肝膿腫的CT診斷及誤診分析

董利剛221000江蘇省徐州市康復(fù)醫(yī)院CT室

肝膿腫的CT診斷及誤診分析

董利剛
221000江蘇省徐州市康復(fù)醫(yī)院CT室

目的：提高對肝膿腫螺旋CT平掃及三期增強(qiáng)掃描征象的認(rèn)識，減少臨床誤診。方法：20例經(jīng)臨床確診患者，全部行螺旋CT平掃及三期增強(qiáng)掃描，分析其CT表現(xiàn)。結(jié)果：單發(fā)病灶15例，多發(fā)病灶5例。位于肝右葉12例，位于肝左葉5例，肝左右葉同時累及3例。典型肝膿腫表現(xiàn)為中央均勻液化壞死區(qū)、邊緣有“雙靶征”、病灶內(nèi)有積氣等CT表現(xiàn)。結(jié)論：螺旋CT三期增強(qiáng)掃描的特征性表現(xiàn)，對肝膿腫的診斷及鑒別診斷具有重要價值。

肝膿腫；CT；誤診

肝膿腫是一種叫常見的疾患，分為細(xì)菌性、阿米巴性和霉菌性，以細(xì)菌性最為多見。隨著抗生素的普遍應(yīng)用和US 及CT引導(dǎo)下的穿刺引流治療，肝膿腫的預(yù)后已大為改善，臨床上不需要手術(shù)治療。但近年來隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，不典型肝膿腫逐漸增多，其CT表現(xiàn)也往往缺乏中央液化壞死、“靶征”、病灶內(nèi)積氣等典型肝膿腫表現(xiàn)，給肝膿腫的早期診斷和治療帶來很大困難[1-2]。因此，對其及時做出正確診斷至關(guān)重要。本文就對20例肝膿腫患者的臨床資料并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對肝膿腫的CT診斷正確率，避免誤診。

資料與方法

20例患者中，男14例，女6例；年齡18～75歲，平均47.5歲。臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛及叩擊痛8例，持續(xù)高熱11例，低熱4例，白細(xì)胞升高15例，有腹瀉史1例，肝功異常3例，黃疸2例，AFP陽性1例。

方法：全部病例均做多排螺旋CT平掃加三期增強(qiáng)掃描，層厚及間距6mm，螺距1.5mm。分析其CT表現(xiàn)。

結(jié)果

部位及大小：20例病例中，單發(fā)病例15例，多發(fā)5例，位于肝右葉12例，位于肝左葉5例，同時累及肝左右葉3例。病灶橫徑約2.0～15 cm。

CT表現(xiàn)：典型肝膿腫CT表現(xiàn)：國內(nèi)外學(xué)者習(xí)慣上將具有中央均勻液化壞死區(qū)、邊緣有“雙靶征”、病灶內(nèi)有積氣等CT表現(xiàn)的肝膿腫稱為“典型肝膿腫”，無上述“典型”CT征象者歸為“不典型肝膿腫”。不典型肝膿腫多為早期細(xì)菌性肝膿腫。①平掃：肝內(nèi)低密度灶或略低密度灶，邊緣多模糊不清，密度不均勻，其內(nèi)可見液化壞死區(qū)。膿腫周圍往往出現(xiàn)不同密度的環(huán)形帶，稱為環(huán)征或靶征，可以是單環(huán)、雙環(huán)甚至三環(huán)，環(huán)可以完整或不完整。多房膿腫其內(nèi)有分隔。病灶內(nèi)出現(xiàn)氣體或氣夜平面高度提示肝膿腫。②增強(qiáng)掃描：病灶內(nèi)見環(huán)形強(qiáng)化灶，即膿腫壁明顯強(qiáng)化呈環(huán)形，其密度高于正常肝實(shí)質(zhì)，環(huán)呈圓形、類圓形或不規(guī)則形，環(huán)光滑完整或不完整，無壁結(jié)節(jié)。可以表現(xiàn)為單環(huán)、雙環(huán)、三環(huán)，環(huán)狀強(qiáng)化的病理是形成所謂靶征的基礎(chǔ)：外環(huán)為細(xì)菌毒素所引起的正常肝組織的水腫帶；中環(huán)為膿腫的壁層，厚度3～10mm，密度均勻，為炎性肉芽組織，因含有豐富的新生血管，故注射造影劑后強(qiáng)化特別顯著；內(nèi)環(huán)為炎性壞死組織，但尚未液化，病灶的最內(nèi)層為壞死液化組織，其密度為液性，不為造影劑所強(qiáng)化。不典型肝膿腫的CT表現(xiàn)：①平掃：形態(tài)、大小不等的單發(fā)或多發(fā)低密度灶，主要為單發(fā)，病灶密度多不均勻，其內(nèi)散在更低密度區(qū)，病灶邊界不清，模糊，無特征性。②增強(qiáng)掃描：一過性節(jié)段增強(qiáng)：動脈期病灶附近正常肝組織有高灌注現(xiàn)象，呈斑片狀或楔狀高密度強(qiáng)化。Gabata等研究發(fā)現(xiàn)，圍繞肝膿腫周圍的門靜脈分支有明顯的炎性侵潤，導(dǎo)致血管腔狹窄，從而引起了門靜脈血流減少和動脈血流代償性增加。國內(nèi)沈小健等研究認(rèn)為，其原理可能與肝膿腫周圍門靜脈狹窄，肝靜脈受阻同時存在，而肝動脈受累較輕，肝動脈血流代償增加有關(guān)。這種一過性肝段強(qiáng)化是肝膿腫特征性表現(xiàn)之一，具有重要診斷價值。高灌注現(xiàn)象在門脈期消失。多房或蜂窩狀征象：肝膿腫呈蜂窩狀表現(xiàn)，病灶大小不一，邊緣及其中的間隔明顯強(qiáng)化，在病變過程中出現(xiàn)多數(shù)分隔征象是由于增生性反應(yīng)的纖維肉芽腫和尚未壞死的肝組織所形成的灶內(nèi)分隔，而所謂的“簇狀征”則由多個大小不一小膿腫聚集形成[1]，類似蜂窩狀強(qiáng)化。“周邊多囊征”和“蜘蛛征”均有與其相似的病理基礎(chǔ)。③“花瓣征”（多房膿腫），病灶不均勻強(qiáng)化，房狀分隔出現(xiàn)較明顯的強(qiáng)化，多個相鄰分房組成花瓣?duì)畋憩F(xiàn)。與簇狀征病理基礎(chǔ)相似。④“持續(xù)強(qiáng)化征”和“腫塊縮小征”，不典型肝膿腫內(nèi)房隔樣結(jié)構(gòu)及膿腫邊緣延遲掃描呈持續(xù)性增強(qiáng)表現(xiàn)，后者持續(xù)時間較長，長達(dá)3～5min，且周圍水腫帶消失，病灶密度等或略高于肝實(shí)質(zhì)，兩者分界不清，顯示病灶縮小，稱為腫塊縮小征，可能為肝膿腫炎性肉芽組織中對比劑緩慢向外滲透所致。也有人認(rèn)為是反映化膿性炎癥期或膿腫不完全液化殘存肝組織的炎性反應(yīng)。⑤“暈征”，膿腫邊緣出現(xiàn)模糊的帶狀低密度，稱為“暈征”，暈征由病灶周圍水腫形成。

討論

肝膿腫病理基礎(chǔ)：肝膿腫可單發(fā)或多發(fā)，單房或多房，右葉多于左葉，可能和右葉體積比左葉大且門靜脈血液有分流現(xiàn)象有關(guān)。病理改變?yōu)楦闻K局部的炎癥、充血、水腫和壞死，然后形成膿腔。

肝膿腫誤診原因分析：①肝膿腫誤診為肝癌或血管瘤等占位性病變，多系病變早期階段，膿腫內(nèi)常同時存在多灶性液化壞死區(qū)和未完全液化的實(shí)性結(jié)構(gòu)而難與肝癌相鑒別，或因膿腫周邊強(qiáng)化，低密度病灶向心性縮小而誤診為血管瘤。②部分膽管細(xì)胞型肝癌表現(xiàn)為邊界清楚、類圓形低密度灶，因繼發(fā)感染等原因致周邊明顯強(qiáng)化，類似于肝膿腫，二者的臨床診斷有時較難，互有誤診。③肝癌較大時可見中心液化壞死，臨床上也可有發(fā)熱，酷似肝膿腫。④肝轉(zhuǎn)移癌，典型表現(xiàn)為“牛眼征”，其中一類為囊性轉(zhuǎn)移灶，邊緣往往有強(qiáng)化。如轉(zhuǎn)移灶為單個或個數(shù)較少，可與肝膿腫混淆。但轉(zhuǎn)移灶周圍很少有水腫帶，內(nèi)部很少呈周邊多囊，亦無肝段強(qiáng)化征及病灶縮小征等特點(diǎn)，結(jié)合有無原發(fā)腫瘤史可資鑒別。⑤臨床表現(xiàn)較輕，畏寒、發(fā)熱不明顯以及工作初期對不典型肝膿腫的CT表現(xiàn)認(rèn)識不足等也是造成誤診的原因。

雖然多數(shù)作者認(rèn)為不典型肝膿腫無論平掃或增強(qiáng)掃描均不易與肝癌區(qū)別。但隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，我們認(rèn)識到肝膿腫在早期（1周內(nèi)）常為急性炎癥階段，可伴有小灶性液化壞死區(qū)，邊界不清，增強(qiáng)后呈不均一輕度強(qiáng)化，CT表現(xiàn)類似于肝癌；也有部分膽管細(xì)胞型肝癌表現(xiàn)為邊界清楚、類圓形低密度灶，因繼發(fā)感染等原因致周邊明顯強(qiáng)化，類似于肝膿腫，二者的臨床診斷有時較難，互有誤診。但是，肝膿腫的強(qiáng)化常較肝癌明顯，持續(xù)時間較長，邊緣多清晰銳利，多房常見；臨床表現(xiàn)較重，畏寒、發(fā)熱、血白細(xì)胞升高等可資鑒別。總之，動脈期：病灶周邊肝段一過性強(qiáng)化征；門脈期：蜂窩征、簇狀征、花斑征、周邊多囊征、蜘蛛征及暈征；延遲期：持續(xù)強(qiáng)化征及腫塊縮小征是不典型肝膿腫多層螺旋CT三期增強(qiáng)掃描的特征性表現(xiàn)，對不典型肝膿腫的診斷與鑒別診斷具有重要價值。

[1]鄒利光,李妍瑜,易習(xí)文.肝膿腫CT增強(qiáng)掃描圖像分析[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)雜志，1999,15（12）：968-969.

[2]謝民,王培軍.不典型肝膿腫的CT診斷[J].中華國際醫(yī)學(xué)雜志,2002,2（4）：326.

表1 不合格標(biāo)本年度分布（例）

[2]溫旺榮,曹燕.拒收不合格標(biāo)本是減少臨床檢驗(yàn)分析前誤差的關(guān)鍵[J].臨床檢驗(yàn)及實(shí)驗(yàn)室設(shè)備,2006,8（3）：16-17.

[3]張智慧,許素菊,白云,等.急診血標(biāo)本采集過程中存在的問題[J].臨床誤診誤治,2002，15（3）：217-218.

[4]孫云霞.臨床檢驗(yàn)不合格血液標(biāo)本的分析與對策[J].醫(yī)學(xué)信息：內(nèi)·外科版,2009,22（12）：1145-1146.

[5]傅瑜，李東升,劉江虹,等.檢驗(yàn)分析前的質(zhì)量控制及管理[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2000,7（4）：7.

[6]熊宇,邢輝.標(biāo)本采集對PT、APTT測定結(jié)果的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志,2003,18（4）：260-261.

參考文獻(xiàn)

[1]袁慧,曾小麗,蔣朝暉,等.2003-2006年北京安貞醫(yī)院檢驗(yàn)科標(biāo)本不合格的特點(diǎn)分析及對策[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2007,6（6）：

CT diagnosis and m isdiagnosis analysis of liver abscess

Dong Ligang
CTdepartment,the Rehabilitation HospitalofXuzhou City,Jiangsu Province221000

Objective：To improve the knowledge about spiral CT scan and three periods of enhanced scan signs of liver abscess and reduce the clinicalmisdiagnosis.Methods：20 cases ofpatientswith clinically diagnostic allaccepted spiral CT scan and three periods of enhanced scan,analyzing the CT manifestations.Results：15 cases had single lesion,5 cases had multiple lesions.12 caseswere located in the right liver lobe,5 caseswere located in the lefthepatic lobe,3 cases had the involvementofhepatic lobe at the same time.The typical liver abscesswere characterized by CT performance such as uniform central liquefied necrotic area，'double target sign'in edge,lesionswith pneumatosis.Conclusion：The characteristic scan of three phases enhanced spiral CT had importantvalue for the diagnosisand differentialdiagnosisof liverabscess.

Liverabscess；Computed tomography（CT）；Misdiagnosis

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.10.75