嬰幼兒復合型先天性心臟病術后的護理

雪寧 張燕花730000蘭州大學第二醫院CICU

嬰幼兒復合型先天性心臟病術后的護理

雪寧 張燕花
730000蘭州大學第二醫院CICU

復合型先天性心臟病指患者并存兩種或兩種類型以上需要治療的心血管病變或畸形。不少復合型先天性心臟病患者，因其心血管的復雜畸形或肺充血嚴重而處于高度危重狀態，多數需在嬰幼兒期及時手術且術后護理具有特殊性，為提高術后監護質量和減少并發癥，對2013年1-10月收治24例嬰幼兒復合型先天性心臟病術后的護理進行總結。

嬰幼兒；復合型；先心病；術后護理

臨床資料

本組患者24例，男16例，女8例，年齡1～3歲，平均（18±2）個月，體重6.2～15 kg，平均（9.3±2.2）kg。術前均經臨床體檢、X線胸片和心臟三維及彩色多普勒超聲心動圖檢查確診。先天性心臟病的復合類型：房間隔缺損（ASD）合并動脈導管未閉（PDA）8例、合并室間隔缺損（VSD）6例、合并VSD+PDA 3例，VSD合并PDA 5例，肺動脈瓣狹窄（PS）伴PDA 2例。肺動脈高壓20例。術前有中、重度營養不良6例，反復呼吸道感染史15例，心衰7例，呼吸機輔助通氣1例。

方法：24例均在低溫體外循環心內直視下行1期根治術，體外轉流時間平均（96.1±25.4）min，主動脈阻斷時間平均（60.2±12.7）min。術后均入監護室，氣管插管接drager呼吸機。

結果：本組術后機械通氣時間21～84 h，平均48.4 h。24 h內撤機5例，48 h內撤機9例，≥48 h撤機10例。1次撤機成功18例，2次撤機成功5例，3次撤機成功僅1例。24例中死亡1例，主要原因為嚴重低心排。肺高壓危象2例；呼吸機依賴6例，經采取措施后均治愈。術后住ICU時間5～24 d。術后第1、3、6個月定期隨訪，無殘余分流。

術前護理

術前ICU護士常規行術前訪視，了解基本情況、手術相關事宜及各項檢查結果，引導家長配合完成術前準備工作。

在加強營養的同時，常規靜脈滴注一個療程極化液以提高心臟貯備，改善心肌功能，增加心肌糖原儲存。對于伴隨心衰癥狀者，給予強心、利尿、擴血管治療；心功能好轉至NYHAⅡ級或更好后手術。

對于肺部感染者，術前常規給予抗生素靜脈滴注，必要時行痰培養調整抗生素。加強肺功能鍛煉，訓練其做深呼吸、咳嗽，提高肺泡的氧分壓，給予間斷吸氧。

術后護理

呼吸功能的檢測和處置：嬰幼兒氣管、肺發育尚未成熟，術前體外循環時間長，術后呼吸機輔助時間久等因素易出現術后呼吸功能不全。同時，由于復合型先心病患者肺充血嚴重，肺高壓患者比例高（本組約83％），可能誘發肺動脈高壓危象[2]。故加強呼吸道管理至關重要。①嚴格執行操作規程、預防醫源性感染：長時間呼吸機輔助呼吸、侵入性的吸痰操作、抵抗力低下是引起肺部感染的原因。吸痰過程定期對氣道分泌物進行微生物學檢查，以便合理應用抗生素。每24 h更換呼吸機管道及濕化水，加強管道清洗和消毒。②加強胸部物理治療：每2 h變換體位，叩背和氣管內吸痰，使分泌物排出以保持氣道通暢。吸痰動作要輕柔，每次時間10～15 s，同時嚴密監測心率、血壓、呼吸和SpO2，發現異常立即停止。撤機后對咳嗽能力差的患兒可在每次吸痰時按壓胸骨上凹，刺激咳嗽或鼻導管吸痰。③加強氣道的濕化和溫化：由于氣管插管后上呼吸道正常的濕化、溫化、濾過功能消失，主氣管的纖毛運動減弱，影響分泌物的排出，故須對氣道進行濕化和溫化，保持吸入氣體的溫度35～37℃，及時添加濕化罐中的蒸餾水。對撤機后痰多不易吸出的患兒給予持續溫濕化面罩給氧，同時予靜脈應用沐舒坦或霧化吸入，稀釋痰液。本組肺部感染12例（患兒出現體溫變化，咳嗽，痰量增多，痰液色黃黏稠）、肺不張（心臟術后易發生左下肺葉不張，出現呼吸困難，發熱，胸部X線片可診斷）采取上述護理措施后均治愈。

心功能監測與處置：①及時處理心律失常：手術創傷、缺氧、血容量不足以及患兒術后容易出現電解質紊亂和酸堿平衡失調等均可導致心律失常，影響心臟功能。20例均出現不同類型心律失常。嚴密的心功能監測，有助于了解患兒術后心功能狀況，及時發現各種心律失常，術后患兒監測血常規及血生化全項3～5 d，便于及時進行有效的干預和處理。②控制液體輸入量：在保證水電解質及酸堿平衡的情況下，液體寧少勿多，因為術后心臟正處于充血水腫期，肺泡的通透性也降低，如液體輸入過多過快都易造成心臟負荷加重，肺組織水腫[小兒入液量一般2～4mL/（kg·h）]。特別是用血管活性藥物時更應注意速度，不能時快時慢，為保持血壓的穩定應按醫囑均勻持續微量泵泵入。③密切觀察尿量的變化：術后＜0.5mL/（kg·h）被認為是少尿，要給予補充膠體和血管活性藥物。期間須密切觀察尿量變化，尤其是在快速輸入膠體液后觀察尿量有無增加及其他變化并及時通知醫生。④維持有效循環，保證各靜脈通路暢通：對術后血壓極不穩定，靠增加較大劑量兒茶酚胺類藥物及膠體入量維持循環者必須建立2條以上的深靜脈通路，保證其暢通，定時抽回血。一路泵入正性肌力藥物，另一路泵入膠體液，保持其心房充盈壓低到能夠維持適當的心輸出量，防止低心排血量綜合征，必要時快速推入以維持其正常的血壓水平。

加強營養，預防呼吸機依賴：此類患兒術前發育較差，術后病情危重，患兒代謝處于高分解狀態，對營養的需求更高[3]。長時間機械通氣影響正常進食，所以術后營養支持很重要。術后盡早給予胃腸營養，營養液從稀到濃少量多次鼻飼喂入，每次喂入時間要＞20min，并密切觀察喂養耐受情況（如嘔吐、腹脹、腹瀉），并輔以靜脈營養。對不能耐受胃腸營養及中、重度營養不良者術后均應用全靜脈營養：小兒氨基酸0.5～2 g/（kg·d），脂肪乳劑0.5～2 g/（kg·d）從深靜脈24 h內泵入，共用3～5 d。同時密切觀察有無皮疹、發熱、高脂血癥等并發癥的發生；定時監測血糖。對因營養不良導致撤機困難者，除保證每天的熱量[209～251 J/（kg·d）以上]入量保持正氮平衡外，通過調整呼吸機通氣模式加強呼吸肌功能鍛煉，以逐步建立自主呼吸，以免造成呼吸機依賴。但經3次撤機成功1例。

結論

通過對24例復合型先心病嬰幼兒術后護理，認為術后護理要點為加強呼吸道管理（吸痰時的嚴格無菌操作及拔管后的呼吸道管理），密切觀察患兒生命體征、及早發現、及時處理低心排綜合征，加強營養支持，預防呼吸機依賴。掌握并實施這些護理要點有助于降低并發癥，提高手術成功率[4]。

[1]章毅英,朱衛華,夏呈森,等.小兒復合型先天性心臟病的介入治療[J].浙江大學學報（醫學版）,2006,35（3）：327-330.

[2]諸紀華,楊淑娟,傅藏藏.30例低體重危重先心病嬰兒的術后護理[J].中華護理雜志，2006,41（3）：237-238.

[3]傅麗娟,徐卓明,卞俊,等.新生兒危重先心病的圍術期護理[J].中華護理雜志,2003,38（7）：515.

[4]葉靜,蔡玉萍,張儉,等.復合型先天性心臟病心導管介入治療的護理[J].實用醫藥雜志,2004,21（7）：642-643.

表1 兩組健康教育前后的血壓比較（mmHg）

健康教育前后兩組患者保健知識得分比較：健康教育前得分差異無統計學意義（P＞0.05），健康教育后得分差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

討論

原發性高血壓是一種多因素作用所致疾病，病程長、變化大。許多患者由于對高血壓病的錯誤認識，存在著無癥狀就不服藥的情況。據統計，高血壓病患者能堅持規律性服藥并能控制血壓者僅16.8％[1]，有些患者長時間只服藥不監測血壓，不了解血壓控制情況，有些患者只在血壓較高時或出現頭暈、頭痛癥狀時服藥，這些不正確的認識和做法所造成的危害已經超過高血壓病本身。高血壓病與不健康的生活方式或不利的物理環境及社會環境相關[2]，通過健康教育改變患者不良的生活方式，如吸煙、酗酒、高鹽飲食等，可降低交感神經活性，減少兒茶酚胺的分泌，使機體小動脈調節機制恢復正常，維持正常血壓。

表2 兩組健康教育前后保健知識得分比較（分）

本文資料顯示，原發性高血壓患者在藥物治療的同時配合健康教育，10 d后觀察組降壓效果和高血壓病健康知識的認知度明顯高于對照組。充分說明了加強對高血壓病患者保健知識的健康教育，提高患者的認知度，糾正不良心態、錯誤認識以及不良生活習慣，使他們掌握高血壓病的預防保健知識和治療原則，增強自我保健意識，在原發性高血壓的治療中起著非常重要的作用。

參考文獻

[1]劉力生,龔蘭生,孔華宇.臨床高血壓病學[M].天津：天津科學技術出版社,1990：246.

[2]王微,趙冬.高血壓病治療率及控制率影響因素的研究[J].中華心血管病雜志,1999,27（3）：206.

Postoperative nursing of infantsw ith com p lex congenital heart disease

Xue Ning,Zhang Yanhua
DepartmentofCICU,the Second HospitalofLanzhou University 730000

Patients with complex congenital heart disease refers to the coexistence of two ormore types of cardiovascular or deformity disease in need of treatment.Many patientswith complex congenital heartdisease are in a highly critical state because of their complexity of cardiovascularmalformations or severe pulmonary congestion.Themajority needed operation timely in the infant period and postoperative nursing is special.In order to improve the quality of nursing and reduce postoperative complications,24 cases of infants with complex congenital heart disease of postoperative nursing were selected from January to October2013 and were summarized.

Infant；Complex；Congenitalheartdisease；Postoperativenursing

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.10.82