妊娠子宮破裂25例臨床分析

李玲，于昕，郎景和，劉俊濤，楊劍秋

（中國醫學科學院，北京協和醫學院，北京協和醫院婦產科，北京 100730）

妊娠子宮破裂是產科最嚴重的并發癥之一，診治不及時會引起產婦及胎兒死亡。本文回顧性分析了我院婦產科收治的25例妊娠子宮破裂患者的臨床資料，旨在探討妊娠子宮破裂的相關病史、臨床特點及預后，以供臨床參考。

臨床資料

一、研究對象

收集1990年1月至2014年6月我院婦產科收治的妊娠子宮破裂患者25例，患者年齡23～41歲，平均年齡（33.0±5.9）歲。分娩孕周18～41＋3周，平均（35.0±6.8）周。所有患者均經手術確診。

二、妊娠子宮破裂的常見原因

25例患者中，瘢痕子宮19 例（前次剖宮產史13例，子宮肌瘤剔除術史4 例，腹腔鏡宮角妊娠病灶切除術史1例，胎盤植入多次清宮術史1例），占76%；梗阻性難產2 例，占8%；殘角子宮1 例，占4%；其余3例患者無明確相關病史，占12%。

三、子宮破裂的類型及相關病史

25例患者中，不完全子宮破裂者11例（44%），完全子宮破裂者14例（56%），子宮破裂的相關病史見表1。

11例不完全子宮破裂的患者中9例有前次剖宮產史、1例為前置胎盤，還有1例既往有右側宮角妊娠、右側宮角切除史，該11例患者均無典型臨床癥狀和體征，于擇期剖宮產手術時發現子宮部分肌層斷裂，僅漿膜層保持完整。不完全子宮破裂多見于子宮下段剖宮產史的患者（9例，81.8%）。

表1 25例患者子宮破裂的類型及相關病史

14例完全子宮破裂的患者中，10例以持續性下腹疼痛為首發癥狀，其中4例入院時呈休克表現；其余4例無典型子宮破裂表現（表2）。

四、預后情況

不完全子宮破裂患者預后良好，無孕產婦死亡，1例入院前外院即已發現胎死宮內。完全子宮破裂患者中，1例腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術史的未足月患者，主訴為上腹部疼痛進而轉為全腹疼痛，入院時即已失血性休克，急診行剖宮產術、次全子宮切除，心肺復蘇后，多臟器功能衰竭仍難以糾正，最終死亡；其余患者均行子宮修補術，病情好轉后出院；4例胎兒胎死宮內，2例新生兒重度窒息（與家屬溝通后家屬自愿放棄治療），其余新生兒一般情況良好，Apgar評分1分鐘、5分鐘、10分鐘均為10分。

討 論

子宮破裂的誘因包括既往剖宮產史、子宮手術史、使用引產藥物、先天性的子宮畸形、胎盤植入以及外傷等［1］。

本研究中，剖宮產等子宮手術后的瘢痕子宮是妊娠子宮破裂的主要原因，與既往國內外文獻報道的相符［2］。鑒于既往剖宮產史是妊娠子宮破裂的主要原因，嚴格把握剖宮產指征、降低剖宮產率必然能夠降低子宮破裂發生的風險。另外，此次妊娠距前次剖宮產的時間間隔過短亦會增加子宮破裂的風險。Bujold等［3］的研究指出此次分娩距上次剖宮產時間間隔≤24個月，會大幅增加子宮破裂的風險，約為分娩間隔＞24 個月的2～3 倍。之后Fitzpatrick等［4］的研究亦表明，此次妊娠距前次剖宮產的時間＜12個月時，子宮破裂的風險增加。本研究中，此次妊娠距前次剖宮產時間最短的為12個月，但預后并不理想，仍有妊娠子宮破裂的發生，提示兩

表2 14例子宮完全破裂患者的臨床特點

次剖宮產之間的時間間隔并不是影響子宮破裂危險性的唯一因素。剖宮產手術時所采用的子宮縫合方法對子宮破裂的發生亦有影響。一項納入2 142個研究對象的觀察性隊列研究顯示，與雙層縫合相比，單層縫合會使妊娠子宮破裂的風險增加4 倍［5］。Roberge等［6］就子宮縫合方法與子宮破裂的關系進行了一項納入9個研究共5 810名女性的Meta分析，結果顯示與雙層縫合相比，單層鎖邊連續縫合會使子宮破裂的風險顯著增加。因此，延長兩次妊娠的時間間隔及改良子宮縫合方法或許有助于降低子宮破裂的發生率。本研究中所有發生子宮破裂的患者，其前次剖宮產手術均于外院完成，具體的子宮縫合方法不詳，未能進行比較分析，但我院婦產科一直采用子宮下段橫切口、子宮肌層單層連續縫合，至今尚未有發生剖宮產術后再次妊娠子宮破裂的病例。因此，單層鎖邊縫合是否會增加再次妊娠時子宮破裂的風險仍有待于更大樣本量的前瞻性研究進行探討。

本研究中，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后子宮瘢痕所導致的子宮破裂數目僅次于剖宮產。有文獻報道，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后妊娠子宮破裂的發生率大約為1%［7］。目前認為腹腔鏡下子宮肌層切開方法、局部組織破壞程度、子宮肌層縫合不牢固、止血不確切導致術后血腫形成、使用單雙極電刀均可能影響子宮肌層的愈合從而增加子宮破裂的風險。Seracchioli等［8］報道了127例腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后成功妊娠的患者，無1例發生子宮破裂，研究者們認為這或許與他們采取垂直切開子宮肌層并避免使用電熱器械有關。Landi等［9］觀察了359例腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術史的患者，其中57例患者順利分娩，無子宮破裂發生，作者將此歸功于使用縫合和血管收縮劑止血及采用多層縫合法縫合切口。此外，除了手術過程中的操作方式，肌瘤本身的數量、大小、位置以及肌瘤剔除術與妊娠之間的時間間隔也是關鍵因素［10］。本研究中有肌瘤／腺肌瘤剔除術史的4例患者，子宮破裂位置均為前次手術切口處；病例資料顯示1 例為剔除肌瘤操作時切口未達宮腔，采用雙極電凝止血，結合“8”字縫合切口；另外3例剔除肌瘤操作時切口深及宮腔，肌層采用間斷縫合，其中1例加用雙極電凝止血，于妊娠32＋1周時發生子宮破裂，入院時即呈休克狀態，結果造成胎死宮內，孕婦因失血性休克，經搶救無效后死亡；另外2例產婦剖宮產術中行子宮修補術后恢復良好，新生兒Apgar評分1 分鐘、5 分鐘、10 分鐘均為10分提示肌瘤剔除操作時切口深及宮腔、采用電凝止血及單層縫合子宮肌層均可能是導致其再次妊娠后發生子宮破裂的原因。因此，對于有生育要求的腹腔鏡肌瘤剔除患者，操作時應選擇對肌層破壞相對較小的切開、止血及縫合方法，以期減少再次妊娠時瘢痕破裂的風險。

殘角子宮異位妊娠的發生率約為1／76 000～150 000［11］，49.9%的 患 者 可 以 維 持 妊 娠 至28～30周［12］。殘角子宮妊娠破裂最常見于孕中期，約占67%［12］。殘角子宮妊娠破裂，因其與子宮不相通，往往不表現出陰道流血的癥狀，臨床上容易延誤其診斷與治療，因此妊娠早期有必要進行B 超檢查以便盡早發現子宮形態上的異常。但超聲診斷殘角子宮的敏感性只有26%～30%［13］，如B 超檢查發現異常，可借助核磁共振成像（MRI）檢查協助診斷。目前殘角子宮大部分是在手術操作中確診的。本研究中的1例殘角子宮妊娠破裂發生在22＋6周，發生時期與文獻相符，因該患者有過成功的自然分娩史，使得殘角子宮妊娠的診斷更加困難。目前，對于發生殘角子宮妊娠導致子宮破裂的，一般采用切除殘角及同側輸卵管的處理方法，以避免再次發生異位妊娠，導致不良后果。因為殘角子宮妊娠子宮破裂多發生在孕中期，因此對于孕中期出現持續性下腹疼痛的孕婦應提高警惕。

雖然瘢痕子宮是妊娠子宮破裂的主要原因，但也存在無瘢痕的妊娠子宮發生破裂，其發生率約為1／8 000～15 000［14］，其危險因素包括多次分娩史、梗阻性難產、使用催產素或前列腺素類藥物引產、胎位異常、人工流產史、胎盤植入、先天性子宮畸形、腹部外傷、不孕史、可卡因濫用等［15-17］，還有一小部分患者并無明確的危險因素。本研究中亦有3例患者屬于原因不明者，其中2例發生子宮完全破裂，1例為不完全子宮破裂。關于此類妊娠子宮破裂病例，國內也有相關報道［18］。因此，臨床上對于不合并危險因素、但同時存在其他原因不能解釋的臨床癥狀或胎心異常的患者，亦應考慮子宮破裂的可能，以免延誤治療。

對于存在典型癥狀及體征的患者，不難做出子宮破裂的臨床診斷。但本研究中，所有不完全子宮破裂的患者及一小部分完全子宮破裂的患者均缺乏典型的臨床表現，可能與子宮肌纖維非急性斷裂、破裂口小及出血較少等因素有關。此類患者若不及時處理，最終仍會出現典型的子宮破裂表現，甚至導致孕產婦及圍產兒死亡。因此，對于妊娠子宮破裂高危及可疑的患者，應密切監測母胎情況，并定期行B超檢查，必要時可考慮行MRI檢查協助診斷。

瘢痕子宮是妊娠子宮破裂的主要原因，不完全子宮破裂可無典型的臨床表現，完全型子宮破裂則孕產婦及圍產兒的預后較差，甚至容易發生孕產婦或新生兒死亡。在臨床工作中，應盡量采取措施減少子宮破裂的發生風險、降低相關病史的后續不良影響。對于存在明確相關病史或可疑子宮破裂的患者，應加強監測以期及時發現并處理。

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