國內臨床護理路徑在結直腸癌病人中實施效果的Meta分析

國內臨床護理路徑在結直腸癌病人中實施效果的Meta分析

張顏，蘆桂芝，曲曉菊，徐娜，黃卉，仰曙芬

A meta-analysis of implementation effect of clinical nursing pathway for patients with colorectal cancer in China

Zhang Yan，Lu Guizhi，Qu Xiaoju，et al

Nursing College of Harbin Medical University，Heilongjiang 150086 China

摘要：[目的]系統評價國內臨床護理路徑在結直腸癌手術病人的應用情況。[方法]計算機檢索中國學術期刊全文數據庫(CNKI)、中文科技期刊全文數據庫(VIP)、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)，選擇臨床護理路徑應用于結直腸癌手術病人的隨機對照試驗，采用RevMan 5.0進行分析。[結果]最終納入13個隨機對照試驗，合計962例病人，其中試驗組485例，對照組477例。Meta分析結果顯示：與對照組相比，臨床護理路徑組平均住院時間較短，平均住院費用低，護理滿意度較高，并發癥發生率低，健康知識評分及自理能力得分均較高，差異均有統計學意義(P<0.05)。[結論]在結直腸癌手術病人中應用臨床護理路徑，能有效改善病人的護理質量，但由于納入研究的文獻質量不高及Meta分析自身的局限性，需要更多的大樣本、高質量的隨機對照試驗進一步驗證。

關鍵詞：結直腸癌；系統評價；臨床護理路徑；Meta分析；住院費用；住院時間；并發癥；自理能力；滿意度

中圖分類號：R473.73

作者簡介張顏，碩士研究生在讀，單位：150086，哈爾濱醫科大學護理學院(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院)；蘆桂芝(通訊作者)、曲曉菊、黃卉單位：150086，哈爾濱醫科大學附屬第二醫院；徐娜、仰曙芬單位：150086，哈爾濱醫科大學護理學院。

結直腸癌包括直腸癌和結腸癌，是一種常見的惡性腫瘤，我國的發病率和死亡率在癌癥中位列第3位～第5位，大城市中甚至達到第2位或第3位[1]。目前手術治療是根治結直腸癌最有效的方法，但手術的創傷及住院時間長、住院費用高等會給病人帶來不同程度的生理、心理問題，影響病人預后。臨床護理路徑(clinical nursing pathway,CNP)是近年來發展起來的一種標準化護理方法，能夠指導護士有預見性地、主動地為病人提供幫助，同時也使病人自覺參與到護理過程中[2]。它的實施對縮短平均住院日、降低醫療護理費用、規范診療護理行為、加強醫護合作、提高病人滿意度等方面都起著積極作用。臨床護理路徑已逐漸應用到結直腸癌病人的護理中，但仍缺乏高質量的研究證據支持，這在一定程度上影響了研究結果的可靠性和可推廣性。為探討臨床護理路徑對結直腸癌手術病人的影響，本研究對國內已發表的相關文獻進行Meta分析，以期為臨床護理工作及護理管理者提供更有利的證據支持。現報道如下。

1資料與方法

1.1文獻的納入及排除標準

檢索臨床護理路徑應用于結直腸癌手術病人的隨機對照試驗。納入標準：結腸癌或直腸癌手術病人；研究類型：為隨機對照試驗，是否采用盲法和分配隱藏不做限定；試驗組與對照組分別采用臨床護理路徑法和常規護理方法，兩組病人在年齡、性別等一般資料方面比較無統計學差異；主要結局指標：平均住院時間、平均住院費用、健康知識評分、護理滿意度、并發癥發生率及自理能力得分，至少一項；提供的數據完整，可以進行Meta分析。排除標準：病例報告、綜述、經驗總結等；原始數據無法與本研究轉化與應用者；無全文或信息不全。

1.2文獻檢索策略

計算機檢索國內主要的醫學數據庫，包括中國學術期刊全文數據庫(CNKI)、中文科技期刊全文數據庫(VIP)、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)等，檢索時間從建庫至2014年5月29日。檢索詞為“臨床路徑”或“護理路徑”或“臨床護理路徑”或“結腸癌”或“直腸癌”或“結直腸癌”，兩組關鍵詞之間使用邏輯符“并”(AND)連接，每組關鍵詞之間用“或”(OR)連接。依據各數據庫特點制定相應的檢索式，檢索到的文獻導入Note Express 2軟件進行文獻管理及查重。

1.3文獻篩選

摘要由兩名研究員獨立閱讀所獲文獻題目和，在排除明顯不符合納入標準的文獻后，進一步閱讀全文，以確定是否符合納入標準，而后兩名研究員交叉核對納入文獻結果，如有分歧，討論或參考第3者意見，最后達成一致。

1.4質量評價

參照Jadad標準[3]對納入的文獻進行評分，對隨機方法及其隱匿、盲法、退出與失訪病例的原因及例數3個方面評價文獻質量，計分為0分～5分，1分～2分為低質量文獻，3分～5分為高質量文獻。由兩名研究者獨立進行文獻質量評價，對分歧結果進行討論，達成共識后決定是否納入該文獻。

1.5資料提取

兩名研究員按預先設計的資料提取表進行數據收集，1名研究者提取和錄入資料，另1名核對，如有分歧則通過討論或由第3名研究員判斷。需要收集的資料包括原始研究的題目、類型、作者和發表年份等；兩組病人的基線情況；納入研究的方法學質量；試驗組和對照組的干預措施；結局指標等。

1.6統計學方法

2結果

2.1文獻檢索與篩選結果

本研究檢索共查到相關文獻231篇。利用NoteExpress 2軟件查重去除重復題錄129篇，通過閱讀文題和摘要有排除受試對象和干預措施與本研究納入標準不符的文獻106篇，初篩得到可能符合納入標準的23篇文獻。進一步閱讀全文，根據納入排除標準及數據完整性進行篩選，排除10篇文獻，最終納入13篇[4-16]，共計962例病人，其中試驗組485例，對照組477例。

2.2納入文獻的一般情況及質量評價

13篇文獻均提到了“隨機”，但只有5篇文獻介紹了如何隨機分組，其中3篇[9，10，14]通過病人入院順序分組，隨機方法不正確；2篇[4，6]通過隨機數字表分組，所有研究均未提及隨機方案的隱藏及是否采用盲法。從分組例數及結果統計例數分析退出或失訪情況，均無失訪或退出。13篇文獻均報道了病人的基線特征，結果顯示兩組具有可比性。Jadad計分結果：11篇為2分文獻，2篇為3分文獻。納入研究的一般情況和質量評價結果見表1。

表1　納入文獻的基本特征

2.3Meta分析結果

2.3.1護理滿意度

10項研究[6，7，9-16]將護理滿意度作為評價指標，但其中1項研究[6]的滿意度指標測量形式與其他9項不同，無法合并分析，因此僅對這9項[7，9-16]結果進行合并。共納入研究對象542例，試驗組275例，對照組267例。各研究間統計學異質性較大(P<0.1,I2=70%)，故采用隨機效應模型。結果顯示，與常規護理法相比，臨床護理路徑法能提高病人的護理滿意度[RR=1.28,95%CI(1.12，1.47),P=0.000 2]，見圖1。

推薦理由:本書討論了社會熱點問題和人們普遍關注的話題中的化學基本知識及化學所發揮的作用，并介紹了一些基礎化學知識，讓讀者更好地了解并對其潛在性和危險性做出合理的評判。

圖1　兩組病人護理滿意度比較

2.3.2并發癥發生率

6項研究[6，7，11，12，14，15]將并發癥發生率作為評價指標，共納入研究對象468例，試驗組234例，對照組234例。各研究間統計學異質性可以接受(P=0.14，I2=40%)，故采用固定效應模型。結果顯示，與常規護理法相比，臨床護理路徑法能降低病人并發癥發生率[RR=0.53,95%CI(0.36，0.79),P=0.002]，見圖2。

圖2　兩組病人并發癥發生率比較

2.3.3平均住院時間

11項研究[4-13,16]將平均住院時間作為評價指標，共納入研究對象817例，試驗組413例，對照組404例。各研究間統計學異質性較大(P<0.1,I2=94%)，故采用隨機效應模型。結果顯示，與常規護理法相比，臨床護理路徑法能顯著降低病人的平均住院時間[SMD=-2.59,95%CI(-3.37，-1.82),P<0.000 01]，見圖3。

圖3　兩組病人平均住院時間比較

2.3.4平均住院費用

10項研究[4-6，8-13，16]將平均住院費用作為評價指標，共納入研究對象757例，試驗組383例，對照組374例，各研究間統計學異質性較大(P<0.1,I2=94%)，故采用隨機效應模型。結果顯示，與常規護理法相比，臨床護理路徑法能顯著降低病人的平均住院費用[SMD=-2.94,95%CI(-3.74，-2.14),P<0.000 01]，見圖4。

圖4　兩組病人平均住院費用比較

2.3.5健康知識評分

4項研究[4，5，8，10]將健康知識評分作為評價指標，其中3項研究[4，5，8]的健康知識評分滿分為30分，1項研究[10]的健康知識評分滿分為100分，故只將前3項研究結果進行合并。共納入研究對象283例，試驗組142例，對照組141例。各研究間統計學異質性較大(P<0.1,I2=90%)，故采用隨機效應模型。結果顯示，與常規護理法相比，臨床護理路徑法能顯著提高病人的健康知識評分[SMD=1.40,95%CI(0.51，2.29),P=0.002]，見圖5。

圖5　兩組病人健康知識評分比較

2.3.6自理能力得分

3項研究[4，5，8]將自理能力得分作為評價指標，共納入研究對象283例，試驗組142例，對照組141例。各研究間統計學異質性可以接受(P=0.32,I2=12%)，故采用固定效應模型。結果顯示，臨床護理路徑法能顯著提高病人的自理能力得分[SMD=2.35,95%CI(2.04，2.65),P<0.000 01]，見圖6。

圖6　兩組病人自理能力得分比較

2.4敏感性分析

對于護理滿意度、平均住院時間、平均住院費用及健康知識評分，分別用固定效應模型進行分析，結果顯示護理滿意度的合并值RR=1.31,95%CI(1.21，1.42),平均住院時間的合并值SMD=-2.02，95%CI(-2.20，-1.84)，平均住院費用的合并值SMD=-1.94，95%CI(-2.12，-1.76)，健康知識評分的合并值SMD=1.17，95%CI(0.91，1.43)。與使用隨機效應模型相比，兩種模型的結果基本一致，說明本研究結果的穩定性較高，結論可靠。

2.5發表偏倚

對納入文獻觀察發表偏倚，漏斗圖顯示大部分研究集中在倒漏斗圖的左側，呈不對稱分布，提示存在一定的發表偏倚。

3討論

3.1實施結直腸癌手術病人臨床護理路徑護理的效果分析目前治療結直腸癌最有效的方法即為手術治療，但昂貴的手術費用及長時間的住院治療給病人的生理和心理帶來了嚴重的負擔，影響其術后康復。臨床護理路徑是一種以病人為中心，護患共同合作的高效護理方法，它能為病人提供有效時間和有效照顧，使臨床護理有序進行、減少漏項并縮短住院天數，提高質量的管理方法[17]。此外，臨床護理路徑能夠指導護士有預見性地、主動地開展工作，同時也使病人明確自己每日的護理目標，自覺參與到護理過程中，從而提高病人對護理工作的滿意度[2]。本研究匯總分析了多項臨床護理路徑在結直腸癌病人中的應用研究，結果表明，臨床護理路徑組病人平均住院時間縮短，平均住院費用降低，病人的滿意度較對照組明顯提高，并發癥發生率降低，健康知識評分和自護能力得分提高，均P<0.05。由此可見，臨床護理路徑能提高結直腸癌手術病人護理滿意度，降低并發癥的發生率，縮短平均住院時間，減少平均住院費用，并能提高病人的健康知識評分和自理能力得分，達到了較好的護理效果，臨床護理路徑模式值得在結直腸癌手術病人護理中應用。

3.2局限性

本研究分析納入了13個隨機對照試驗，采用Meta分析方法對測量指標進行定量合并并探討臨床護理路徑的應用效果，在一定程度上增大了樣本量，增強了檢驗效能，但仍存在以下局限性：①納入的研究質量不高，質量評價得分有11篇為2分，僅2篇為3分，說明未來需要進行更科學嚴謹的研究來進一步驗證結論的準確性。②隨機分組：全部13個研究均提到了“隨機”，5篇文獻介紹了如何隨機分組，但其中3篇[9，10，14]通過病人入院順序分組，隨機方法不正確；只有2篇[4，6]通過隨機數字表分組。這可能會導致選擇性偏倚和測量性偏倚的產生。③所有研究均未提及隨機方案的隱藏及是否采用盲法，無法確定其是否真正遵循了RCT的研究方法。④由于本研究利用資源有限，只檢索了中文數據庫，未對國外相關研究進行分析，使得納入的文獻不全，無法得到陰性結果的文獻，可能會影響研究結果的準確性。

綜上所述，應用臨床護理路徑能有效降低結直腸癌手術病人住院時間和住院費用，降低護理成本，減少并發癥的發生率， 提高病人滿意度、健康知識評分和自護能力。但由于納入的研究質量不高，在一定程度上降低了結果的可信度，因此未來應進行高質量的研究來進一步驗證臨床護理路徑在結直腸癌病人中的應用效果。

參考文獻：

[1]王磊，宋順心，汪建平.結直腸癌實驗研究現狀及展望[J].中華實驗外科雜志，2013,30(3)：429-430.

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[3]Jadad AR，Moore RA，Carroll D，etal．Assessing the quality of reports of randomized clinical trials：Is blinding necessary?[J].Control Clin Trials，1996，17(1)：1-12．

[4]張雪萍，張維勝.對直腸癌術后患者應用康復路徑表的效果評價[J].中國實用護理雜志，2005,21(17)：30-31.