POEM手術的圍術期護理

戴阿娟215006江蘇省蘇州大學附屬第一醫院麻醉手術科

POEM手術的圍術期護理

戴阿娟
215006江蘇省蘇州大學附屬第一醫院麻醉手術科

目的：探討內鏡下行賁門環形肌切開術治療賁門失遲緩癥的圍術期護理體會。方法：收治POEM手術患者50例，總結圍術期的護理要點。結果：50例患者手術順利，出血量5～10 mL，癥狀都有明顯改善。結論：在圍手術期做好心理護理、預防氣道異物、氣腹和皮下氣腫的預防處理、預防感染，是POEM手術成功的關鍵之一。

內鏡；賁門失遲緩癥；賁門環形肌切開術；護理

賁門失遲緩癥是指吞咽時食管體部無蠕動，賁門括約肌松弛不良，是一種食管肌層內神經節變性、減少或缺如導致食管運動功能障礙性疾病[1]，主要癥狀為長期吞咽困難、進食后反流及體重減輕[2]。POEM是近年來出現的治療賁門失遲緩癥的最新微創技術，是指在內鏡下行食管下端環形肌切開術，主要優點為創傷小、安全、短期療效顯著。2011年1月-2013年6月為50例賁門失遲緩癥的患者實施POEM手術，療效良好，現報告如下。

資料與方法

2011年1月-2013年6月收治實施POME手術患者50例，均經胃鏡或X線證實為賁門失遲緩癥，其中男26例，女24例，年齡16～72歲，平均38.28歲，主要癥狀為反復吞咽困難，胸骨后異物感，餐后平臥伴有噯氣反酸，均有不同程度的消瘦，病程2～6年。

方法：①麻醉：本組手術在全麻下進行，由于患者都有不同程度的胃內容物及食管內分泌物的儲留，在麻醉前要先做胃鏡將內容物吸盡，以保障麻醉安全。②手術方法：麻醉后，經口放入胃鏡再次檢查患者的狹窄程度。一般選擇距賁門齒狀線上方10 cm左右前壁為切開點，給予生理鹽水250 mL+0.4％腚銦脂5 mL+1 mg鹽酸腎上腺素的混合液進行黏膜下注射，使黏膜與肌層分離，用三角刀縱向切開約2 cm黏膜，在切口內繼續黏膜下注射，三角刀黏膜下分離至賁門下胃底5 cm，建立黏膜下隧道，在隧道口下方1 cm處沿縱軸切開增厚的食管環形肌約10～12 cm，退出隧道口見賁門口明顯松弛，予熱活檢鉗隧道內徹底止血后，鈦夾夾閉隧道口，術畢放置胃管。

結果

本組患者50例，手術順利，出血量5～10 mL。除2例再次手術外，其余癥狀都有明顯改善。

討論

護理：①心理護理：術前探望患者，了解其心理狀態，大多數患者存在不同程度焦慮，了解其產生的原因，有針對性進行解釋和疏導，對患者和家屬講解POEM手術的目的、意義、優勢、方法和可能出現的風險，簡要說明手術操作過程和具體操作方法，指導患者做好術前準備。介紹麻醉狀況，告訴患者麻醉清醒時氣管內有導管會引起不適感，此時保持鎮靜，不能亂動，平靜呼吸，稍后就會拔管。②術前準備：注射針、熱活檢鉗、IT刀、三角刀、鈦夾推送器等經環氧乙烷滅菌，電子胃鏡根據衛生部內鏡消毒規范進行酸化水浸泡消毒。連接好胃鏡主機、顯示儀、吸引器、高頻電刀、氬氣凝固器、麻醉機、監護儀、二氧化碳氣泵等設備，并檢查其功能是否良好。準備好黏膜下注射液及沖洗液。開通靜脈通道，術前30 min給予抗生素滴注，肌內注射東莨菪堿0.3 mg以減少胃腸蠕動。口服5 mL去泡劑，使胃鏡圖像更清晰。檢查患者的口腔，取出活動性假牙及患者身上所有的金屬物品，在肌肉豐厚處貼上電極板[3]。③術中護理：患者取平臥位，頭轉向左側位，器械護士要注意力集中，密切注意手術步驟，及時準備好手術者所需的器械，動作敏捷，正確，相互配合默契。注射、沖洗的量要掌握適度，上鈦夾時的方向要調節到恰到好處，根據需要調節高頻電刀的輸出功率。巡回護士要密切觀察患者的氣道壓力，注意頸部、頭面部有無氣腫現象，以及有無氣腹等情況。④術后護理：拔除氣管導管后，擦凈口角的分泌物，整理好患者的衣褲，護送患者回病房，并與病房護士做好交接，囑繼續注意患者的氣道和胃管引流狀況。所有的器械和胃鏡按《內鏡清洗消毒操作技術規范》（2004年版）進行徹底

的清洗和消毒[4]。

并發癥的預防：①預防氣道異物：由于賁門失遲緩癥主要為賁門括約肌松弛不良，食管、胃運動功能障礙，平臥后有噯氣反酸等癥狀，大部分患者在禁食12 h后胃內乃有食物殘渣，食管內有液體，為了預防在麻醉誘導期平滑肌肉松弛后食物、液體反流至氣管引起窒息或吸入性肺炎等并發癥的發生，對每個患者在麻醉前先局麻下做胃鏡，將液體和食物殘渣沖洗吸引干凈。在麻醉誘導期，準備好吸引器，隨時吸除分泌物，拔除氣管導管前徹底吸盡口腔及喉部的分泌物，拔除后密切觀察患者的氣管內有無濕啰音及脈氧飽和度，如有分泌物吸入及時吸除。②氣腹和皮下氣腫的預防處理：胃鏡下的手術操作和腹腔鏡一樣需要用二氧化碳來使手術切口充分暴露，由于二氧化碳的彌散速度較快，加上食管位于縱隔內，其周圍是疏松結締組織[5]，很容易發生縱隔氣腫和頭面部的皮下氣腫，以及腹腔氣腫，這就要求操作者動作輕柔、正確，巡回護士要注意觀察患者的氣道壓力，隨時觀察患者的呼氣末二氧化碳壓力指標及頭面部和腹部情況，如呼氣末二氧化碳壓力指標上升，或出現皮下氣腫及氣腹時，要及時用粗針尖排氣降壓。加大潮氣量和呼吸頻率，以加快二氧化碳的排出，預防二氧化碳麻醉等嚴重現象的出現。③預防感染：預防感染是POEM手術的關鍵之一，由于食管與胃及外界相通，容易導致感染。要求抗生素必須在術前30 min內輸入，層流系統在術前30 min開啟，減少參觀人員的數量。除胃鏡外的所有手術器械都是環氧乙烷滅菌，手術中嚴格遵守無菌操作原則，如被污染或疑似污染要及時更換。通過上述努力本組手術患者沒有1例發生感染。

POEM手術是眾多治療賁門失遲緩癥方法中創傷最小的一種方法，也是一種全新的手術方式。一般術后24 h即開放飲食，術后賁門松弛狀態明顯改善，所有患者均能正常進食。患者病程長，反復發作，心理負擔較重，術前做好心理疏導。我們認為，在圍手術期心理護理、預防氣道異物、氣腹和皮下氣腫的預防處理、預防感染，是POEM手術成功的關鍵之一。總之，大家共同努力，總結經驗，使賁門失遲緩癥患者能得到良好的護理，使其安全、順利度過圍手術期，早日康復[6]。

[1]吳在德.外科學[M].北京：人民衛生出版社.2008：355.

[2] 許東，吳碩東，蘇洋.腹腔鏡Heller肌切開治療賁門失遲緩癥[J].中國內鏡雜志，2009， 15 （5）：4

[3]潘朝偉，手術室高頻電刀的安全使用[J]，河南外科學雜志，2007，13（4）：60.

[4]中華人民共和國衛生部.內鏡清洗消毒操作技術規范[S].

[5]丁炯.人體解剖學[M].南京：東南大學出版社，1999：83.

[6]陰穎，劉愛英，陳國峰.腹腔鏡手術中二氧化碳氣腹對動脈二氧化碳分壓和氣道壓變化的觀察[J].醫學信息：內外科版，2009，（11）： 1059-1060.

Perioperative nursing care of POEM operation

Dai Ajuan
Department of Anesthesia Operation of First Affiliated Hospital of Suzhou University，Jiangsu Province 215006

Objective：To discuss the perioperative nursing care of endoscopic myotomy cardia ring in the treatment of achalasia. Methods：50 patients with POEM surgery were selected.We summarized perioperative care points.Results：50 patients surgery went well.The amount of bleeding was 5～10 mL.The symptoms improved significantly.Conclusion：Perioperative good psychological care，prevention of airway foreign bodies，pneumoperitoneum and subcutaneous emphysema prevention and treatment，prevention of infection are the success keys of POEM operation.

Endoscopy；Achalasia；Cardia ring myotomy；Nursing

表1 兩組患者干預前后血糖及糖化血紅蛋白的變化

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.16.88