胸腔內留置中心靜脈導管并高聚金葡素、白介素-Ⅱ加順鉑聯合灌注化療控制乳腺癌術后惡性胸水的療效觀察

顧曉文 陳平 張超杰

410005湖南省人民醫院乳甲外科1410142長沙縣第一人民醫院普外科2

胸腔內留置中心靜脈導管并高聚金葡素、白介素-Ⅱ加順鉑聯合灌注化療控制乳腺癌術后惡性胸水的療效觀察

顧曉文1陳平2張超杰1

410005湖南省人民醫院乳甲外科1
410142長沙縣第一人民醫院普外科2

目的：探討胸腔內留置中心靜脈導管并高聚金葡素、白介素-Ⅱ加順鉑聯合灌注化療控制惡性胸水的療效。方法：收治惡性胸水患者56例，給予高聚金葡素、白介素-Ⅱ加順鉑聯合灌注化療，觀察治療效果。結果：治療后，控制惡性胸水總有效率85.71％，生活質量總改善率91.07％，其血細胞、肌酐及谷丙轉氨酶情況較灌注前差異無統計學意義（P＞0.05）。結論：胸腔內留置中心靜脈導管并高聚金葡素、白介素-Ⅱ加順鉑聯合灌注化療控制惡性胸水療效好，操作簡便，患者痛苦小，不良反應少。

中心靜脈導管；聯合灌注化療；惡性胸水

35％～40％的胸腔積液屬于惡性胸水[1]，是惡性腫瘤患者晚期常見并發癥，好發于乳腺癌、肺癌、胸膜間皮瘤、淋巴瘤等[2]。診斷和治療胸腔積液的必要手段為胸腔穿刺抽液。中心靜脈導管留置胸膜腔引流因其創傷小、操作簡便、患者痛苦小等優勢越來越多地用于治療惡性胸水[3]。單純胸腔內灌注化療，療效不肯定，且不良反應大，患者難以接受。用生物制劑聯合化療藥物灌注治療惡性胸水是近年來發展較快的臨床治療方法。2006年10月-2014年10月收治惡性胸水患者56例，經胸腔內留置中心靜脈導管充分引流胸水后給予高聚金葡素、白介素-Ⅱ加順鉑聯合灌注化療，取得了控制惡性胸水的良好效果，現報告如下。

資料與方法

2006年10月-2014年10月收治乳腺癌術后惡性胸水患者56例，均為女性，年齡31～72歲，平均（56.8±7.5）歲。全部患者均經B超、CT、病理確診，胸水中找到癌細胞。胸水量以胸片結果測定，液面遮蓋整個膈面以上，且液面內上緣不超過肺門角水平為中等量胸水26例；胸水液面內上緣超過肺門角水平為大量胸水30例。所有患者均無嚴重心、肝、腎功能障礙。

方法：使用一次性單腔中心靜脈導管穿刺包（含導管、導絲、穿刺針、注射器、擴皮鞘管、肝素帽等）。取得患者及家屬的知情同意。保持靜脈通路暢通，患者取坐位，穿刺點周圍10cm范圍采用常規絡合碘消毒，戴無菌手套、鋪洞巾，采用2％利多卡因進行麻醉，自穿刺點下肋上緣進針，有落空感時回抽，能夠抽出積液證實已進入胸膜腔，然后拔針。左手固定穿刺點皮膚，右手持帶有注射器的穿刺針沿局麻點垂直進針，當阻力突然減輕且進針深度與麻醉進針深度接近時，回抽注射器有積液，再略進針0.3～0.5cm，用助推器將導絲自穿刺針送入胸膜腔12～18cm，緩慢退出穿刺針，套上擴皮套管，擴至皮內后拔出，將中心靜脈導管套自導絲尾端，左手逐漸推進，右手將導絲緩慢拔出，送入至12～15cm刻度時（根據患者體型胖瘦決定深度），接上注射器回抽有積液抽出確認穿刺成功，關閉導管卡。再次消毒、蝴蝶夾固定導管并縫合固定于皮膚，管口接三通接頭后與一次性引流袋相連接。胸膜腔留置中心靜脈導管成功后，第1天引流胸水量600～800mL，以后每次引流量1000～1500mL，至持續引流＜50mL/d，維持2～3d，復查胸水B超證實少許殘留或無胸水時開始注藥。生理鹽水40～60mL，DDP30mg/m2，白細胞介素-Ⅱ120萬U，高聚金葡素20mg，地塞米松注射液10mg，充分溶解后注入胸腔，注藥后閉管并囑患者2h內每15 min變換1次體位，使藥液與胸膜充分接觸、均勻分布，同時給予常規支持治療，并記錄其不良反應，監測肝腎功能、血常規、體溫及定期復查胸水超聲。閉管2～3d后，再次開放引流，如無明顯胸水引出，則復查B超后拔管，如仍可引流出胸水，則1周后重復灌藥1～2次，直至無明顯胸水引出，并觀察療效及不良反應。

觀察指標：治療前后定期復查胸水B超，觀察并記錄胸水量變化。觀察并記錄惡心、嘔吐、胸痛、咳嗽及發熱等不良反應情況，并對比治療前后血常規、肌酐、谷丙轉氨酶等指標及生活質量改善情況。

療效評價標準：臨床療效按WHO惡性胸腹水療效評價標準[4]。①完全緩解（CR）：積液消失，癥狀緩解并維持＞4周；②部分緩解（PR）：積液減少＞1/2，癥狀緩解并維持＞4周；③無變化（NC）：積液減少＜1/2或增加，癥狀雖緩解，但4周內必須再次抽液者；總有效率=（CR+ PR）/總例數×100％。生活質量以卡氏評分（Karnofsky評分）判定，治療1個月后與治療前卡氏評分比較：①顯著改善：增加≥20分；②改善：增加≥10分；③穩定：增加或減少均＜10分；④下降：減少≥10分?？偢纳坡?（顯著改善+改善）/總例數×100％。

統計學分析：采用SPSS16.0統計軟件進行分析，計量資料的組間比較采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

結果

一般概況及不良反應情況：56例患者均1次穿刺成功，引流成功。引流置管時間7～35d。引流總量1500～4200mL。有3例引流不暢，經予以肝素鈉沖管后再次通暢引流，無發生氣胸、胸膜反應者。置管期間護理得當未見并發癥及不良反應，未見感染，導管拔出后穿刺點均1～2d愈合。灌注后惡心嘔吐8例（發生率 14.29％），胸痛 10例（發生率17.86％），刺激性咳嗽 5例（發生率8.93％），均經對癥處理后緩解。發熱6例（發生率10.71％），體溫38.3℃～39.2℃，發熱時限自灌注后12～72h，經予以物理降溫后緩解。

表1 患者治療前后WBC、Cr、ALT的情況比較±s）

表1 患者治療前后WBC、Cr、ALT的情況比較±s）

時間 例數 WBC（×109） Cr（μmol/L） ALT（U/L）治療前 56 7.9±2.0 25±13.9 40±4.7治療后 56 7.2±1.8 22±11.3 42±3.9 t 1.946 1.253 -2.450 P 0.054 0.212 0.015

患者治療前后白細胞、肌酐、谷丙轉氨酶情況：見表1。

患者治療前后胸水改善情況：完全緩解22例（39.29％），部分緩解26例（46.43％），無變8例（14.28％），總有效率85.71％。

治療前后生活質量改善情況：卡氏評分顯著改善24例（42.86％），改善27例（48.21％），穩定及下降5例（8.93％），總改善率91.07％。

討論

惡性胸水是乳腺癌晚期的常見并發癥，是病變已全身廣泛轉移的表現。其增長迅速，占據胸腔使肺擴張受限，導致肺不張和反復感染，并影響心肺功能，造成呼吸循環障礙，因此，有效控制惡性胸水能夠提高治療效果，改善患者的生活質量，延長患者的生命[5]。

反復抽吸胸水雖能暫時緩解癥狀，但其創傷大，易引起胸膜反應、氣胸、感染等并發癥，患者心理及生理負擔較重[6]。中心靜脈導管留置胸膜腔引流柔軟而有韌性，組織刺激性小，外徑僅1.4～1.8mm，可長時間留置，對患者日?；顒印⑿菹⒂绊懶。也僮骱啽悖l癥少，因而越來越廣泛地用于治療惡性胸水。但帶導管期間應加強護理：①首先觀察穿刺部位是否紅腫、滲出，皮膚瘙癢等，正常情況1～2次/周消毒處理；②保持引流通暢，閉管后開放引流前如引流不通暢，可用注射器注入生理鹽水沖洗，或肝素鹽水（50U/mL）沖管，或用配套導絲調節；③囑患者勿劇烈運動，防止脫管。

單純胸腔內灌注化療有效率50％～80％[7]，但胸痛、高熱及骨髓抑制等全身毒性反應明顯，因此限制了臨床應用。白細胞介素Ⅱ是已知的重要免疫調節因子：其可活化正常淋巴細胞成為對腫瘤細胞具有殺傷作用的LAK細胞；促進NK細胞增殖，增強NK細胞殺傷活性；促進淋巴因子釋放等[8]。高聚金葡素是從低毒高效的金葡菌變異株提取物，動物實驗證明，其亦具有免疫調節活性，并且能夠升高外周血白細胞，修復損傷的組織細胞，還能按腫瘤O級動力學原理直接抑制腫瘤細胞的生長，具有廣泛的藥理活性[9]。兩者作為生物反應調節劑，協同鉑類化療藥物聯合胸腔內灌注，可增強機體對癌細胞的殺傷力，消除癌性胸膜炎，控制癌性胸水再生。

經過治療，患者的胸水控制總有效率85.71％，生活質量總改善率91.07％。不良反應的發生率低于其他相關文獻報道。

綜上所述，胸腔內留置中心靜脈導管并高聚金葡素、白介素-Ⅱ加順鉑聯合灌注化療控制惡性胸水療效好，操作簡便，患者痛苦小，不良反應輕，是值得推廣的治療惡性胸腔積液的有效方法。

[1]文石兵,鄧曙光.胸腔內注射治療老年惡性胸水患者近期療效觀察[J].浙江中西醫結合雜志,2012,22（l）：120-121.

[2]孫燕,石元凱.臨床腫瘤內科手冊[M].北京：人民衛生出版社,2012：700-777.

[3]謝美云,金蘭花,潘素素,等.胸腔內置管引流術在惡性胸腔積液治療中的應用[J].臨床肺科雜志,2007,12（11）：1261.

[4]汪楣.肺癌治療結果的報告標準[J].中華腫瘤雜志,1982,4（2）：311.

[5]張紅,賈米山.胸腔注射羥基喜樹堿等治療肺癌胸腔積液觀察[J].臨床肺科雜志,2010, 15（7）：1030.

[6]金玉坤,孫昕,杜鐘珍,等.留置中心靜脈導管行胸腔閉式引流[J].臨床肺科雜志,2006, 11（2）：280.

[7]胡俊,徐筱榮,熊劍,等.替吉奧隔日方案聯合低劑量順鉑治療老年非小細胞肺癌療效觀察[J].中國現代醫生,2013,51（11）：77-78.

[8]魏偉琦,鄧明輝.白細胞介素Ⅱ胸腔灌注治療惡性胸水的臨床觀察[J].中國醫藥指南雜志,2013,11（21）：200-201.

[9]朱正中.高聚金葡素在腫瘤綜合治療中的作用[J].腫瘤防治與研究,2008,35（6）：335-336.

Theclinicalobservationoncurativeeffectofintrathoracicindwellingcentralvenouscatheterandhighpolygoldpt element,interleukin-IIpluscisplatinjointperfusionchemotherapyappliedincontolingofmalignantpleuraleffusion afterbreastcanceroperation

GuXiaowen1,ChenPing2,ZhangChaojie1
DepartmentofBreastandThyroidSurgery,thePeople'sHospitalofHunanProvince4100051
DepartmentofGeneralSurgery,theFirstPeople'sHospitalofChangshaCounty,HunanProvince4101422

Objective：Toinvestigatethecurativeeffectofintrathoracicindwellingcentralvenouscatheterandhighpolygoldpt element,interleukin-IIpluscisplatinjointperfusionchemotherapyincontrolingofmalignantpleuraleffusionafterbreastcancer operation.Methods：56patientswithmalignantpleuraleffusionwereselectedfromOctober2006toOctober2014.Theywere treatedwithhighpolygoldptelement,interleukin-IIcisplatinjointperfusionchemotherapy,andthenweobservedtheeffect beforeandafterthetreatment.Results：Afterthetreatment,thetotaleffectiverateofmalignanthydrothoraxcontrolwas85.71％,and theimprovementrateoflifequalitywas91.07％,andtherewerenosignificantchangeinbloodcells,creatinine,andalanine transaminasebeforeandafterthetreatment（P＞0.05）.Conclusion：Themethodsoftheintrathoracicindwellingcentralvenous catheterandhighpolygoldptelement,interleukin-IIcisplatinjointperfusionchemotherapyinthemalignanthydrothorax controlinghasgoodcurativeeffect.Thisoperationisconvenient.Ithaslittlepainandlessadversereaction.

Centralvenouscatheter；Jointperfusionchemotherapy；Malignantpleuraleffusion

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.13.38