經腹食管裂孔徑路賁門及食管下段癌切除術的臨床療效分析

陳康祥

（廣東省羅定市人民醫(yī)院 羅定527200）

食管下段癌及賁門癌是患者消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，目前手術為首選治療方法，傳統(tǒng)的手術徑路是經左胸、經腹或胸腹聯(lián)合切口。我院采用經腹食管裂孔徑路行賁門癌切除25例、食管下段癌切除20例，臨床上取得顯著療效。現(xiàn)總結如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取在我院診治的賁門癌25例、食管下段癌20例行經腹食管裂孔徑路腫瘤切除術，其中男29例，女16例，年齡55～75歲，平均（63.55±10.47）歲。主要臨床表現(xiàn)為：進食梗噎、進食時吞咽困難31例，上腹部疼痛10例，黑便7例。經上消化道鋇餐檢查可見局部黏膜皺褶增粗、紊亂13例，充盈缺損21例，管壁僵硬8例。經胃鏡檢查見局部黏膜充血5例，7例局限性糜爛，黏膜表面高低不平23例。腹部B超檢查結果示：患者癌細胞肝臟無轉移，胃左淋巴結無腫大。合并慢性支氣管炎1例，合并肺氣腫患者4例。

1.2 手術方法

1.2.1 食管下段癌 采用靜脈復合聯(lián)合氣管插管方式進行麻醉。選取上腹正中切口，將劍突切除，充分顯露術野。暴露膈肌裂孔和食管下段，并充分離斷患者左側三角韌帶，將肝左葉由左側向患者右方牽拉。之后剪開患者食管前腹膜，游離膈肌腳，探查腫瘤位置、大小，游離膈肌的縱隔面，將膈肌切開7～8 cm。術者用拉鉤向上牽拉心包，將后縱隔暴露于視野，在必要時切斷患者的迷走神經，盡最大可能暴露食管。隨后術者應沿橫結腸切除大網(wǎng)膜，將胰包膜分開，清掃患者幽門上下、胃大小彎側淋巴結，游離胃。在距腫瘤上方5 cm處用荷包鉗做荷包，切開患者食管壁，置入抵針座，并結扎，剪斷食管。在腫瘤下方切開胃壁，隨后插入吻合器，并行食管胃吻合。在腫瘤遠端約5 cm處的地方閉合切斷胃，將標本移出術野。嚴密止血，縫合患者膈肌切口的前端，后端與胃壁縫合。常規(guī)關腹。

1.2.2 賁門癌 當患者的賁門癌瘤體較小時，手術方法同食管下段癌。當患者的瘤體過大時，應先切除患者的賁門胃底部，關閉患者的胃殘端，大彎側部留寬約3 cm，吻合器從此缺口插進行食管胃吻合。

2 結果

2.1 兩種疾病患者術中情況比較 兩種疾病患者在手術中出現(xiàn)2例縱隔胸膜損傷，經治療后好轉，術后無腹腔感染、胃殘端瘺等并發(fā)癥。

表1 兩組患者術中情況比較（例）

2.2 術后1年隨訪結果 兩種疾病術后1年存活率分別為85%、84%，兩種疾病治療效果比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 術后1年隨訪結果比較

2.3 術后3年隨訪結果 兩種疾病術后3年存活率分別為60%、64%，兩種疾病治療效果比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 術后3年隨訪結果比較

3 討論

賁門癌及食管下段癌的傳統(tǒng)手術徑路有經胸、經腹、胸腹聯(lián)合[1]。手術徑路的不同是導致賁門癌術后復發(fā)和影響術后生存的主要原因之一，由于不同的手術徑路對手術本身及術后患者的影響不同，且胃底賁門癌的癌組織浸潤性強，擴展范圍廣[2]。

由于賁門癌及食管下段癌特殊的發(fā)生部位，且其淋巴轉移具有獨特的多向性，故手術治療過程需同時涉及胸腔內及腹腔內多種組織臟器，合理的手術徑路應盡可能滿足原發(fā)病灶的徹底切除，利于淋巴結的徹底清掃，降低并發(fā)癥的發(fā)生和死亡率，減少創(chuàng)傷，縮短住院時間，并盡可能提高生存率和術后生存質量等要求。有研究分析分別經腹或左胸入路行手術治療的賁門癌臨床資料，發(fā)現(xiàn)兩組平均清掃淋巴結數(shù)、上切緣癌殘留率、吻合口瘺發(fā)生率無差異，但經腹手術時間短，術中出血少，術后恢復快，心肺并發(fā)癥少，因此認為賁門癌手術治療應以經腹入路為首選。經腹手術治療，不切斷肋弓，不進胸腔，避免了肋軟骨炎、胸腔積液和胸腔感染的發(fā)生，其它心肺并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯減少，便于病人術后迅速恢復和術后管理[3]。

本研究結果顯示所有患者均痊愈出院，分別于出院后1年、3年進行隨訪，其臨床存活率良好，提示經腹食管徑路行腫瘤切除術效果良好。可能因本研究采用的經腹食管裂孔徑路進腹后經食管裂孔切開膈肌，盡可能保持縱隔胸膜的完整不進入胸腔，手術野明顯擴大，后縱隔可暴露在直視下，胸下段的食管也能顯露清楚，對于腹段、賁門食管下段腫瘤均可切除足夠長的病變食管，也能有效地清除食管下段、賁門周圍及膈下淋巴結。本組均采用一次性吻合器行食管-胃吻合，簡化了操作，克服了吻合的困難，也極大地提高了吻合的安全性[1]。機械性吻合技術的應用，增加了食管的切除長度，方便了深部吻合，降低了上切端陽性率[4]。經腹手術從手術的徹底性、可行性和降低圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率等方面看是完全可行的[5]。經腹手術的優(yōu)點是不破壞胸腔的完整性，減少了對患者心肺功能的影響，可大大降低經胸手術常見的肺不張、肺部感染等并發(fā)癥，尤其適用于高齡、體弱以及心肺功能不全患者[6]。

經腹食管裂孔徑路賁門及食管下段癌根治術尚有一定的局限性，一般適用于食管下段及賁門病變，特別是胸腹交界處較小的腫瘤，經腹途徑不利于切除足夠長度的食管及下縱隔淋巴結的清掃，上切端陽性率相應增高，對于食管下段癌病變位于近下肺靜脈處或腫瘤體積較大的病例選用時需慎重，必要時還是應經胸徑路為妥。

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