細菌性肝膿腫非手術治療后的超聲隨訪

侯顯會473000南陽醫專第三附屬醫院

細菌性肝膿腫非手術治療后的超聲隨訪

侯顯會
473000南陽醫專第三附屬醫院

目的：探討肝膿腫成功治愈患者殘余膿腫的超聲表現。方法：收治肝膿腫患者161例。排除阿米巴肝膿腫患者。應用抗生素治療6周，如有適應證則行經皮穿刺。超聲隨訪時間：治療后2周、1個月、3個月、6個月、12個月，之后每6個月1次。結果：1個肝膿腫83例，2個肝膿腫12例，＞2個肝膿腫7例。肝膿腫直徑4.2～15 cm，分離到致病菌29例。超聲隨訪發現，治療后大多數肝膿腫得以緩解，酗酒患者、糖尿病患者治愈時間較長。結論：大多數細菌性肝膿腫在18周內能恢復到正常肝組織，但一些病灶在經過手術治療以后仍需要很長時間才能愈合。在對肝內占位性病變患者進行鑒別診斷時，需要考慮到細菌性肝膿腫。

細菌性肝膿腫；超聲；殘余膿腫

肝膿腫包括阿米巴肝膿腫和細菌性肝膿腫，診治較為困難。在過去幾年間，肝膿腫患者的例數明顯下降，究其原因，可能與大眾健康意識提高有關。以前，阿米巴肝膿腫通常比細菌性肝膿腫更為多見。但近年來，細菌性肝膿腫的發病率遠遠超過阿米巴肝膿腫。肝膿腫患者一旦接受治療，通常會反復進行超聲檢查，即使出現腹痛、發熱，也不咨詢醫生。殘余膿腫持續時間越長，患者心理負擔越重，接診醫生診治也就越困難。大多數肝膿腫患者，即使在完成治療以后，為了對超聲隨訪發現的肝內占位性病變有一個確切診斷，往往進行了一些不必要的檢查，因此，掌握水腫帶消失或者完全治愈的時間非常重要。本研究主要是探討肝膿腫治療后的形態學表現，并確定肝膿腫的平均治愈時間。

資料與方法

2004年4月-2010年3月收治肝膿腫患者161例。診斷必須經過臨床檢查、實驗室檢查、診斷性穿刺，才能得到確認。診斷性穿刺需要通過22號針頭或者腰椎穿刺針來進行。排除阿米巴肝膿腫。本研究得到我院倫理委員會審批，患者在進入研究之前，簽署知情同意書。

方法：開始治療之前，應送檢血液和膿液標本進行細菌培養。除細菌培養外，還需檢查血紅蛋白、肝功能和C反應蛋白。患者經口服或者靜脈應用抗生素治療6周。符合穿刺標準的患者進行治療性穿刺抽吸。穿刺抽吸的適應證：①抗生素治療效果差；②肝膿腫直徑＞10 cm；③左肝膿腫；④肝膿腫即將破裂。

觀察指標：在治療后2周、1個月、3個月、6個月、12個月后進行超聲復查，之后每6個月復查1次。比較5個亞組的治愈時間。相關危險因素包括吸煙、飲酒、糖尿病、膿腫直徑、膿腫數目。

統計學方法：應用SPSS 10.1軟件進行統計學分析。

結果

本研究納入161例患者，排除14例肝穿刺抽出巧克力樣膿液患者。其中，3例血清阿米巴抗體陽性，6例糞便鏡檢到阿米巴包囊。其余102例患者隨訪觀察3年，男：女=3.1：1，年齡15～75歲，平均42.6歲，患者臨床表現：腹痛67例，發熱36例，右上腹腫塊15例，黃疸10例，超聲發現異常25例，胃腸道不適5例，其他34例，一些患者表現為多個癥狀。15例患者在就診時因休克或者血液學檢查發現嗜中性粒細胞增多并伴有中毒顆粒，需要進行住院治療。白細胞總數（3.0～32）×109/L。32％的患者沒有出現白細胞增多癥。住院患者的C反應蛋白滴度均較高，呈陽性，患者均應用頭孢噻肟（2 g，每8 h 1次，直至出院）和甲硝唑（0.5 g，每8 h 1次，持續7 d）進行治療。29％血培養陽性，8％膿液培養陽性。很少有患者出現多重細菌感染。血培養檢出致病菌比膿液培養多。大腸桿菌較為常見，4例患者因培養結果提示頭

孢噻肟耐藥而更換抗生素。常見致病菌，見表1。

15例住院患者中，12例接受穿刺治療。經皮穿刺抽吸需要在超聲引導下進行。抽出膿液300～1 200mL。2例因癥狀未緩解、膿腫直徑無變化而反復進行穿刺抽吸。超聲檢查發現，12例存在多個膽管結石，提示細菌性肝膿腫來源于膽道系統，其他患者的肝膿腫形成原因仍不明確。

大多數門診患者在接受治療1周內臨床癥狀明顯緩解，而住院患者通常需要2周，平均住院時間18 d（8～28 d）。本研究沒有出現死亡病例，這與致病菌類型沒有相關性。

大多數肝膿腫位于肝右葉，主要為Ⅶ或Ⅷ段。1個肝膿腫81％，2個肝膿腫12％，＞2個的肝膿腫7％。見表2。

表2 肝膿腫的部位、數目和直徑

1例肝膿腔內含氣，該患者同時合并糖尿病和多發膽囊結石。肝膿腫的平均消失時間14周，4例2周內完全治愈。極少數患者在治療104周后仍殘留肝膿腫，糖尿病患者的治愈時間顯著較長。另外，酗酒的患者和肝膿腫直徑＞10 cm的患者治愈時間也顯著較長，治愈時間與吸煙習慣和病灶數目沒有相關性。12例治療6周后失訪，28例治療1年后失訪，可能是因為肝膿腫消失。8例2年后仍殘留肝膿腫，超聲檢查表現為低回聲或者混合回聲，界限清楚，壁厚，膿腫大小不一。肝膿腫平均直徑4.2 cm，膿腔內含有液性成分，在隨訪1年后，肝膿腫的直徑沒有變化。4例因為殘余膿腔內出現鈣化而得以愈合。見表3。

討論

細菌性肝膿腫的死亡率11％～31％，本文結果為0，這可能是得到早期診斷和延長應用抗生素的結果。抗生素應用時間4周，由于強效抗生素的應用和影像學檢查的普及，肝膿腫大多不再需要手術治療。在本研究中，所有患者均接受內科治療，11.76％的患者需要穿刺治療。由于操作簡單，耐受性好，并且不占用床位，治療費用低廉，穿刺抽吸明顯優于手術引流或者置管引流。Yu也報道了相似的結果［1］。

本研究中，糖尿病患者的治愈時間顯著多于非糖尿病患者。Thomsen的研究發現，伴有糖尿病的細菌性肝膿腫患者出院后30 d內的死亡率高于非糖尿病患者（24.8％vs 18％），在對其他因素校正以后，伴有糖尿病的細菌性肝膿腫患者的相對死亡率危險1.3（95％的可信區間：0.9～2.1）。糖尿病患者的嗜酸性粒細胞趨化、吞噬功能紊亂，可能是導致肝膿腫愈合延遲的原因。不過，治愈時間與飲酒沒有相關性。盡管酗酒患者的治愈時間稍長，但兩組患者的結果沒有顯著性差異。肝膿腫直徑＞10 cm的患者持續時間也較長。需要再次穿刺抽吸患者的肝膿腫直徑較大，肝膿腫的數目與治愈時間沒有相關性。肝膿腫數目越多，直徑就越小。多發肝膿腫面積越大，越可能對抗生素治療有反應，我們的結果與西班牙Alvarez的研究結果不同［2］。在本研究中，細菌培養結果顯示，只有不到30％的患者培養結果陽性，這可能與實驗室檢查設備較差，或者以前應用過某些抗生素有關。大腸桿菌是細菌培養最常見的致病菌，這與以前的研究結果是一致的，很少會出現大腸桿菌與其他細菌混合感染的情況［3］。

表3 患者平均治愈時間（膿腫消失）

大多數細菌性肝膿腫會恢復到正常肝實質，超聲表現也是這樣。但一少部分患者仍可能殘留肝膿腫，一些殘余病灶可能會出現鈣化，這些殘余病灶不需要進一步診治，在對肝膿腫流行區域內的肝臟占位性病變患者進行鑒別診斷時，需要考慮到細菌性肝膿腫。

［1］Yu SC,Ho SS,Lau W Y,et al.Treatment of pyogenic liver abscess：Prospective randomized comparison of catheter drainage and needle aspiration［J］.Hepatology,2004,39（4）： 932.

［2］Chou F F,Sheen-chen SM,Chen Y S,et al. Singleandmultiple pyogenic liver abscesses： Clinical course,etiology,and results of treatment［J］.World JSurg,1997,21（4）：384.

［3］Seeto R K,Rockey D C.Pyogenic liver abscess.Changes in etiology,management,and outcome［J］.Medicine,1996,75（2）：99-113.

U ltrasound follow-up of liver abscess after non-surgical treatm ent

Hou Xianhui
Third Affiliated HospitalofNanyangMedicalCollege 473000

Objective：To discuss successfully treated patientswith liver abscessabscess in ultrasonography.Methods：161 patients with liver abscess were selected,exclusion of Amiba liver abscess patients.Application of antibiotics for 6 weeks,such as the adaptation of the skin puncture.Follow up time：2 weeks,1month,3months,6months,12months after treatment,then 1 times every 6months.Results：1 liver abscess in 83 cases,2 cases of liver abscess in 12 cases,2 cases of liver abscess in 7 cases.The diameter ofhepatic abscesswas 4.2～15 cm,and 29 caseswere isolated.The ultrasound follow up showed that themajority of liver abscess was relieved after treatment.For the patientswith alcoholism and diabetes,the cure timewas longer.Conclusion：Mostbacterial liver abscess can recover to normal liver tissue in 18 weeks,but some of the lesions will need a long time to heal after surgical treatment.In the differentialdiagnosisofpatientswith hepatic lesions,bacterial liverabscess should be considered.

Bacterial liverabscess；Ultrasonic；Residualabscess

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.23.77