心臟術(shù)后譫妄發(fā)生的Meta分析及護理建議

心臟術(shù)后譫妄發(fā)生的Meta分析及護理建議

榮曉珊，付杰，包蓮，王小芳，彭幼清

Meta-analysis and nursing suggestion of delirium in patients after cardiac surgery

Rong Xiaoshan，F(xiàn)u Jie，Bao Lian，et al

Medical College of Tongji University，Shanghai 200092 China

摘要：[目的]探討心臟術(shù)后譫妄發(fā)生的危險因素，為心臟病病人護理措施的制定提供科學依據(jù)。[方法]計算機檢索PubMed，EMbase，Cochrane Library，Ovid以及中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫。檢索時間2009年3月—2013年2月。納入有關(guān)國內(nèi)外心臟術(shù)后譫妄的前瞻性研究或隨機對照試驗，并對納入文獻進行質(zhì)量評價。采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。[結(jié)果]最終納入8篇文獻進行Meta分析，結(jié)果顯示：高齡[OR=4.08，95%CI(2.67，6.24)，P<0.05]、糖尿病[OR=1.35，95%CI(1.01，1.81)，P<0.05]、心律失常[OR=2.20，95%CI(1.12，4.31)，P<0.05]是心臟病術(shù)后發(fā)生譫妄的危險因素。[結(jié)論]根據(jù)病人年齡、糖尿病、心律失常等譫妄危險因素早期采用專業(yè)評估，結(jié)合危險因素及時識別，以提供具有針對性、全面性的護理，是預防心臟病術(shù)后譫妄發(fā)生的有效措施。

關(guān)鍵詞：譫妄；心臟手術(shù)；危險因素；Meta分析；系統(tǒng)評價

中圖分類號：R473.6

作者簡介榮曉珊,碩士研究生在讀，單位：200092，同濟大學醫(yī)學院；付杰單位：200126，上海市第一婦嬰保健院；包蓮、王小芳、彭幼清(通訊作者)單位：200120，同濟大學附屬東方醫(yī)院。

收稿日期：(2015-01-22；修回日期：2015-04-10)

收稿日期：(2014-10-09；修回日期：2015-04-10)

隨著心臟血管外科技術(shù)水平的提高，心臟術(shù)后呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的嚴重并發(fā)癥的發(fā)病率、病死率均已明顯下降，但是術(shù)后精神障礙發(fā)病率仍居高不下[1]，給心臟術(shù)后的治療和護理帶來諸多困難，同時也給病人和家屬帶來各種困擾。譫妄也稱急性意識障礙，是指伴有注意力、感受、思維、記憶、精神運動和睡眠周期障礙

的短暫性器質(zhì)性腦綜合征[2]。術(shù)后譫妄的發(fā)生率報道差異較大，在近期的研究中，其發(fā)病率波動在16.3%～50.6%[3-10]。而及時有效的護理干預對術(shù)后譫妄的發(fā)生起到了重要的作用[11，12]。本研究對心臟術(shù)后譫妄的危險因素進行Meta分析，為臨床有效預防譫妄的發(fā)生提供一定的護理科學依據(jù)。

1資料與方法

1.1檢索策略

中文文獻應用中國知網(wǎng)(CNKI)、中文科技期刊全

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(本文編輯寇麗紅)

文數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時間為2009年3月—2013年2月，檢索詞為“譫妄”“危險因素”“心臟手術(shù)”或“冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)”或“體外循環(huán)(CPB)”。外文文獻應用PubMed,EMbase,Cochrane Library,Ovid數(shù)據(jù)庫，檢索時間為2009年3月—2013年2月，檢索詞為“delirium”“risk factor(s)”“cardiac surgery”或“coronary artery bypass grafting”或“open heart”或“cardiopulmonary bypass”。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準

①國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于心臟術(shù)后譫妄發(fā)生的危險因素的分析性研究的一次文獻；②研究設(shè)計：隨機對照試驗(RCT)和前瞻性研究；③至少具有以下1個譫妄的評估工具：美國精神病學學會第4 版《精神病的診斷和統(tǒng)計手冊》的診斷標準(DSM- IV)，譫妄評定量表修訂版(DRS)，譫妄評定方法(CAM)，ICU 病人意識模糊評估法(CAM-ICU)；④研究結(jié)果包含至少1個危險因素；⑤可獲得全文的文獻(詳細信息)。

1.2.2排除標準

排除來源不清、未提供明確的診斷工具或方法、文獻資料分析有誤及無法獲取全文的文獻。

1.3文獻篩選

由兩位研究者獨立按照納入和排除標準對文獻進行篩選，排除明顯不符合納入標準的文獻后，進一步閱讀全文，以確定文獻是否真正符合納入標準。然后兩位研究者交叉核對納入試驗的結(jié)果，如有分歧則由第3位研究者決定是否納入。

1.4文獻質(zhì)量評價

由兩位研究者獨立承擔，參考危險因素研究質(zhì)量評估量表[13]對文獻的研究設(shè)計是否合理、主要特征定義(研究對象、處理因素、效應指標)是否明確、譫妄評估工具是否準確、統(tǒng)計方法是否正確、數(shù)據(jù)分析是否有效、偏倚控制是否得當進行評價(共8分，8分為最高分)。如果研究團隊的成員對評分有分歧，需經(jīng)過討論統(tǒng)一意見。

1.5統(tǒng)計學方法

將各文獻數(shù)據(jù)整理成表，并錄入計算機，采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2統(tǒng)計軟件進行資料分析。統(tǒng)計結(jié)果采用比值比(OR)及其95%CI表示，以P<0.05表明差異有統(tǒng)計學意義。采用χ2檢驗以及I2檢驗來分析結(jié)果間的異質(zhì)性。當P>0.10，I2<50%時，認為各研究結(jié)果間無統(tǒng)計學異質(zhì)性，采用固定效應模型進行Meta分析；若P≤0.10和I2≥50%時，分析其異質(zhì)性來源，對可能導致異質(zhì)性的因素進行亞組分析，若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性時，采用隨機效應模型進行Meta分析。如果研究間存在明顯的臨床異質(zhì)性，只對其進行描述性分析。

2結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果

摘要初檢出文獻43篇，閱讀文題和初篩排除13篇，進一步閱讀全文復篩，最終納入8篇研究[3-10]，共1 667例病人。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1　文獻篩選流程及結(jié)果

2.2納入研究文獻的一般情況(見表1)

表1　納入研究的基本特征

2.3文獻質(zhì)量評價(見表2)

表2　納入研究的質(zhì)量評價　分

2.4Meta分析結(jié)果

2.4.1年齡因素對心臟術(shù)后譫妄發(fā)生的影響

有兩項研究[4，5]比較了年齡因素對心臟術(shù)后譫妄發(fā)生的影響。共676例，其中年齡≥65歲289例，年齡<65歲387例。兩組數(shù)據(jù)合并OR值為4.08[95%CI(2.67，6.24)，P<0.05]，表明年齡≥65歲的病人心臟術(shù)后譫妄的發(fā)生率高于年齡<65歲的病人，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，不存在異質(zhì)性(P=0.62,I2=0%)。見圖2。

圖2　年齡因素對心臟術(shù)后譫妄的影響

2.4.2性別因素對心臟術(shù)后譫妄發(fā)生的影響

有6個研究[4-9]比較了性別因素對心臟術(shù)后譫妄發(fā)生的影響。病例共1 279例，其中男897例，女382例。各研究間不存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.85，I2=0%)。本研究結(jié)果顯示，性別因素對心臟術(shù)后譫妄的發(fā)生差異無統(tǒng)計學意義(P=0.17)。見圖3。

圖3　性別因素對心臟術(shù)后譫妄發(fā)生的影響

2.4.3糖尿病對心臟術(shù)后譫妄發(fā)生的影響

有4個研究[5-7，9]比較了糖尿病對心臟術(shù)后譫妄發(fā)生的影響。病例共1 132例，其中糖尿病組322例，非糖尿病組810例。4組數(shù)據(jù)中合并OR值為1.35[95%CI(1.01，1.81)]，表明術(shù)前患有糖尿病的病人心臟術(shù)后譫妄發(fā)生率高于無糖尿病病人，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，不存在顯著異質(zhì)性(P=0.19,I2=37%)。見圖4。

圖4　糖尿病對心臟術(shù)后譫妄發(fā)生的影響

2.4.4心律失常對心臟病術(shù)后譫妄發(fā)生的影響

有3項研究[5-7]比較了心律失常對心臟術(shù)后譫妄發(fā)生的影響。病例共919例，其中心律失常組204例，非心律失常組715例。因各研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.03，I2=71%)，故選用隨機效應模型進行合并，研究結(jié)果顯示：圍術(shù)期心律失常的病人譫妄發(fā)生率高于沒有并發(fā)心律失常的病人[OR=2.20，95%CI(1.12，4.31)，P<0.05]。見圖5。

圖5　心律失常對心臟術(shù)后譫妄發(fā)生的影響

2.4.5高血壓對心臟病術(shù)后譫妄發(fā)生的影響

有4個研究[4-7]比較了高血壓對心臟術(shù)后譫妄發(fā)生的影響。病例共1 120例，其中高血壓組701例，非高血壓組419例。各研究間不存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.36，I2=8%)。本研究結(jié)果顯示，高血壓因素對心臟術(shù)后譫妄的發(fā)生是無統(tǒng)計學意義的(P=0.39)。見圖6。

圖6　高血壓對心臟術(shù)后譫妄發(fā)生的影響

3討論

3.1心臟術(shù)后發(fā)生譫妄的病人因素

本研究對病人因素在心臟術(shù)后譫妄的發(fā)生進行了Meta分析，結(jié)果顯示，年齡≥65歲的病人術(shù)后譫妄發(fā)生率較<65歲的人高出4倍，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，年齡是心臟術(shù)后譫妄發(fā)生的危險因素。隨著年齡的增長，由于老年腦損害、機體一般狀況差、創(chuàng)傷、營養(yǎng)缺乏、焦慮或抑郁等原因?qū)е赂啐g成為心臟術(shù)后譫妄發(fā)生的危險因素。有研究顯示,年齡>65歲的病人術(shù)后譫妄發(fā)生率較年輕人高4倍～10倍,年齡>75歲的病人則較65歲～75歲病人高3倍，且年齡越大(特別是>75歲)的病人，譫妄的發(fā)生率越高[14-16]。本研究結(jié)果顯示，性別為心臟術(shù)后譫妄發(fā)生的危險因素尚不能確定，但是趙敏霞[17]研究發(fā)現(xiàn)，女性病人的發(fā)病率高于男性。女性發(fā)病率高可能與女性的性格特征有關(guān)系，例如想象力豐富，對手術(shù)的過度恐懼、焦慮等有關(guān)。

3.2心臟術(shù)后發(fā)生譫妄的疾病因素

本研究對發(fā)生譫妄的心臟術(shù)后疾病因素進行Meta分析，結(jié)果顯示，術(shù)前患有糖尿病和心律失常是心臟術(shù)后譫妄的危險因素，但是術(shù)前患有高血壓并不確定為心臟術(shù)后譫妄發(fā)生的危險因素。術(shù)前患有糖尿病的病人心臟術(shù)后譫妄發(fā)生率高于無糖尿病病人，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。由于糖尿病本身可引起神經(jīng)遞質(zhì)紊亂、高血糖、高代謝變化，加之術(shù)后水、電解質(zhì)和酸堿失衡，所以容易誘發(fā)術(shù)后精神紊亂。心律失常是心臟病術(shù)后譫妄的危險因素之一[OR=2.20，95%CI(1.12，4.31)，P<0.05]。但有研究顯示，心律失常與心臟術(shù)后譫妄是不相關(guān)的[5]。出現(xiàn)這種情況可能是因為納入的研究中針對心律失常的研究較少，且心律失常種類繁多。如何確定心律失常是否為心臟術(shù)后譫妄的危險因素還需要進行進一步的研究才能確定。

3.3對臨床護理工作的建議

在臨床工作中，護士與病人接觸的機會最多，因此，護士在譫妄評估、干預、預防方面發(fā)揮了不可或缺的作用。有研究表明，譫妄雖然有較高的發(fā)病率和致死率，但這種情況可以預防，只要能在早期做出正確的診斷、識別譫妄，就能積極治療和干預，取得良好的轉(zhuǎn)歸[18]。且Milisen等[19]系統(tǒng)評價指出，多方面干預是降低譫妄發(fā)生的有效措施，對譫妄癥狀的持續(xù)時間及嚴重程度也有正面的影響。

3.3.1掌握譫妄評估工具，加強術(shù)前評估，早期識別譫妄

譫妄的診斷主要是依靠臨床觀察，優(yōu)質(zhì)護理號召護士要回歸病房，護士與病人接觸的時間比較長，因此護士對譫妄的觀察起著至關(guān)重要的作用。國外學者對1991年—2007年護士譫妄識別的相關(guān)原始文獻進行綜述，指出護士對于譫妄的識別率為26%～83%，且護士使用的譫妄評估工具各異[20]。國內(nèi)文獻中雖然并未提到具體數(shù)字，但是發(fā)現(xiàn)護士對譫妄的識別率較低。雖然目前已有比較多的譫妄工具，但在臨床上的使用還不普遍，多數(shù)護士依據(jù)臨床經(jīng)驗，對于病人譫妄的評估知識不足，未將精神癥狀的評估作為病情觀察的一部分，增加了護士和醫(yī)生對譫妄的漏診率和誤診率。因此，應該提高護士術(shù)前評估水平，使用合適的評估工具，早期識別譫妄癥狀。

3.3.2早期護理干預，降低譫妄的發(fā)生率，降低病人痛苦

有研究表明，醫(yī)務(wù)人員教育干預和護理者與病人的互動作用明顯減少了譫妄的持續(xù)時間、病人的住院時間和死亡[21]。在病人住院期間，護士應早期進行護理干預，從而減輕病人的痛苦。首先要建立良好的護患關(guān)系，術(shù)前對病人進行評估，特別注意那些緊張、焦慮、失眠的病人，加強其心理護理及術(shù)前宣教，酌情使用鎮(zhèn)靜劑或抗焦慮藥物，并積極治療和預防各種原發(fā)病。針對不同的病人注重多元文化的滲透，多方面采集病人的信息，采取個體化的護理措施和支持。術(shù)后除了常規(guī)的病情觀察外，還應加強精神癥狀的觀察，護理人員要多與病人進行交流，尤其高齡、女性、高血壓、糖尿病、心律失常、心肌梗死等病人，早期識別譫妄狀態(tài)。術(shù)后一旦發(fā)生精神異常，及時會診，積極尋找病因?qū)ΠY處理。在排除器質(zhì)性病變的情況下，對于已確診的譫妄癥狀病人，早期給予相應的抗精神疾病藥物治療。護士要與家屬做好溝通，做好安全防范措施，確保病人安全，安排專人護理，使用床邊護欄，必要時使用約束工具，限制病人肢體活動，防止不良事件的發(fā)生。

3.3.3開展護士教育，提高專業(yè)知識

有研究發(fā)現(xiàn)，在圍術(shù)期富有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師或?qū)？谱o士對病人進行術(shù)前宣教，告知術(shù)后譫妄的表現(xiàn)及這種現(xiàn)象具有的自限性，是一項簡單、有效降低術(shù)后譫妄發(fā)生率的方法[22]。但在臨床中只有少數(shù)護士在院校或者醫(yī)院學習中獲取過相關(guān)方面的知識。所以，應有效地開展護士教育，加強專科知識的培訓，熟悉譫妄發(fā)生的臨床表現(xiàn)，掌握并學會運用合適的譫妄評估工具，組織科室護士查詢并學習相關(guān)專業(yè)的文獻，加強醫(yī)護人員之間的交流、討論和學習，提升科室護理人員的整體技能水平。

3.4局限性

目前，國內(nèi)外對于預防心臟術(shù)后譫妄發(fā)生的研究較少，同時由于Meta分析對文獻要求較高，所以僅有8篇納入本研究最終分析，且均為國外文獻，可能對國內(nèi)臨床的指導意義有限；而且由于納入的文獻數(shù)量較少，用于Meta分析的樣本量和研究數(shù)量不夠充分，對本研究結(jié)果的可靠性會產(chǎn)生一定程度的影響；另外，納入的文獻較少，不能繪制漏斗圖，可能存在發(fā)表偏倚。但本研究仍嚴格遵循系統(tǒng)評價中的Meta分析方法對納入文獻資料進行分析和總結(jié)，希望為今后的預防心臟術(shù)后譫妄發(fā)生的循證護理等相關(guān)研究提供一定的參考。

綜上所述，根據(jù)病人年齡、糖尿病、心律失常等譫妄危險因素進行術(shù)前護理評估，以提供具有針對性、全面性的護理，是預防心臟病術(shù)后譫妄發(fā)生的有效措施。采用專業(yè)評估，結(jié)合危險因素及時準確地識別譫妄；早期進行護理干預，做好預先心理疏導，降低譫妄的發(fā)生率，減輕病人痛苦；術(shù)后密切觀察病人基本情況和精神癥狀，有效地降低譫妄的發(fā)生率。

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(本文編輯寇麗紅)

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拜爭剛程金蓮陳利群陳湘玉陳耀龍曹楓林褚銀平段志光方芳付菊芳韓世范

黃葉莉何國平洪靜芳姜安麗蔣曉蓮靳英輝康德英寇麗紅劉曉榮劉義蘭李玉香

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