溫州地區維持性血液透析患者礦物質代謝紊亂情況調查

徐安娣 汪延輝 劉毅 季思思 章慧娣 徐玉蘭

溫州地區維持性血液透析患者礦物質代謝紊亂情況調查

徐安娣 汪延輝 劉毅 季思思 章慧娣 徐玉蘭

目的 了解溫州地區維持性血液透析患者礦物質代謝紊亂情況及相關影響因素。方法收集2013年在溫州地區長期維持性血液透析患者血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素（iPTH）的資料，并根據美國腎臟病協會指南（KDOQI）及中華醫學會腎臟病學分會（CSN）制訂的《慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導》計算患者的血鈣、血磷、iPTH的達標率，并對相關影響因素進行分析。結果共收集2 227例2013年在溫州地區各家透析中心維持性血液透析患者的資料。按KDOQI指南標準，患者血鈣、血磷、iPTH的達標率分別為44．90%、46．30%、27．64%，3項均達標者占6．29%；按《慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導》建議，患者血鈣、血磷、iPTH的達標率分別為57．66%、46．30%、61．14%，3項均達標者占16．97%。此外，三級醫院維持性血液透析患者的平均血磷水平為（1．67±0．51）mmol/L，血磷達標率49．10%，二級醫院患者的平均血磷水平為（1．79±0．53）mmol/L，達標率為43．22%，三級醫院維持性血液透析患者的血磷達標率情況優于二級醫院。血白蛋白、含鈣磷結合劑的使用及透析頻率是影響血鈣達標的獨立相關因素。患者的性別、年齡、活性維生素D的使用、透析齡及透析頻率是影響血磷達標的獨立相關因素。患者活性維生素D的使用是影響iPTH達標的獨立相關因素。結論溫州地區維持性血液透析患者礦物質代謝紊亂糾正情況與有關指南的要求仍然存在較大差距；患者性別、營養狀態、透析頻率、含鈣磷結合劑的服用、活性維生素D的使用等是影響維持性血液透析患者礦物質代謝紊亂糾正的主要相關因素。

血鈣 血磷 全段甲狀旁腺激素 維持性血液透析 達標率

礦物質和骨代謝紊亂是維持性血液透析患者常見的并發癥，控制不佳可引起嚴重的不良后果，在臨床上，受到越來越多醫務人員的重視。美國腎臟病基金會（NKF）早在2004年制定腎臟疾病患者生存質量（KDOQI）指南[1]，在中國，中華醫學會腎臟病學分會在2013年根據我國臨床診斷和治療的現狀，借鑒國際學術界現有CKD-MBD指南及相關研究結果和臨床試驗循證依據，制訂《慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導》[2]，給我國腎臟病醫務工作者提供慢性腎臟病的治療指導意見，但由于各地的醫療水平和經濟條件的差異以及對該并發癥的重視程度，治療達標率存在一定的差距。為此，筆者對在溫州地區各家透析中心維持性血液透析患者資料進行調查，并根據KDOQI指南及《慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導》就調查結果進行分析，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2013年2至5月在溫州地區24家實施血液透析技術的醫院中行維持性血液透析3個月以上，排除腎移植、轉腹膜透析、死亡及腎功能恢復等原因停止血液透析，且近期未出現心力衰竭、嚴重感染以及惡性腫瘤、嚴重營養不良等并發癥或合并癥的病情穩定患者2 579例。排除血液透析時間＜3個月及病情不穩定患者263例，資料不完整患者89例，入選本次研究患者共2 227例，其中男1 359例，女868例，年齡17～92（59.30±15.15）歲；透析時間為0.25～28（3.06±2.82）年；其中慢性腎小球腎炎912例（36.46%），糖尿病腎病500例（22.45%），高血壓腎病327例（14.68%），其他腎臟疾病388例（17.42%），原發病不詳200例（8.98%）。

1.2 方法 收集患者血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素（iPTH）等的實驗室結果，其中血鈣是根據校正公式計算的校正鈣，校正血鈣（mmol/L）=測定血鈣（mmol/L）+ [40-血白蛋白（g/L）]×0.08，最終血鈣、血磷、iPTH水平取4個月的均值。同時，按各透析中心所在醫院等級，進行不同等級醫院間血鈣、血磷、iPTH及原發病等的比較；按照KDOQI指南，血鈣的目標范圍為2.10～2.37mmol/ L，血磷目標范圍為1.13～1.78mmol/L，iPTH目標范圍為150～300pg/ml；按照《慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導》，血鈣的目標范圍為2.10～2.50mmol/L，血磷目標范圍為1.13～1.78mmol/L，iPTH目標范圍為正常值高限的2～9倍（約100～600pg/ml），統計患者血鈣、血磷、iPTH水平達標率及3項內容均達標的達標率情況，以及性別、年齡、血白蛋白、含鈣磷結合劑的使用、活性維生素D的使用、透析齡、透析頻率等因素與血鈣、血磷、iPTH達標的相關性。

1.3 統計學處理 采用SPSS16.0統計軟件。正態分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。影響血鈣、血磷、iPTH達標的相關因素分析采用logistic回歸。

2 結果

2.1 維持性血液透析患者總體情況 溫州地區維持性血液透析患者平均血鈣水平為（2.36±0.32）mmol/L，平均血磷水平為（1.73±0.52）mmol/L，平均iPTH水平為242.15 pg/ml。按照KDOQI臨床實踐指南建議的目標值，溫州地區維持性血液透析患者血鈣達標者1 000例，達標率為44.90%；血磷達標者1 031例，達標率為46.30%；iPTH達標者608例（排除iPTH資料不完整患者27例），達標率27.64%；3項均達標者140例，達標率6.29%。按照《慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導》建議，溫州地區維持性血液透析患者血鈣達標者1 284例，達標率為57.66%；血磷達標者1 031例，達標率為46.30%；iPTH達標者1 345例，達標率61.14%；3項均達標者378例，達標率16.97%。其中血鈣＞2.50mmol/L 579例（26.00%），最高為 4.10mmol/L；血磷＞1.78mmol/L 938例（42.12%），＞1.45mmol/L以上1 539例（69.11%），最高3.80mmol/L；iPTH＞600pg/ml 411例（18.46%）。

2.2 不同等級醫院血液透析患者間血鈣、血磷、iPTH情況的比較 見表1。

由表1可見，二級醫院與三級醫院患者之間比較，男女比例、年齡的差異均無統計學意義。三級醫院血鈣水平較二級醫院高，而血磷水平較二級醫院低，兩組比較差異均有統計學意義，但兩組間iPTH水平的差異無統計學意義。三級醫院的血磷和iPTH的KDOQI指南達標率較二級醫院高，差異有統計學意義，但血鈣達標率的差異無統計學意義；三級醫院的血鈣、血磷的《慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導》達標率與二級醫院的差異有統計學意義，但iPTH達標率的差異無統計學意義。

2.3 影響達標結果的相關因素分析 將患者的性別、年齡、血白蛋白、含鈣磷結合劑的使用、活性維生素D的使用、透析齡、透析頻率納入逐步回歸模型，進行多因素logistic回歸分析，各指標值分類方法為：年齡是否＞60歲，白蛋白是否＞35g/L，含鈣磷結合劑是否使用，活性維生素D是否使用，詳見表2～4。

由表2～4可見，當校正鈣達標范圍為 2.10～2.37mmol/L時，血白蛋白及含鈣磷結合劑的使用是影響血鈣達標的獨立相關因素，當校正鈣達標范圍為2.10～2.50mmol/L時，血白蛋白及透析頻率是影響血鈣達標的獨立相關因素；患者的性別、年齡、活性維生素D的使用、透析齡及透析頻率是影響血磷達標的獨立相關因素，其中女性的血磷達標率較男性高，年齡＞60歲的血磷達標率情況較年齡≤60歲的好，服用活性維生素D組血磷的達標率較未服用組低，差異均有統計學意義。患者活性維生素D的使用是影響iPTH達標的獨立相關因素，服用活性維生素D組iPTH的達標率較未服用組低，差異有統計學意義。

表1 不同等級醫院血液透析患者間血鈣、血磷、iPTH情況的比較

表2 血鈣達標情況相關影響因素的多因素logistic回歸分析

表3 血磷達標情況相關影響因素的多因素logistic回歸分析

表4 iPTH達標情況相關影響因素的多因素logistic回歸分析

2.4 維持性血液透析患者用藥情況 溫州地區維持性血液透析患者主要使用鈣劑降低血磷，其中54.78%的患者服用碳酸鈣、醋酸鈣等鈣劑，33.86%的患者服用活性維生素D以控制iPHT。部分透析中心存在藥物使用不合理情況，15.94%的患者血磷沒有達標卻服用活性維生素D，231例患者在服用碳酸鈣的同時服用含鈣的復方a酮酸。

3 討論

有研究顯示，維持性血液透析患者血鈣、血磷、iPTH水平與患者病死率或死亡危險性密切相關[4-6]，然而各地區由于醫療水平的限制，重視程度和達標情況差異很大。本研究顯示，溫州地區近2/3的透析中心按指南建議對于血鈣磷大致為每月監測1次，而iPTH則根據各單位實驗室水平條件進行定期監測，大部分透析中心每1個月監測1次，個別中心為每3個月監測1次，但患者血鈣、血磷、iPTH達標率情況卻不盡如人意：按KDOQI指南[1]標準的達標率分別為44.90%、46.30%、27.64%，3項均達標的比例僅為6.29%；按照《慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導》[2]建議的達標率分別為57.66%、46.30%、61.14%，3項均達標的比例為16.97%。達標率情況與國內一些地區報道的情況類似[6]。

此次調查分析顯示血高白蛋白水平，合理的使用含鈣磷結合劑，合適的透析頻率可促進血鈣的達標。本次調查還發現，高鈣血癥（血鈣＞2.5mmol/L）患者占26.00%，個別患者血鈣甚至高達4.10mmol/L，需引起重視。既往報道顯示服用含鈣磷結合劑高血鈣發生率高[7-8]，此次調查也顯示高血鈣發生率高主要與使用碳酸鈣作為磷結合劑有關，本次調查患者中有54.78%服用碳酸鈣、醋酸鈣等鈣劑，有33.86%服用活性維生素D，15.94%的患者血磷沒有達標卻服用活性維生素D。此外，少數患者在服用碳酸鈣的同時服用含鈣的復方a酮酸，每日服用總鈣量超過2 000mg。以往有研究提示透析液鈣濃度也是引起高鈣血癥的重要原因[9]，本次調查發現多數透析中心透析液鈣濃度為1.5mmol/L，個別血液透析中心透析液鈣離子濃度為1.25mmol/L，使用透析液鈣濃度不是本次調查高鈣血癥的原因。

高磷血癥是導致患者因心血管疾病死亡的獨立危險因素[3]，控制血磷尤為重要。調查中發現溫州地區維持性血液透析患者中高血磷血癥患者非常普遍，尤其是在二級醫院，血磷濃度＞1.78mmol/L的患者占42.12%，＞1.45mmol/L以上患者占69.11%，主要原因有：（1）飲食控制不佳：有研究顯示不同文化水平、地區及經濟水平的患者對于高磷飲食的概念不同[10-12]，患者對飲食要求的依從性也不相同。溫州地區地處沿海，經濟較為發達，飲食中魚類等高蛋白攝入相對較多，飲食控制尤為不易，所以飲食宣教顯得尤為重要，一些在大醫院透析的患者在飲食方面較為注意，血磷控制較好，說明宣教重要性。（2）目前國內較普遍使用為碳酸鈣、醋酸鈣等含鈣磷結合劑來控制血磷[7,10]，使用后易導致的高鈣血癥發生，限制了含鈣磷結合劑的使用，也是一個引起高磷重要因素。各透析中心中都有少數患者服用不含鈣的磷結合劑，如碳酸鑭或司維拉姆，但比例還不高，主要原因為這類磷結合劑價格高，大部分患者無法承受，限制了使用。調查還發現女性普遍血磷達標率高，老年患者的血磷控制情況好，活性維生素D的服用可影響血磷的達標，透析頻率的增加可促進血磷的達標，故應該重視60歲以下患者，特別是男性患者血磷控制情況，重視活性維生素D的合理使用。

維持性透析患者的血鈣、血磷、iPTH 3者間可相互影響[10-12]，本次調查顯示iPTH＞600pg/ml的患者占18.46%。溫州地區目前用于治療繼發性甲狀旁腺功能亢進主要采用維生素D類藥物，對少數無法控制的高iPTH患者采取甲狀旁腺切除加腺體移植術，僅個別患者使用擬鈣劑西那卡塞治療。本次調查顯示服用活性維生素D的患者iPTH達標率較未服用的患者低，考慮為未達標的患者服用活性維生素D的控制iPTH而導致此調查結果，需繼續監測此類患者iPTH的變化。同時高磷血癥控制不理想也限制了維生素D類藥物的使用，是iPTH達標不理想的主要原因。個別透析中心尚存在用藥的不規范情況，如不合理合用鈣劑及活性維生素D的情況，還需要加強指南的學習及推廣。

綜上所述，相較于KDOQI指南，《慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導》放寬了對血鈣及iPTH的達標范圍，血磷的推薦范圍不變。但本次調查及分析發現溫州地區血液透析患者礦物質代謝紊亂情況整體上糾正不佳，在飲食宣教，藥物合理使用等方面仍然存在差距，需要醫務人員和患者共同努力，學習和推廣《慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導》，提高溫州地區維持性血液透析患者生活質量和長期預后。但本研究還存在諸多的不足之處，如無法準確的統計患者飲食控制情況，具體藥物攝入準確劑量問題等，需逐步改進。

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ObjectiveTo survey the mineral and bone metabolic disturbance and related risk factors in patients with maintenance hemodialysis(MHD)．MethodsClinical data of 2227 MHD patients from different dialysis centers in Wenzhou area were collected in 2013．The compliance rate of serum calcium,phosphorus,iPTH was assessed according to US National Kidney Foundation KDOQI guideline for CKD-MBD and Chinese Society of Nephrology(CSN)guidance and the related risk factors were analyzed．ResultsThe compliance rates of serum calcium,phosphorus and iPTH were 44．90%,46．30%and 27．64%respectively,according to KDOQI guideline;and the compliance rate of three items was 6．29%．The compliance rates of serum calcium,phosphorus and iPTH were 57．66%,46．30%and 61．14%respectively,according to CSN guidance;and the compliance rate of three items was 16．97%．The compliance rate of serum phosphorus in patients aged over 60 y was higher than that of other age groups．The mean value of serum phosphorus in tertiary hospitals were lower than that in secondary hospitals(1．67±0．51mmol/L,1．79± 0．53mmol/L),and the compliance rate of serum phosphorus was higher(49．10%,43．22%)．The level of serum albumin,calcium-based phosphate binders intake,frequency of dialysis were related factors influencing compliance rate of serum calcium．Sex, age,active vitamin D intake,frequency of dialysis and dialysis duration were related factors for compliance rate of serum phosphporus．Active vitamin D intake was related factor for compliance rate of serum iPTH．ConclusionThe management of serum calcium,phosphorus and iPTH for MHD patients seems to be not optimistic in different dialysis centers in Wenzhou area．Sex,nutritional status,frequency of dialysis,calcium-based phosphate binders intake,active vitamin D intake are main risk factors of mineral and bone metabolism in MHD patients．

Serum calcium Serum phosphorus Intact parathyroid hormone Maintenance hemodialysis Compliance rate

2014-08-11）

（本文編輯：嚴瑋雯）

325000 溫州醫科大學附屬第一醫院腎內科

劉毅，E-mail：liuyi@hosp1.ac.cn