急性肺血栓栓塞癥的診斷與治療

王衛華 董桂紅

024076內蒙古赤峰市平莊礦區醫療集團總醫院呼吸科1024076內蒙古赤峰市寶山醫院急診科2

急性肺血栓栓塞癥的診斷與治療

王衛華1董桂紅2

024076內蒙古赤峰市平莊礦區醫療集團總醫院呼吸科1
024076內蒙古赤峰市寶山醫院急診科2

目的：探討急性肺血栓栓塞癥的診斷與治療。方法：2010年1月-2014年5月收治急性肺血栓栓塞癥患者42例，回顧性分析其臨床資料。結果：本組死亡2例，其余患者經過治療，胸痛消失，呼吸困難緩解，各項檢查指標明顯改善。結論：急性肺血栓栓塞癥的誤診率和病死率高，臨床醫師應熟練掌握急性肺血栓栓塞癥的臨床表現及輔助檢查，做到早診斷、早治療，提高患者的生存率及生存質量。

急性肺血栓栓塞癥；診斷與治療；深靜脈血栓

肺血栓栓塞癥（PTE）是我們在臨床工作中較為常見的一種疾病，主要是指在一些因素的影響下，靜脈系統或右心等部位形成栓子，脫落后隨著血液運行進入肺動脈或其分支，引起相應部位阻塞，導致阻塞部位發生功能障礙而引起肺循環（含右心）和呼吸功能障礙等一系列病理改變，是目前臨床中最常見的肺栓塞類型。據相關文獻報道，目前急性肺血栓栓塞癥（APTE）已成為我國最常見的心血管系統疾病之一[1]，在一些西方國家的報道發現，其致死率也是居于較高的水平，是三大致死性心血管疾病之一[2]，主要因素是由于深靜脈血栓形成（DVT）具有較高的發病率，從而引起肺血栓栓塞癥的發病增多。在PET的發病中，深靜脈血栓是最為主要的血栓來源，深靜脈血栓一般最常形成于下肢或骨盆腔深靜脈，較少形成于上肢，一旦血栓形成，并在一些影響因素的影響下脫落，則會隨著血液循環進入肺動脈及其分支，引起栓塞，PTE常為DVT的合并癥?，F將我院42例PTE患者臨床資料進行分析，現報告如下。

資料與方法

2010年1月-2014年5月收治APTE患者42例，男28例，女14例，年齡48～79歲。臨床表現缺乏特異性，主要癥狀為呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥、煩躁不安、頭暈、心悸等。體征有呼吸頻率及心跳加快、血壓下降、一側下肢明顯腫脹、P2亢進或分裂等。

實驗室及輔助檢查：①動脈血氣分析：以患者就診時臥位、未吸氧、首次動脈血氣分析為準，特點是低氧血癥、低碳酸血癥或正常、肺泡氧分壓差增大及呼吸性堿中毒。②血漿D-二聚體：明顯升高。③cTnI和NT-proBNP：部分患者升高。④心電圖：無特異性。早期常常表現為心動過速、胸前導聯V1～V4及肢體導聯Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段電壓低和T波倒置，部分病例可出現SⅠQⅢTⅢ等。⑤超聲心動圖：主要是間接征象（右心負荷過重的表現），如右心室壁局部運動幅度下降，右心室和（或）右心房擴大、三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運動異常，肺動脈干增寬等。⑥下肢深靜脈超聲檢查：絕大多數探查到深靜脈血栓。⑦TCT肺動脈造影：肺動脈內低密度充盈缺損，遠端血管不顯影，肺野楔形條帶狀的高密度區或盤狀不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分布減少等。

診斷：本組患者診斷符合歐洲心臟病學會2008年肺動脈血栓栓塞的診斷與危險分層標準[3]，分為高、中、低危，其中高危組6例，中危組28例，低危組8例。合并的疾?。悍逝?、急性感染、腫瘤、心衰、近期手術、外傷史或活動受限疾病等。

治療：對于高危組沒有溶栓禁忌證6例，使用尿激酶20 000 IU/（Kg·2 h）靜脈滴注。對于3例中危PTE伴有臨床不良預后表現，即新出現的血流動力學不穩定、呼吸困難加重等情況的患者進行溶栓治療。溶栓的時間選擇在APTE發病48 h內，對于有癥狀的患者在6～14 d仍進行溶栓治療。對于沒有溶栓患者和溶栓治療結束后（2～4 h測定APTT，當其水平低于基線值的2倍時）進行抗凝治療，所有低分子肝素均應按照體重給藥（1mg/kg，皮下注射，2次/d）。同時口服華法林直至INR達到2.0～3.0，停用肝素，可以維持華法林進行治療。對于抗凝治療的具體時間，因為每個患者的具體情況不同，可適當調整治療時間，以取得最好的治療效果，如果患者的危險因素能夠在短期內得到消除，則抗凝治療的時間一般選擇3個月，而對于栓子來源不明的首發病例，應該適當地延長抗凝治療時間，在臨床中一般選擇治療6個月為宜。如果患者是復發性PTE或合并慢性血栓性動脈高壓的患者，則需要長期抗凝治療。對于1例有高度出血風險的患者和1例嚴重腎功能不全的患者，選用普通肝素，以18 IU/（Kg·h）持續靜點，在治療起始的24 h內，一般每間隔4 h就要測定1次APTT，然后根據檢測結果來及時調整肝素使用劑量，最終目標是盡快讓患者的APTT達到正常值的1.5～2.5倍，并且做到穩定維持，當穩定后，可以每日測定1次APTT。需要注意的是使用普通肝素有可能導致血小板減少癥，所以在對患者治療的同時要密切監測血小板計數，防止意外事故的發生。

治療有效指標：癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉，呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓差增大，下肢水腫減輕或消失。動脈血氣分析顯示血氧分壓上升，二氧化碳分壓回升，pH值下降，合并代謝性酸中毒的pH值上升。心電圖改變。肺CT動脈造影顯示缺損肺段數減少或缺損面積減少。

結果

本組死亡2例，1例是出院后隨訪時發現患者死于惡性腫瘤。1例是中?；颊咴陂_始抗凝治療時，不遵醫囑自行下床如廁，突然出現憋氣、大汗、意識不清，立即心肺復蘇后意識恢復，考慮再次發生PTE，在準備進行溶栓治療時，心電監護顯示室速、室顫，搶救無效，患者死亡。其余患者經過治療，胸痛消失，呼吸困難緩解，各項檢查指標明顯改善，溶栓和抗凝治療的患者，2例出現皮下瘀斑，自行吸收。4例出現齒齦出血，未做特殊處理。本組無消化道出血、顱內出血等嚴重出血并發癥。未發現新增的血栓及肺動脈高壓。

討論

APTE根據國內外尸檢報告，誤診、漏診率達67％～79％。未經治療的患者死亡率可達20％～30％。由于多數患者缺乏典型的臨床表現，臨床醫生對該病也缺乏足夠的認識，使得患者在疾病發作時常被診斷為與癥狀相關的心、肺疾病，特別是在一些老年患者，常被誤診為心肌梗死等，從而延誤病情的治療，導致嚴重的后果。臨床中，對尚未明確診斷的胸痛患者可采取急性肺栓塞篩查量表完成初步篩查[4]，結果為中度及高度可疑的患者，需再進行影像學檢查確診急性肺栓塞，見表1。

表1 急性肺栓塞篩查情況

表2 急性肺栓塞的危險分層及早期死亡風險

急性肺栓塞的治療與預后取決于其危險分層，2008年歐洲心臟病學學會《急性肺栓塞診治指南》推薦簡單易行的危險分層方法[3]，有助于臨床醫師制定合理的治療決策，見表2。

血漿D-二聚體＜500μg/L，可以基本排除急性肺栓塞。cTnI和NT-proBNP對于APTE并無診斷價值，但可以用于危險分層及預后判斷。

溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復肺組織灌注，逆轉右心衰竭，增加肺毛細血管血容量及降低病死率和復發率。對于有血流動力學變化的APTE無溶栓禁忌證的患者首選溶栓治療，然后進行抗凝治療；而無血流動力學改變的患者則采取抗凝治療。抗凝不僅可以防止新的血栓形成，而且對于深靜脈血栓及心腔內附壁血栓亦有治療和預防作用。我們在應用華法林時嚴密監測INR，及時調整華法林劑量，無嚴重出血并發癥。具有VTE高危因素的患者接受抗凝治療可以明顯減少VTE及APTE的發生。

[1]程顯聲.進一步提高肺動脈栓塞診斷與處理水平[J].中華結核和呼吸雜志,2000,23（6）：517-518.

[2]Wolfe TR,Allen TL.Syncope as an emergency department presentation of pulmonary embolism[J].JEmergMed,1988,16（1）：27-31. [3]ESC Committee for Practice Guidelines（CPG）.Guidelines on the diagnonsis and management of acute pulmonary embolism：the task force for the diagnosis andmanagement of acute pulmonary embolism of the european society of gardiology（ESC）[J].Eur Heart J,2008,29（18）：2276-2315.

[4]Le Gal G,Righini M,Roy PM,et al.Predicition of pulmonary embolism in the emergency department：the revised Geneva score[J]. Ann Intern Med,2006,144（3）：165-171.

Diagnosisand treatmentof acute pulmonary thromboembolism

WangWeihua1,DongGuihong2
Department of Respiration,the General Hospital of Coal Mine of Pingzhuang Medical Group of Chifeng City,Inner Mongolia 0240761
Emergency Department,Baoshan HospitalofChifeng City,InnerMongolia0240762

Objective：To explore the diagnosis and treatment of acute pulmonary thromboembolism.Methods：42 patients with acute pulmonary thromboembolism were selected from January 2010 toMay 2014.The clinical datawere retrospectively analyzed. Results：2 patients died.In theother patientsafter treatment,the chestpainwasdisappeared,respiratory difficultywasalleviated,the check indexwas significantly improved.Conclusion：Themisdiagnosis rate andmortality rate ofacute pulmonary thromboembolism were high.Clinicians should master the clinicalmanifestation and auxiliary examination in acute pulmonary thromboembolism,to achieve early diagnosis,early treatment,and itcan improve the survival rate and life quality of the patients.

Acute pulmonary thromboembolism；Diagnosisand treatment；Deep venous thrombosis

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.10.19