我國腫瘤疼痛病人心理治療聯合WHO三階梯藥物療法效果的系統評價

我國腫瘤疼痛病人心理治療聯合WHO三階梯藥物療法效果的系統評價

鄭儒君，陳林，李俊英

Effectiveness of psychological treatment combined with WHO three-step analgesic drug therapy to treat cancer pain in China:A systematic review

Zheng Rujun,Chen Lin,Li Junying

Huaxi Hospital of Sichuan University,Sichuan 610041 China

摘要：[目的]系統評價心理療法+WHO推薦的三階梯鎮痛藥物療法對控制腫瘤疼痛的有效性。[方法]計算機檢索中國生物醫學文獻數據庫(1978年—2010年11月)、CNKI數據庫(1979年— 2010年11月)，納入有關心理療法+WHO三階梯鎮痛藥物療法(試驗組)與單用WHO三階梯鎮痛藥物療法(對照組)比較治療腫瘤疼痛病人的隨機對照試驗，參照Jadad 評分標準對納入文獻的方法學質量進行評估，提取有效數據，采用 RevMan 5.0 軟件進行Meta分析。[結果] 共納入2個研究，包括176例病人。Meta 分析結果顯示：兩組治療后疼痛評分改善差異無統計學意義[MD=-1.00,95%CI(-2.52,0.52)]；在改善生存質量方面，試驗組改善睡眠質量優于對照組[MD=-0.86,95%CI(-1.17,0.55)]，但在改善食欲方面兩組評分差異無統計學意義[MD=-0.62,95%CI(-2.25,1.02)]。[結論]我國許多存在心理問題的腫瘤病人很少去看心理醫生，而腫瘤科的醫務人員工作側重于治療腫瘤病人的軀體疾病，且絕大多數沒有經過專業的心理培訓，因而無法掌握專業的心理治療。因此，在當今醫療改革的大背景下，醫務工作者要轉變觀念，加強學科之間的交流合作，以促進學科的發展，扎實推進醫療體制改革，提高人民的健康水平。

關鍵詞：腫瘤；疼痛；心理治療；WHO三階梯藥物療法；系統評價

中圖分類號：R473.73

基金項目四川省科技支撐項目，編號：2012S20143。

作者簡介鄭儒君，護師，碩士，單位：610041，四川大學華西醫院；陳林單位：610041，四川大學華西護理學院；李俊英單位：610041，四川大學華西醫院。

收稿日期：(2014-10-07；修回日期：2015-04-14)

AbstractObjective：To evaluate the effectiveness of psychological treatment combined with WHO three-step analgesic drug therapy(combination therapy)and WHO three step analgesic drug therapy(monotherapy)for cancer pain.Methods:According to the computer retrieval from CBM(1978 to November 2010)and CNKI(1979 to November 2010).The study included psychotherapy combined with WHO three-step analgesic drug therapy(test group)and single WHO three step analgesic drug therapy(control group)in patients with cancer pain randomized controlled trial.We collected the valid data after assessing the methodology quality of included studies on the basis of Jadad scoring standard,and conducted Meta-analysis with RevMan 5.0 software.Results:A total of 2 studies with 176 patients were included.The Meta-analysis showed that,there was no significant difference between two groups about the scores of pain[MD=-1.00,95%CI(-2.52,0.52)].In terms of quality of life improvement,were cases sleep quality and enjoyment of life test group better than the control group [MD=-0.86,95%CI(-1.17,0.55)].However,there was on significant difference between two groups in terms of the scores of appetite[MD=-0.62,95%CI(-2.25,1.02)].Conclusion:The psychological treatment of cancer patients in China leaves behind developed countries.The quality of tumor patients from most of the literatures are poor.Fundamental reasons include many cancer patients with mental problems rarely went to see a psychiatrist in mental health centers.And medical oncologist focused on the treatment of cancer patients with somatic diseases.They payed very little attentioned to the patients’mental health.Most of oncologists and nurses in the oncology ward have not accepted professional psychological training.Therefore,they are unable to competent the professional psychological treatment.In today’s health care reform,to promote the development of the subjects,to push forward health care reform and to improve people’s health,we must change the concept of health workers.And we should strengthen cooperation among disciplines and enhance people’s health level.

Key wordscancer;pain;psychological therapy;WHO three step analgesic drug therapy;systematic review

中國衛生部2009年統計顯示，2004年—2005年我國惡性腫瘤總的死亡率為134.80/10萬，并且腫瘤的死亡率在呈逐年上升的趨勢[1]。隨著醫學模式由單純的生物醫學模式向生理-心理-社會醫學模式的轉變，在腫瘤防治工作中，除了重視生物、理化等因素外，心理社會因素對腫瘤的發生、發展、轉移及復發也不容忽視[2]。因此,在對腫瘤病人進行軀體癥狀護理的同時,要更加重視其心理干預。國際疼痛學會(IASP)將疼痛定義為“一種不愉快的感覺和情感上的體驗，伴有實質或潛在的組織損傷”。1995年全美保健機構評審聯合委員會(JACHO)規定把疼痛作為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后第5項生命體征。在腫瘤科癌痛越來越受到醫護人員的重視。Bhagat等[3,4]研究表明，腫瘤病人疼痛發生率為50%～90%，但是仍有很多病人的疼痛沒有得到有效控制。對腫瘤病人來說，疼痛不僅可以影響生存質量(QOL)[5]，而且是預測生存期限的重要工具[6]。本研究用系統評價方法對所納入的隨機對照試驗進行全面評價，以全面掌握我國腫瘤疼痛病人運用心理治療聯合鎮痛藥物治療的狀況，為此領域的科學研究和臨床實踐提供科學依據。

1資料與方法

1.1文獻納入與排除標準

1.1.1納入標準

隨機對照試驗，無論是否采用盲法；研究對象：腫瘤疼痛病人(性別、年齡、種族不限)，疼痛因素限定為由腫瘤直接導致的疼痛，或在腫瘤的常規治療中產生的疼痛；干預措施：試驗組為心理療法+WHO推薦的三階梯鎮痛藥物法，對照組為WHO推薦的三階梯鎮痛藥物法，兩組除以上干預措施外，按照腫瘤科常規治療；結局指標：疼痛評分與生存質量評分。

1.1.2排除標準

排除綜述性研究、重復發表的研究、主要結局指標不全的研究。

1.2檢索策略

以“腫瘤”“疼痛”“心理療法”等為主題詞檢索中國生物醫學文獻數據庫(1978年—2010年11月)、CNKI數據庫(1979年—2010年11月)，所有檢索采用主題詞[MEDLINE(MeSH)]與自由詞相結合的方式，并根據具體數據庫調整。

1.3文獻篩選與資料提取

摘要兩位研究者獨立閱讀所獲文獻題目和，按照納入標準剔除不符合的文獻，交叉核對納入的文獻，對有分歧的由通訊作者裁決。提取資料主要包括3個方面，①一般資料：作者姓名、題目、文獻來源、發表日期和頁碼；② 研究特征：研究對象的一般情況、干預措施、基線可比性；③ 結局測量指標：疼痛評分、生存質量評分。

1.4質量評價

文獻質量評價方法按Jadad評分標準[7]。① 隨機序列的產生。恰當：計算機產生的隨機數字或類似方法(2 分)；不清楚：未描述隨機分配的方法(1分)；不恰當：采用交替分配的方法如奇偶數(0 分)。② 隨機化隱藏。恰當：試驗中心控制分配方案、現場計算機控制或其他使試驗者和受試者無法預知分配序列的方法(2 分)；不清楚：為描述隨機化隱藏的方案(1分)；不恰當：受試日期、交替分配、住院號以及任何對分組可預測性的措施(0 分)；未使用(0 分)。③盲法。恰當：采用了一致的安慰劑或類似方法(2分)；不清楚：試驗陳述為盲法，但未描述方法(1分)；不恰當：未采用或盲的方法不恰當(0分)。④失訪與退出：描述了失訪或退出的數目和理由(1 分)；未描述失訪或退出的數目或理由(0 分)。Jadad 評分1分～3分視為低質量，則該研究偏倚的可能性較大；4分～7分視為高質量，則該研究偏倚的可能性小。

1.5統計學方法

采用 Cochrane 協作網提供的 RevMan 5.0 軟件進行 Meta 分析。本研究Meta分析資料均為計量資料，計量資料用加權均數差(MD)，各效應量以 95%CI表示。各納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗。若各研究間有統計學同質性(P>0.05，I2<50%)時，采用固定效應模型進行Meta分析若各研究間存在統計學異質性(P≤0.05，I2≥50%)時，分析異質性來源，并對可能導致異質性的因素進行亞組分析；若研究組間異質性仍無法消除時，則采用隨機效應模型進行合并分析。

2結果

2.1檢索結果

摘要初檢到334篇相關文獻，根據納入標準，閱讀題目和排除非隨機對照試驗、非臨床研究文獻，初篩得到15篇文獻，通過閱讀全文排除非專業的心理療法、案例報道和綜述，最終納入兩個隨機對照研究[8,9]，共包括176例病人。檢索流程及結果見圖1。

圖1　文獻檢索流程及結果

2.2納入研究的一般情況和質量評價

兩個研究采用了隨機分組，但只有張彤等[8]描述具體方法：本研究無法進行盲法；所有研究都沒有描述分配隱藏的具體方案(見表1)。

表1　納入研究的基本情況和方法學質量評價

2.3Meta分析結果

2.3.1疼痛評分

兩項研究均有治療后的疼痛評分改善，但兩組治療后疼痛評分改善差異無統計學意義[MD=-1.00,95%CI(-2.52,0.52)]。見圖2。

圖2　治療后兩組疼痛評分改善的Meta分析

2.3.2睡眠

兩項研究中均報道了治療后睡眠評分，試驗組評分的改善優于對照組，且差異有統計學意義[MD=-0.86,95%CI(-1.17,-0.55)]。見圖3。

圖3　治療后兩組睡眠評分改善的Meta分析

2.3.3食欲

兩項研究均報道了治療后食欲評分的改善，但差異無統計學意義[MD=-0.62,95%CI(-2.25,1.02)]。見圖4。

圖4　治療后兩組食欲評分改善的Meta分析

2.3.4其他

兩項研究中，只有張彤等[8]報道了治療后病人下列項目的改善情況，因此，未做Meta分析。張彤等[8]報道了治療后病人日常生活評分的改善，但兩組改善的程度差異無統計學意義；治療后精神狀態、情緒、人際關系、生活樂趣的評分改善情況，試驗組評分的改善均優于對照組，差異均有統計學意義。

3討論

從Meta分析可以看出，兩組治療后疼痛評分改善差異無統計學意義[MD=-1.00,95%CI(-2.52,0.52)]；在改善生存質量方面，試驗組改善睡眠質量、人際關系、情緒、精神狀態、生活樂趣優于對照組，但在改善食欲[MD=-0.62,95%CI(-2.25,1.02)]上評分差異無統計學意義。心理治療能識別和糾正負性情緒所帶來的不恰當的想法，讓身體適當的放松，提高病人解決問題的能力。在隨機對照研究中發現單純的心理治療不僅能有效降低腫瘤病人的焦慮、抑郁情緒[10]，也能降低各種軀體癥狀(疼痛和疲乏)[11]。而本研究則表明，心理治療聯合鎮痛藥物療法較單純的鎮痛藥物療法能明顯改善腫瘤病人的情緒狀態，而對疼痛癥狀的改善不明顯。李玉煥等[12]研究也認為心理治療通過積極應對方式、問題解決策略、漸進性肌肉放松訓練、構建新的認知模式等方式，能改善頭頸部腫瘤病人焦慮、抑郁情緒，早期干預治療情緒障礙，可防止癌癥病人心理痛苦持續進展。劉曉輝[13]研究發現心理治療可通過改變病人對應激事件的錯誤認識和觀念，以緩解病人消極的情緒和行為；行為放松療法通過深吸氣、冥想催眠、欣賞音樂、引導性想象等方式，可提高腫瘤病人生存質量，增強其在疾病治療過程中的信心和意志，有效促進病人的身心康復。但由于所納入的研究質量不高，且總的樣本量偏少，所以對所得的結果需持謹慎的態度，我們需要在腫瘤病人的心理治療上做更多深入細致的研究工作。

綜上所述，發達國家在腫瘤的疼痛護理及心理治療上領先于國內[14-16]，如美國國家癌癥綜合協作網(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)在這方面已經形成了一整套規范的臨床指南[17]，而且在NCCN的指導下涌現出大量的研究成果[18-20]。而我國在對腫瘤病人的疼痛護理及心理治療上比較落后，絕大部分相關文獻質量較差。根本原因在于許多存在心理問題的腫瘤病人很少去心理衛生中心看病，而腫瘤科的醫務人員工作側重于治療腫瘤病人的軀體疾病，很少關注其心理健康，且腫瘤科的醫務人員絕大多數沒有經過專業的心理培訓，因而無法掌握專業的心理治療。因此，在當今我國醫療改革的大背景下，醫務工作者要轉變觀念，加強學科之間的交流合作，以促進學科的發展，扎實推進醫療體制的改革，提高人民的健康保健水平。為此，我院腫瘤中心正積極加強與我院心理衛生中心在人員培訓及科研領域的合作，爭取在我院腫瘤中心成立一個專業的腫瘤病人的心理治療團隊，因人而異、適時對腫瘤病人的心理障礙進行識別、評估和治療,引導腫瘤病人樹立正確的心理防御機制和戰勝疾病的信心,這對他們的身心康復，減輕病人的經濟、心理負擔，提高其生存質量有著重要的意義[19,21]。

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(本文編輯寇麗紅)