2型糖尿病并發血尿的臨床分析

謝潛紅 沈世忠 楊忠民 胡義陽 孫凌云 蔡佳盈

362000福建醫科大學附屬泉州市第一醫院腎內科

2型糖尿病并發血尿的臨床分析

謝潛紅 沈世忠 楊忠民 胡義陽 孫凌云 蔡佳盈

362000福建醫科大學附屬泉州市第一醫院腎內科

目的：分析2型糖尿病并發血尿的原因，探討與糖尿病腎病之間的關系。方法：回顧性地總結38例2型糖尿病合并血尿患者的臨床資料。結果：血尿原因為多方面，包括糖尿病和非糖尿病因素，如感染、尿路結石、腫瘤、原發性和繼發性腎小球腎炎等。結論：糖尿病合并血尿并不一定存在糖尿病腎臟疾病。大部分血尿原因通過臨床檢查可以確診。

血尿；病因學；糖尿病腎病；診斷

血尿是糖尿病患者的常見并發癥之一，并非所有合并血尿的糖尿病患者均存在糖尿病腎病（DND），還應考慮非DND因素。回顧性分析2010年1月-2015年1月診治的2型糖尿病并發血尿38例的臨床資料，探討臨床糖尿病并發血尿的原因。

資料與方法

依據1999年經WHO認定的糖尿病的分型及診斷標準（即空腹血糖≥7mmol/L或隨機血漿葡萄糖≥11.1mmol/L），38例患者均為2型糖尿病。所有患者血尿出現時間持續＞1個月，連續3次檢查結果陽性（以離心尿鏡下RBC≥3個/HP為準）。其中男20例，女18例，年齡38～79歲，平均年齡（61.9±8.05）歲。糖尿病病程3個月～10年30例，10～20年8例；血尿病程8 h～4年。

方法：①觀察餐前、餐后2 h血糖，糖基化血紅蛋白。②觀察尿常規、24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白排出率（UAE）、人血白蛋白、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）。③RBC計數和形態觀察。④泌尿系彩超ECT進行腎動態顯像及腎小球濾過率（GFR）測定，腎動脈造影。⑤腎活檢、膀胱鏡；⑥測定血脂、腫 瘤 標 志 物 （AFP、 CEA、 CA199、TPSA、FPSA）、免疫球蛋白、C-反應蛋白（CRP）、清潔中段尿培養、抗核抗體譜全套、血管炎組合、血沉、眼底檢查。

結果

38例糖尿病并發血尿的原因有泌尿系感染和結石23例（52.6％），DN 5例（13.1％），腎癌2例，膀胱癌2例，過敏性紫癜性腎炎1例，IgA腎病2例，系膜增生性腎小球腎炎（非IgA腎病）1例，缺血性腎病1例，陰道炎1例。

尿路感染17例，其中急性腎盂腎炎6例，表現為畏冷、寒戰、發熱、腰痛等；膀胱炎5例，表現為膀胱刺激癥狀；前列腺炎3例；僅肉眼血尿1例；無癥狀性細菌尿2例。尿液檢查：正形紅細胞尿為主，鏡下血尿或肉眼血尿，伴白細胞尿和（或）蛋白尿。

尿路結石6例，彩超或KUB證實，其中3例輸尿管結石，經體外震波碎石成功后復查血尿消失。尿液檢查：正形紅細胞尿為主，鏡下血尿或肉眼血尿和（或）蛋白尿。

糖尿病腎病5例，其中3例糖尿病病史＞10年，伴糖尿病視網膜病變及高血壓，24 h尿蛋白定量持續＞500 mg，UAE＞30 mg，表現為鏡下畸形紅細胞尿；2例糖尿病病史不足5年，伴鏡下畸形紅細胞尿，行腎穿刺活檢明確為糖尿病腎臟疾病。

診斷為缺血性腎病1例，經腎動脈造影確診為腎動脈狹窄（單側狹窄70％）。經介入治療（球囊擴張+支架植入），腎動脈開通＞90％，腎血流恢復。

4例表現為反復無痛性肉眼血尿，彩超及泌尿系CT提示2例腎癌，2例膀胱癌，均經手術治療。

1例因食用海鮮后出現全身出血點和鏡下血尿，診斷為過敏性紫癜、紫癜性腎炎。在服用降糖藥物的同時給予甲基潑尼松龍（40mg/d），10 d后病情好轉，糖尿病未加重，激素逐漸減量至停藥。

1例反復感冒后發生肉眼血尿，以畸形紅細胞尿為主，經腎活檢證實為IgA腎病；1例為無癥狀性鏡下畸形紅細胞尿，糖尿病病史不足1年，伴血壓高，經腎穿刺活檢證實為IgA腎病；1例為持續鏡下血尿，糖尿病病史3年，無糖尿病視網膜病變，經腎穿刺活檢證實為系膜增生性腎小球腎炎（非IgA腎病）。

1例老年女性表現為血尿并伴有外陰

瘙癢，按照泌尿系統感染治療1個月，治療效果不理想，后確診為老年性陰道炎，給予局部藥物治療，患者的病情明顯改善。

討論

我國DM患病率呈上升趨勢，DM并發腎臟損害患者亦逐年增多。但并非糖尿病合并尿檢異常即為糖尿病腎病。相關研究結果顯示，血尿并非糖尿病腎病的突出臨床表現，該病主要癥狀為蛋白尿，而非糖尿病腎病常有較多的畸形血尿；2型糖尿病患者當出現血尿時應注意懷疑糖尿病腎臟疾病［1］。如果尿檢發現單純微量白蛋白尿和（或）大量白蛋白尿，此時提示患者可能為糖尿病腎病，如果還存在其他的異常情況，就可能不單純是DND引起的，還可能是高血壓、腎血管疾病、尿路感染等引起的腎臟疾病，這類腎臟疾病也會出現微量白蛋白尿和蛋白尿，但是常常會伴有血尿、白細胞尿等癥狀。本研究38例患者中符合DND診斷標準者占13.1％，另外86.9％的病例均為非DND因素導致，提示大部分DM出現血尿并不一定存在DND。但徐鵬杰等在《2型糖尿病并發慢性腎臟病臨床病理特點分析》一文中指出［2］，DND與NDRD（非糖尿病腎病）的腎小球性鏡下血尿發生率無顯著差異，但是，本研究中腎小球性鏡下血尿是作為2型糖尿病患者腎活檢的指征之一，這種選擇性偏倚導致本研究中許多DG患者都存在腎小球性鏡下血尿，因此，在DG和NDRD的臨床鑒別診斷中腎小球性鏡下血尿的價值仍需要進一步的評估。而肉眼血尿史均只見于有NDRD的患者，其對預測NDRD價值比較高。

多種因素都可以引起DM患者并發血尿，包括泌尿系及鄰近器官感染、腎結石、缺血性腎病、泌尿系腫瘤以及原發或繼發性腎小球腎炎有關，其中最常見是泌尿系感染。糖尿病患者的自身免疫力降低，容易出現尿道黏膜損傷，而患者尿液中高糖為病原菌的滋生創造了有利條件，導致泌尿系感染的發生率增高。當RBC作為尿檢的主要目標時，WBC數量不多時容易誤診。尿液中CRP升高常提示炎癥存在，對于糖尿病患者合并非腎小球源性血尿時應常規行清潔中段尿培養排除尿路感染。老年女性患者容易并發老年性或霉菌性陰道炎，主要表現為外陰瘙癢［3］，常規的抗感染治療無明顯效果。因此，當老年女性尿液中反復出現RBC，要考慮到婦科疾病，另外需排除假性血尿。

K/DOQI指南建議2型糖尿病患者出現以下情況時應考慮并發NDRD：①無糖尿病視網膜病變；②GFR迅速降低；③急劇增多的蛋白尿或出現腎病綜合征；④頑固性高血壓；⑤活動性尿沉渣表現（紅細胞）；⑥其他系統性疾病的癥狀或體征；⑦ACEI或ARB開始治療后2～3個月內GFR下降＞30％。糖尿病患者并發的非糖尿病腎病，幾乎包括所有的原發或繼發的腎小球腎炎和小管間質病變，亞洲人群的報道以IgA腎病和系膜增生型腎小球腎炎為主，膜性腎病次之。本組患者中非糖尿病腎病結果與上述一致。

因此，血尿是糖尿病患者的常見并發癥，通過臨床檢查大多可以確診。如果采用常規的檢查手段未能確定患者出現血尿的原因時，應考慮糖尿病合并腎小球疾病，通過腎臟活檢進一步明確診斷。

［1］ 劉剛,王梅,劉玉春,等.2型糖尿病患者合并非糖尿病性腎損害的臨床病理分析［J］.中華腎臟病雜志,2001,17（4）：226-230.

［2］徐鵬杰,李航,徐亞蘭,等.2型糖尿病并發慢性腎臟病臨床病理特點分析［J］.中華腎臟病雜志,2010,10（26）：731-735.

［3］歐陽芳,蔣嵐,徐勇,等.以皮膚病變為首發表現的糖尿病誤診分析［J］.中國誤診學雜志,2003,3（2）：170-171.

Clinicalanalysisof type2 diabetesmellituscomp licated w ith hematuria

Xie Qianhong,Shen Shizhong,Yang Zhongmin,Hu Yiyang,Sun Lingyun,Cai Jiaying
DepartmentofNephrology,the FirstHospitalofQuanzhou City Affiliated to Fujian MedicalUniversity,362000

Objective：To analyze the causes of hematuria in patientswith type 2 diabetesmellitus,and explore the relationship between hematuria and diabetic nephropathy.Methods：38 patientswith type 2 diabetesmellitus complicated with hematuriawere selected.Their clinical data were summaried retrospectively.Results：There are variety of reasons which can lead to hematuria, including diabetes and non diabetesmellitus,such as infection,urinary calculi,tumor,primary and secondary glomerular nephritis. Conclusion：Not all patients with type 2 diabetesmellitus complicated with hematuria exist diabetic kidney disease.Most of the reasons that leading tohematuria can be diagnosed by clinicalexamination.

Hematuria；Etiology；Diabetic nephropathy；Diagnosis

表1 兩組并發癥情況［例（％）］

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.23.18