電視胸腔鏡二孔法與胸腔鏡輔助小切口手術治療原發性自發性氣胸效果的比較分析

葉輝 何昌進352100福建醫科大學附屬寧德市醫院胸心外科

電視胸腔鏡二孔法與胸腔鏡輔助小切口手術治療原發性自發性氣胸效果的比較分析

葉輝 何昌進
352100福建醫科大學附屬寧德市醫院胸心外科

目的：探討電視胸腔鏡下“二孔法”治療原發性自發性氣胸的可行性。方法：收治原發性自發性氣胸患者（PSP）79例，36例行胸腔鏡二孔法肺大皰切除術（觀察組），43例行胸腔鏡輔助小切口（VAMT）肺大皰切除術（對照組），比較兩組的治療效果。結果：術后總引流量、術后胸腔置管時間、術后住院時間、術后鎮痛藥物用量，觀察組少于對照組（P＜0.05）。結論：“胸腔鏡二孔法”治療原發性自發性氣胸安全、可靠。

胸腔鏡手術；二孔法；自發性氣胸；肺大皰

原發性自發性氣胸（primary spontaneous pneumothorax，PSP）是胸外科的常見病、多發病。隨著電視胸腔鏡（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）微創技術的發展，胸腔鏡下肺大皰切除術已成為治療自發性氣胸的首選術式。2010年9月-2014年6月收治PSP患者79例，后期行胸腔鏡下二孔法肺大皰切除術治療PSP患者共36例，并與前期行胸腔鏡輔助小切口（video assistedmini thoractomy，VAMT）手術治療PSP患者43例進行比較，現報告如下。

資料與方法

本組患者79例，入院后均經胸部CT檢查確診。其中男74例，女5例；年齡17～45歲，平均24歲，左38例，右41例；單發肺大皰50例，多發肺大皰29例；初次發作63例，二次及以上發作16例。兩組患者在性別、年齡、發作部位及發作次數方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

手術方法：胸腔鏡二孔法組（觀察組）：采用雙腔氣管插管麻醉，健側臥位。術中單肺通氣，觀察孔選腋后線第7 或8肋間，長約1.5 cm，操作孔位于腋前線第4肋間，切口長約2.5 cm，置入切口保護套。首先探查胸腔是否有粘連存在，采用電凝鉤或超聲刀處理。操作孔置入2把雙關節卵圓鉗交替協助顯露肺大皰，應用強生腔鏡直線切割縫合器Echelon在距離基底部0.5～1 cm處釘合切除肺大皰。對于多發、散在分布于肺組織表面或肺葉邊緣的，直徑在0.1～0.2 cm的胸膜下小泡，可以輔助低能量電凝灼燒凝固處理。注水檢查無漏氣后，根據術中情況，用碘伏紗布摩擦行胸膜固定，檢查胸腔內及切口無出血，觀察孔置入22號胸腔引流管直通胸頂。

胸腔鏡輔助小切口組（對照組）：采用雙腔氣管插管麻醉，健側臥位。取腋中線第7或8肋間長約1.5 cm的切口為觀察孔。取腋中線第4或5肋間做6～8 cm的切口為輔助切口，以胸廓撐開器撐開肋間，其余操作同胸腔鏡二孔法組。

術后處理：術后予以心電監護、吸氧等治療，閉式引流瓶間斷接小量負壓吸引，此外，應建議患者多進行有效的咳嗽和咳痰，在身體允許的情況下盡早下床活動，以促進身體的恢復。有些患者常因為疼痛嚴重，難以進行有效咳嗽、咳痰，則可以使用地佐辛（5mg）肌內注射以緩解疼痛，保證患者及時咳嗽，將痰液排出，并保證患者的夜間休息，24 h胸腔引流量＜150mL，咳嗽時無漏氣，復查胸片示肺復張良好，即可拔除引流管。

觀察指標：對比兩組患者的手術時間、術中出血量、術后總引流量、術后胸腔置管時間、術后住院時間、術后鎮痛藥物用量等指標。

統計學分析：將數據輸入SPSS 18.0統計軟件包，計量資料用±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

兩組患者均順利完成手術，無中轉開胸，無嚴重并發癥和圍手術期死亡。兩組患者手術時間、術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組在術后總引流量、置管時間、術后住院時間、術后鎮痛藥物劑量均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者一般資料比較±s）

表1 兩組患者一般資料比較±s）

組別 n 年齡（歲） 性別（n） 氣胸部位（n） 發作次數（n）男女左右初發 復發觀察組 36 21.06±6.39 34 2 17 19 29 7對照組 43 20.85±5.92 40 3 21 22 34 9

表2 兩組患者術后情況比較±s）

表2 兩組患者術后情況比較±s）

組別 手術時間（m in） 術中出血（m L） 術后總引流（m L） 置管時間（d） 術后住院時間（d） 術后鎮痛藥劑量（mg）觀察組 53.2±8.9 34.6±7.9 245.9±34.5 1.3±0.8 2.4±1.5 3.6±1.1對照組 61.1±9.4 45.2±6.7 415.7±59.4 2.6±1.5 5.2±2.0 10.3±2.3 t 2.849 4.102 16.394 1.659 0.952 1.053 P 0.482 0.715 0.001 0.016 0.00 0.014

討論

自發性氣胸是指臟層胸膜或肺臟實質在無外傷或人為因素的情況下破裂，導致氣體在胸膜腔內集聚[1]。自發性氣胸根據病因可以分為原發性和繼發性兩種。原發性自發性氣胸多發生于中青年患者，男女比例約15：1，尤其是瘦高體型者，張其剛等報道，認為本病還與患者扁平胸有關，此類患者局部肺組織或胸膜更易破裂，引發氣胸[2]。其主要病理基礎為肺大皰破裂。治療手段有保守治療及手術治療兩種。傳統保守治療方法以胸腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流術為主，但由于未能去除病因，根據國內外文獻報道，復發率高達50％以上[3]，而外科手術切除肺大皰及行胸膜固定術的復發率明顯降低[4]。外科手術是治愈原發性自發性氣胸最有效的方法，其手術適應證包括：①復發性氣胸；②胸部影像學檢查發現明確肺大皰者；③雙側自發性氣胸；④自發性血氣胸；⑤自發性張力性氣胸；⑥有效胸腔閉式引流72 h仍持續漏氣或肺不能完全復張者；⑦從事特殊職業，如飛行員、高空作業等；⑧處于沒有醫療急救條件地區的人員。隨著腔鏡技術的飛速發展，電視胸腔鏡手術治療原發性自發性氣胸因其創傷小、術后恢復快、療效可靠等優點已成為首選治療方法[5]。

我們應用胸腔鏡二孔法行肺大皰切除術，由于操作孔只有2～3 cm，較VAMT的6～8 cm的切口明顯縮小，因此傷口更加美觀，術后胸壁麻木感較輕，且術后總引流量、置管時間、術后住院時間、術后鎮痛藥物劑量均少于胸腔鏡輔助小切口組，兩者差異有統計學意義（P＜0.05）。與大部分的報道相一致，而且相對來說手術難度不大，易于掌握。

由于原發性自發性氣胸的患者基本無胸腔粘連或僅有胸頂部有輕微粘連，電視胸腔鏡下二孔法行手術操作難度并不大，術中需關注的事項有：①觀察孔的選擇：一般位于腋中線第7或8肋間，根據患者體型，可往上數1～2個肋間，避免Trocar損傷膈肌甚至損傷腹腔臟器。②胸頂粘連帶的分離：有時肺尖與胸頂可見粗大的條帶狀粘連，其內往往有血管支存在，用超聲刀電凝切斷或鈦夾夾閉后再切斷比較可靠[6]。③小個肺大皰的定位：術前常規行全肺CT檢查或術中輕微鼓肺后再用胸腔鏡檢查，可以發現一些小的肺大皰，特別需要注意肺尖部、葉裂間、肺底、肺門和心包之間，避免遺漏導致術后復發[6]。本組患者中均順利完成手術，無1例中轉開胸或改為三孔操作，無術后出血及漏氣等并發癥發生。

電視胸腔鏡手術僅單純行肺大皰切除，其創傷極小，相對開胸手術出血亦較少，術后難以形成胸腔內廣泛粘連，故難以徹底消除胸腔內的含氣殘腔，這也是導致術后氣胸復發的潛在因素之一。因此，胸膜固定術是減少術后漏氣及氣胸復發的一個有效措施。目前常用的胸膜固定方法有滑石粉噴灑胸膜腔、機械性摩擦和胸膜次全切除。用無菌滑石粉噴灑胸膜腔，并發癥多，且據Moirmoto等報道，滑石粉噴灑對部分病例可引起胸膜固化，限制胸廓和肺的活動和潛在致癌可能[7]，影響再次胸腔手術。胸膜次全切除術創傷太大，現已不用。本組采用卵圓鉗夾持3％的碘酒紗布塊摩擦壁層胸膜，方法簡單易操作，術后隨訪6～19個月，均無氣胸復發，效果良好。程少毅等報道，使用碘伏行胸膜固定術較滑石粉、干紗布等方式的胸膜粘連程度明顯較輕，易于剝脫，對再次手術收益甚大[8]。

綜上所述，胸腔鏡二孔法治療自發性氣胸符合當下微創化的手術理念，可減少患者痛苦，傷口更加美觀，技術難度不大，值得推廣、應用。

[1]王瑞,孟自力.心胸外科學[M].北京：中國科技技術出版社,2008：237.

[2]張其剛,譚勝.扁平胸廓青少年自發性氣胸發病原因的生物力學研究[J].中華胸心血管外科雜志,2005,21（3）：163-165.

[3]Chen JS,Chan WK,Tsai KT,et al.Simple aspiration and drainage and intrapleural minocycline pleurodesis versus simple aspiration and drainage for the initial treatment of primary spontaneous pneumothorax：an open-label parallel-group,prospective,randomized controlled trial[J].Lancet,2013,381：1277-1282.

[4]Fraser John H Brims,Nick AMaskell.Ambulatory treatment in themanagementofpneumothorax：a systematic review of the literature[J].Thorax,2013,68（7）：664-669.

[5]Akiba T,Marushima H,KobayashiS,etal.video-assisted thoracic surgery for recurrent primary spontaneous pneumothorax in reoperated chests[J].Surg Today,2009,381：944-946.

[6]王俊.胸部疾病胸腔鏡全真手術[M].南京：江蘇科學技術出版社,2007：50.

[7]Moirmoto T,Shimbo T,Noguchi Y,etal.Efects of timing of thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax on prognosis and costs[J].Am J Surg,2004,187（6）：767-774.

[8]程少毅,馮征,王艷,等.碘伏法電視胸腔鏡治療原發性自發性氣胸98例的臨床研究[J].現代生物醫學進展,2014,28（17）：3283-3285.

Comparative analysis of effect on video assisted thoracic surgery w ith two hole and thoracoscope assisted small incision operation in the treatmentof primary spontaneous pneumothorax

Ye Hui,He Changjin
Thoracic Surgery,Ningde HospitalAffiliated to Fujian MedicalUniversity 352100

Objective：To explore the feasibility of video assisted thoracic surgery with two hole in the treatment of primary spontaneous pneumothorax.Methods：79 patients with primary spontaneous pneumothorax（PSP）were selected,36 cases were treated by thoracoscopic two hole method for pulmonary bullae resection（the observation group）,43 cases were treated by thoracoscope assisted minithoracotomy（VAMT）for pulmonary bullae resection（the control group）,we compared the treatment effect of two groups.Results：In the observation group,the total flow rate after operation,the time of postoperative chest tube insertion,the length of hospital stay and postoperative analgesic dosage were less than those of the control group（P＜0.05）.Conclusion：Video assisted thoracic surgery with two hole in the treatment of primary spontaneous pneumothorax was safe and reliable.

Thoracic surgery；Thoracoscope operation；Spontaneouspneumothorax；Pulmonary bullae

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.34.22