重癥腦卒中患者急性期給予腸內營養的臨床價值

重癥腦卒中患者急性期給予腸內營養的臨床價值

袁建英衛玉潔石斌

上海市松江區中心醫院急診科上海201600

【摘要】目的探討重癥腦卒中患者急性期給予腸內營養的臨床價值。方法選取我院120例急性重癥腦卒中患者，按照1∶1隨機分為腸內營養組(EN)和腸外營養組(PN)。入院后所有患者均予以常規治療，EN組經鼻飼空腸管勻速泵入整蛋白腸內營養制劑，PN組經深靜脈置管滴注全胃腸外營養。分別于入院第1天、第14天、第21天檢測血紅蛋白( Hb) 、血清白蛋白( Alb) 及甘油三酯( TG) 水平，并進行NIHSS 評分，在入院及出院時分別測量體質量變化情況。結果第14天、21天2組各項營養指標均有所下降，PN組下降更為明顯(P<0.05);2組患者感染率發生情況，EN組顯著低于PN組(P<0.05)；2組NIHSS評分均有明顯改善，EN組與PN組相比改善情況差異明顯，EN組明顯優于PN組，差異具有統計學意義(t=3.59，6.12，P<0.05)；出院時2組體質量均明顯下降，但PN組下降明顯高于EN組(P<0.05)。結論重癥腦卒中患者急性期腸內營養給予能有效改善患者營養狀況，降低感染發生率，改善預后。

【關鍵詞】重癥腦卒中；腸內營養；臨床價值

【中圖分類號】R743.3

為研究PN支持對急性重癥腦卒中患者的臨床價值，筆者對120例我院收治的急性重癥腦卒中患者實施EN 或 PN 療法，比較分析2組情況，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料以我科收治的急性急性重癥腦卒中為研究對象。納入標準：(1)符合全國第4屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準[1]，均經顱腦 CT 或MRI檢查證實為急性重癥腦卒中，NIHSS評分≥10分，發病前無營養不良性疾病、消化系統疾病、肺部感染、惡性腫瘤、血液性疾病及嚴重的內分泌和代謝性疾病，發病后有不同程度的進食嗆咳，吞咽困難；(2)入院后格拉斯哥昏迷量表(GCS) 評分4～8 分，并持續48 h 以上；(3)年齡40～75歲，且胃腸道功能適合隨機選擇EN和PN療法；(4)經醫院倫理委員會批準，入選病例皆簽署知情同意書。根據上述標準，一共篩選出120例患者，按照1∶1 的設計隨機分為EN組及PN組各60例。EN組男36例，女24例；年齡42～70歲，平均(62.5±9.6)歲；NIHSS(16.68±4.65)分。PN組男34例，女26例；年齡44～74歲，平均(65.2±10.2)歲；NIHSS(16.83±4.22)分。2組的年齡、性別差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2常規治療腦出血降顱壓，調控血壓和預防感染，腦梗死予以抗血小板凝集及擴血管。

1.3腸內營養支持給予腸內營養乳劑(瑞代，華瑞公司0.9 kcal/mL)，按20～25 kcal/(kg·d)標準計算，經鼻空腸管勻速泵入，開始滴速設置為20～30 mL/h，若無明顯腹瀉、腹脹等不良反應，2～3 d后按40～60 mL/h速度泵入，逐漸加量，首日用量為500 mL，第3天開始加為1 000 mL，直至全量。

1.4腸外營養支持常規靜脈置管，給予氨基酸、葡萄糖、脂肪乳劑、電解質、水及維生素等，第1天、2天輸所計算熱量值的50%，以后增至全量。

1.5觀察指標營養比較：比較出院時2組患者體質量變化情況；2組患者均于入院第1天、14天、21天 分別檢測血清白蛋白(Alb)、紅蛋白(Hb)及甘油三酯(TG)，并進行NIHSS評分；并發癥：觀察入院14 d、21 d后肺部感染、尿路感染、腸道感染及混合感染等并發癥的發生情況。

1.6統計學方法采用SPSS 13.0軟件進行統計分析,計數資料以率(%)表示運用卡方檢驗，計量資料以(±s)表示，組間比較用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.12組治療前后營養狀況比較治療14 d、21 d后，2組患者的Hb、ALB、TG水平均有所下降，但PN組比EN組下降更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2體質量變化2組患者出院時體質量均較入院時有所下降，但PN組體質量下降明顯高于EN組(P<0.05)。見表2。

表1　2組治療前后營養狀況指標比較　( ± s)

表1　2組治療前后營養狀況指標比較　( ± s)

指標時間nEN組PN組t值P值ALB(g/L)1d6042.5±2.6442.3±2.810.570.5714d6039.3±2.48*38.4±2.142.730.0021d6037.8±2.58*33.4±2.524.920.00Hb(g/L)1d60129.2±6.24128.3±7.561.000.3214d60127.4±6.41*124.3±7.113.550.0021d60125.0±6.76*121.8±7.023.480.00TG(mmol/L)1d601.70±0.241.69±0.250.320.7514d601.58±0.23*1.48±0.3015.880.0021d601.64±0.28*1.29±0.2210.770.00

注：與PN組比較，*P<0.05

表2　2組體質量比較　( ± s,kg)

表2　2組體質量比較　( ± s,kg)

組別n入院時體質量(kg)出院時體質量(kg)EN組6064.23±10.3655.78±6.45*PN組6062.41±9.8850.13±10.92t值1.393.45P值0.170.00

注：與PN組比較，*P<0.05

2.32組患者感染情況的比較第14天和21天 EN組總感染率顯著低于PN組(χ2=4.48 和χ2=4.09，P均<0.05)。EN組各類感染的例數均低于PN組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3　2組患者感染情況的比較　( n)

注：表示與PN組比較，*P<0.05

2.4神經功能指標比較第14 天、第21 天時2組 NIHSS 評分較第1天均有下降，但EN組下降更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4　2組NIHSS評分比較　( ± s,kg)

表4　2組NIHSS評分比較　( ± s,kg)

組別n1d14d21dEN組6016.68±4.6513.46±3.38*10.02±2.88*PN組6016.83±4.2215.24±4.2612.44±3.24t值0.263.596.12P值0.800.000.00

注：表示與PN組比較，*P<0.05

3討論

近年來有研究證實營養不良是影響腦卒中預后的獨立危險因素。重癥腦卒中患者易出現營養狀況惡化的主要原因有：意識障礙或球麻痹導致吞咽困難，機體營養攝入不足；重癥腦卒中時，機體處于高代謝應激狀態，丘腦-垂體-靶腺軸功能紊亂分泌大量激素，患者早期即處于負氮平衡狀態；重癥腦卒中易致胃腸功能紊亂，胃腸蠕動減弱，導致機體消化吸收能力下降；腦卒中患者多為老年人，發病前即可能因合并其他慢性疾病而存在營養不良，發病后心理精神狀況及生理狀況不佳也影響進食。因此，通過營養支持來改變機體營養狀況顯得尤為重要。腦卒中患者營養支持的是為了補充熱量和蛋白質，減少負氮平衡，從而達到維持與改善機體器官、細胞的代謝及其功能，參與機體生理功能以及修復組織器官結構，調節免疫系統功能，促進患者早日康復。合理的能量供給及途徑是實現急性重癥腦卒中患者有效營養支持治療的保障，有研究表明[7]，應用EN支持治療急性期重癥腦卒中患者，在改善患者運動及認知能力方面有極大作用，并可降低各種感染性并發癥的發生率，對縮短住院時間，降低醫療費用有較大意義。EN 支持治療能為機體提供充足全面的營養，EN符合機體代謝生理，促進腸道功能和形態恢復，增強腸道黏膜屏障功能，有利于防止細菌和毒素易位，減少腸源性感染的發生[8-9]。EN途徑主要有：鼻空腸、鼻胃管、經皮內鏡下空腸造口術、經皮內鏡下胃造口術等，其中鼻空腸管操作簡單、安全性高，適合絕大多數患者短期使用。

本次研究采EN 和PN支持療法對腦卒中患者進行臨床觀察，2組患者治療前后營養狀況有較大差異。EN組患者外周血ALB、Hb、TG與PN組患者相比差異具有統計學意義(P<0.05)，提示通過EN支持對急性重癥腦卒中患者營養狀況的改善明顯優于PN療法。2組神經功能指標比較，EN組NIHSS評分明顯低于PN組患者，提示EN支持能一定程度上幫助患者恢復神經功能，提高了患者生命質量。

筆者認為營養狀態下降可能和重癥患者機體處于高代謝狀態有關，營養不良導致機體免疫力下降，容易出現各種感染性并發癥，同時對患者的神經功能和生活能力也有較大影響。而腸內營養支持符合生理特點，營養全面，對改善重癥腦卒中患者的營養狀況，降低感染性疾病發生率，維持神經功能，改善預后，降低致死率和致殘率，顯著提高患者生命和生活質量，具有很高的臨床價值，可作為重癥腦卒中患者急性期營養支持的首選途徑。

4參考文獻

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(收稿2014-09-25)