 h與舒適度相關的生理心理指標，包括腰酸背痛、排尿困難、精神緊張、失眠焦慮等癥狀。

結果

基礎情況：橈動脈組患者的診斷由多到少依次是：ST段抬高性心肌梗死（STEMI）30例，不穩定性心絞痛（UA）17例，非ST段抬高性心肌梗死（USTEMI）12例。股動脈組患者的診斷由多到少依次是：ST段抬高性心肌梗死（STEMI）30例，不穩定性心絞痛（UA）12例，非ST段抬高性心肌梗死（USTEMI）11例。吸煙的患者在橈動脈組31例（52.5％），股動脈組中的吸煙患者也是31例（58.5％）。既往病史：橈動脈組高血壓病史，高脂血癥病史，糖尿病病史，見表1。

經過4個表的χ2檢驗分析，橈動脈組和股動脈組在年齡、男女比例、吸煙、ACS的具體類型（STEMI，USTEMI，UA）及基礎疾病等指標上的差異無統計學意義（P＞0.05）。

穿刺、術中及PCI完成情況：橈動脈組的59例進行橈動脈穿刺失敗5例，穿刺成功的54例予以行PCI，其中具有不同程度術中障礙6例，最終PCI未完成4例；股動脈組患者行股動脈穿刺53例，其中穿刺失敗1例，穿刺成功的行PCI術52例，發生障礙并未完成PCI 2例，見表2。

經過統計學χ2檢驗分析得出：兩組在穿刺失敗、術中障礙及PCI未完成方面差異沒有統計學意義（P均＞0.05）。

血管穿刺相關并發癥：評估橈動脈穿刺成功54例，其中發生穿刺部位的局部血腫3例，沒有觀察到有穿刺口出血、迷走神經反射及假性動脈瘤等并發癥；股動脈穿刺成功52例，出現局部血腫9例，發生穿刺口出血5例，出現迷走神經反射2例，經超聲診斷為穿刺部位的假性動脈瘤4例，兩組均未發現有穿刺部位的動靜脈瘺形成，見表3。

經過統計學χ2檢驗分析，兩組在局部血腫、穿刺口出血、迷走反射、假性動脈瘤方面的差異無統計學意義（P分別等于0.056，0.061，0.089 0.117），雖然P均＞0.05，但仍具有臨床意義。

患者的舒適程度評估：對成功完成PCI的患者進行術后評估：其中橈動脈組患者50例，出現失眠4例，出現明顯腰酸背痛1例，肢體疼痛3例，尿潴留1例；而股動脈組成功完成PCI的患者中失眠19例，腰酸背痛16例，出現肢體疼痛10例，因尿潴留給予留置導尿管6例，見表4。

經統計學χ2檢驗分析得出，兩組在失眠、腰酸背痛、肢體疼痛及尿潴留等方面的差異有統計學意義（P分別等于0.000，0.000，0.037，0.117），尿潴留在兩組間的差異沒有統計學意義。

表1 橈動脈組和股動脈組的基礎疾病（例）

表2 橈動脈組和股動脈組的穿刺及手術完成情況（例）

表3 橈動脈組和股動脈組的血管穿刺相關并發癥（例）

表4 橈動脈組和股動脈組的患者舒適程度比較（例）

討論

近年來，隨著PCI在ACS患者的應用越來越普遍，如何保證手術的成功率，減少患者的術后并發癥，提高患者的舒適程度成為心血管醫生面臨的問題。而自從加拿大醫生Campeau于1989年首次經皮穿刺橈動脈進行冠狀動脈造影之后，橈動脈入徑的PCI在臨床也越來越廣泛。橈動脈入徑的PCI具有自己獨特的優勢。國內外均有研究提示股動脈入徑者局部血管并發癥高[5-6]。從解剖學比較，橈動脈和尺動脈之間形成的吻合支掌淺弓、掌深弓使得手掌豐富的血液循環，保證了即使是在任何一支動脈閉塞的情況下，手掌的血液循環仍不受太大影響；橈動脈毗鄰的重要血管神經相對較少，進行局部造作如穿刺、壓迫等引起的損傷較小；而且其位置較表淺，易于PCI術后壓迫止血。所以相對于股動脈入徑者，經橈動脈入徑的PCI患者無須術后較長時間臥床及術肢制動，增加了患者的舒適程度，并且減少了穿刺引起的局部并發癥，提升了PCI的安全性，減少了術后的護理觀察工作量，減少了住院天數，降低了住院費用。然而橈動脈較細小，易發生痙攣，穿刺的難度及術中導管操作的難度相對較大，故對術者的經驗水平要求較高。盡管經股動脈入徑的PCI在臨床中應用越來越少，但到目前為止，沒有證據顯示橈動脈入徑與股動脈入徑的PCI在病死率這個終點事件差異具有統計學意義[7]。因此在PCI不適合選擇橈動脈入徑時，股動脈入徑也是一個安全的選擇。臨床中在遇到橈動脈捫不清或者Allen's試驗陰性，血流動力學不穩定的患者宜選擇股動脈入徑行PCI。

本研究結果提示，經橈動脈入徑的PCI與經股動脈入徑的PCI兩者術后患者的舒適程度（失眠、腰酸背痛、肢體疼痛）的差異具有統計學意義，經橈動脈入徑的PCI患者舒適程度要高于經股動脈入徑。雖然兩者在血管穿刺并發癥方面差異沒有統計學意義，但是從臨床意義而言，經橈動脈入徑的PCI的血管穿刺并發癥低于經股動脈入徑者，而橈動脈穿刺及術中導管操作的難度均大于經股動脈入徑者。

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Com parison and research on postoperative com plicationsof ACSpatientsw ith different pathwaysof PCI

Zhong Huini,Xu Danyan
The Second HospitalofXiangya,CentralSouth University410000

Objective：To compare the difficult degree of operation,postoperative complications and patient com fort of acute coronary syndrome（ACS）patients treated with percutaneous coronary intervention（PCI）in the path of radial artery and femoral artery.Methods：112 patients diagnosed with ACSand also suitable for the PCItreatmentwere selected,59 casesof the radialartery group,53 cases of the femoralartery group.We observed the success rate of puncture,difficulty operating in interventional therapy，the rate of PCI completion,postoperative local vascular complications,and comfort of patients.Results：The comfort of patients（insomnia,back pain,limb pain）in the radialartery group was significantly better than the femoralones.Although the rate of puncture failure,intraoperative barriers,and postoperative complications between the two groups was not statistically significant（P＞0.05）.For clinical sense postoperative complications of the radialartery group was less than the femoral artery group,and the rate of puncture failure,intraoperative barriers and PCI failure in the radialartery group was higher than the femoralartery group. Conclusion：Radialartery-path PCIcan increase the com fortofpatients,decrease the vascular complications,vascular vagus reflex. The security is higher than femoral artery-path,but the puncture failure,intraoperative obstacles and PCI failure rate are higher，with higher difficulty of the operation than femoralartery-path.

Acute coronary syndrome；Percutaneous coronary intervention；Radialartery；Femoralartery

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.10.15