對應用糖皮質激素治療結核性胸膜炎合并2型糖尿病患者32例護理的體會

龔誠成 倪小英 房愛杰 范桂秋 傅聿明225700江蘇省興化市人民醫院

對應用糖皮質激素治療結核性胸膜炎合并2型糖尿病患者32例護理的體會

龔誠成 倪小英 房愛杰 范桂秋 傅聿明
225700江蘇省興化市人民醫院

目的：探討對應用糖皮質激素治療結核性胸膜炎合并2型糖尿病患者護理的體會。方法：收治結核性胸膜炎合并2型糖尿病患者32例，在強化抗癆藥物的基礎上，給予糖皮質激素治療，觀察臨床療效。結果：28例患者在1周左右控制癥狀，胸水10 d左右吸收。4例患者胸水4～5周吸收，2例發生輕度低血糖，經調整胰島素劑量后好轉。結論：糖皮質激素治療結核性胸膜炎合并2型糖尿病患者具有滿意的臨床療效。

結核性胸膜炎；2型糖尿病；糖皮質激素；護理體會

結核性胸膜炎是一種以結核菌及代謝產物引起的胸膜壁層和臟層的炎癥，由于患者免疫力低，遲發性超敏反應過高，炎癥范圍擴大，胸膜廣泛充血、水腫、大量炎性產物滲出，從而出現不同程度胸腔積液，其治療方法主要為抗結核藥和胸腔穿刺術，加用糖皮質激素治療可以減少胸膜積液滲出，促進吸收，防止胸膜粘連和減輕結核中毒癥狀。而結核性胸膜炎合并2型糖尿病患者血糖偏高，糖皮質激素又會影響糖代謝，使血糖水平增高，病情加重。2010年6 月-2014年12月收治結核性胸膜炎合并2型糖尿病患者32例，在強化抗癆藥物的基礎上，短時間加用糖皮質激素協同治療，臨床療效滿意，現報告如下。

資料與方法

本組滲出性結核性胸膜炎患者32例，診斷標準根據患者的病史，X線或B超檢測胸腔積液，胸水為滲出液，29例草黃色，3例呈血性，比重＞1.015，pH＜7.30，白細胞計數＞500，以淋巴細胞和單核細胞為主，蛋白定量＞30 g/L，胸水ADA＞45 U/L，并排除其他原因引起的胸腔積液，符合以上條件即可確診。其中男18例，女14例；年齡18～70歲，平均51歲；40歲以下18例（56.3％），60歲以上9例（28.1％）。21例入院前已確診為2型糖尿病，11例入院后確診。本組患者空腹血糖7.0～15.0 mmol/L，餐后血糖9.1～23.5mmol/L，均符合2型糖尿病的診斷標準。

方法：所有患者均采用2HRZE/4HRE方案抗結核治療，在胸腔B超定位下穿刺抽取胸腔積液，1～2次/周，第1次抽液量不超過600mL，以后每次不超過1000mL，在此治療早期加用醋酸潑尼松片口服治療15～30 mg/d，待病情好轉、體溫正常、胸腔積液明顯吸收后開始減量服用，每周減量5 mg，直至停藥，總療程6～8周。血糖調整全部給予人預混胰島素類似物（諾和銳30）三餐前皮下注射治療，根據血糖水平，逐漸調整、過渡到早、晚餐前皮下注射治療，糖皮質激素減量后及時調整胰島素劑量，防止低血糖的發生。

結果

本組患者中28例在1周左右控制癥狀，體溫正常，胸水在10 d左右吸收。有4例胸水在4～5周左右吸收，可能與結核菌毒力較強和胸膜微淋巴管堵塞有關。在治療過程中有2例發生輕度低血糖，經調整胰島素劑量后好轉，其余30例血糖均控制滿意，空腹血糖5.0～7.8 mmol/L，餐后血糖8.1～10.2mmol/L；且未出現酮癥酸中毒、高滲性昏迷等并發癥，也未出現原有感染加重、應激性消化性潰瘍、精神障礙、骨質疏松等不良反應。

討論

心理護理：本組患者年輕和老年者居多，年輕患者焦慮、恐懼情緒多見，而老年患者悲觀、抑郁情緒多見，不同情緒變化都會影響血糖水平[1]。要有針對性地向患者解釋結核性胸膜炎和糖尿病的相關知識，在生活上給予幫助，從而使患者能保持較為平穩的情緒；常規胸腔穿刺抽取胸水，可以盡快排出胸水中的結核菌和代謝產物、炎性滲出物等致熱源，減輕中毒癥狀，同時減少纖維素沉積，防止胸膜肥厚粘連，要告知患者胸腔穿刺抽液的必要性，尊重、關心和理解患者，安慰、開導患者，使患者對疾病和治療手段有了解，解除精神負擔，樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療。

飲食護理：結核性胸膜炎和糖尿病均為高消耗性疾病，需要足夠的熱量，而糖尿病又需要良好的飲食控制，所以應該根據患者的特點，制定個體化的飲食計劃，控制每天攝入的熱量。結核性胸膜炎合并2型糖尿病患者往往體型消瘦，飲食控制過度，會導致總熱卡攝入不足，建議適當增加碳水化合物及優質蛋白的攝入。另外，脂肪、維生素的補充都要適量。

運動指導：病情穩定的患者可以進行適當運動，這不僅有利于提高胰島素的敏感性，而且能夠起到改善血糖和脂代謝紊亂的效果，同時減輕患者的緊張情緒，幫助患者疾病的好轉。建議患者進行適量活動，如各種有氧運動，每周3次以上，每次不少于30min，運動時達到靶心率（170-年齡）[1]。

血糖監測：糖皮質激素是通過拮抗胰島素，從而達到降糖的作用，其主要機制：①促進肝臟中的糖原異生。②抑制外周組織對葡萄糖的攝取和利用。③拮抗胰島素的生理作用。④降低腎小管對葡萄糖的重吸收。大量的糖皮質激素可以抑制葡萄糖刺激后的胰島素的釋放[2]。治療前應常規監測血糖，本組有11例（34.4％）入院前不知曉已患有糖尿病；糖皮質激素具有升高血糖的作用，約有2％的患者可出現類固醇性糖尿病[3]。所以在使用激素前，應該將患者的血糖降至正常范圍，維持在4.4～10.0mmol/L[4]。應用激素時，每天監測血糖4～7次，根據血糖水平，隨時對胰島素劑量進行調節，避免發生低血糖。

胰島素用藥指導：2型糖尿病患者由于內源性皮質醇等升糖激素的作用高峰出現在上午，故患者主要表現為餐后血糖高，以早餐最為明顯，早餐后血糖達峰最快，峰值最高，波動幅度最大。而用糖皮質激素治療后血糖升高主要在午餐及晚餐后，尤以午餐后最為明顯。提示2型糖尿病患者在開始應用糖皮質激素的同時即應增加胰島素劑量，而不能等血糖水平已經升至頂峰時再增加，主要應增加午餐、晚餐前劑量[5]。本組32例患者均予預混胰島素類似物（諾和銳30）三餐前皮下注射治療。根據血糖水平，逐漸過渡到早、晚餐前皮下注射治療。大多數患者缺少相關知識，有些患者認為胰島素具有依賴性，從而拒絕使用。醫護人員應該向患者介紹胰島素治療，使得患者能夠具有正確的認識，同時教會他們正確使用胰島素注射，如吸藥的方法、皮下注射的技術、注射部位、胰島素的保存、低血糖反應的預防和處理[6]。癥狀控制及糖皮質激素減量后，應該及時對胰島素的劑量進行調整，從而能夠有效避免低血糖的發生。

出院指導：指導患者糖尿病是慢性、長期疾病，結核性胸膜炎是可治性疾病，但應遵醫囑用藥，不能隨意或停藥，防止復發或者發展為活動性結核。定期定時復查血常規、血沉、肝腎功能、血糖、糖化血紅蛋白、胸片等。

[1]中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中國糖尿病雜志,2014,22（8）：2-42.

[2]劉超,孫敏.類固醇激素與糖尿病及其臨床問題[J].實用糖尿病雜志,2006,2（5）：5-6.

[3]李光偉.SARS治療中使用糖皮質激素致糖尿病危險應予以重視[J].中華內分泌代謝雜志,2004,20（1）：1-2.

[4]翁雪燕,王慶開,葉苗苗.糖尿病患者應用糖皮質激素時的血糖控制[J].海南醫學,2007, 18（1）：60.

[5]咸玉欣,李莉,孫瑞霞,等.糖尿病患者靜脈滴注甲基強的松龍后動態血糖特征及胰島素方案調整[J].中華內分泌代謝雜志, 2014,30（6）：468-472.

[6]陳雅娟.糖尿病健康教育研究進展[J].護理與康復,2007,6（6）：62.

表1 兩組患者治療效果、并發癥和滿意度比較[n（％）]

討論

優質護理服務是醫療改革的一部分[3]，是建立并落實新的護理工作模式，堅持以“患者為中心”，進一步規范臨床護理工作，建立新的護理管理構架的保障[4]。開展優質護理服務能夠加強基礎護理，改善護理服務，提高護理質量，保障醫療安全，為廣大患者提供安全、優質、滿意的護理服務。

本組資料顯示：自實施優質護理以來，護理人員業務技術能力明顯提高；職業責任感提高；護理質量和護理水平不斷提高；護士的職業認同感和自身價值感增強；患者家長對護士工作的滿意度提高；醫生對護理工作的滿意度提高；減少了不良事件和護患糾紛的發生。

參考文獻

[1]梁海群.心血管內科護理風險管理及應對措施[J].嶺南心血管病雜志,2014,6（1）：117-118.

[2]王建榮,皮紅英,馬燕蘭,等.新形勢下醫院優質護理服務體系的構建及其實踐[J].解放軍護理雜志,2010,27（8）：1201.

[3]苗文梅,鄭文善.心血管內科急重癥護理中的風險評估和防范[J].中國社區醫師（醫學專業）,2010,29（11）：208.

[4]趙忠秀.心血管內科急重癥護理中的風險防范和評估探究[J].北方藥學,2013,6（3）：109-110.

Nursing experience of using glucocorticoid treating type 2 diabetic patientsw ith tuberculous p leurisy in 32 cases

Gong Chengcheng,NiXiaoying,Fang Aijie,Fan Guiqiu,Fu Yuming
Xinghua City People'sHospitalofJiangsu Province 225700

Objective：To explore the nursing experience of glucocorticoid in the treatment of type 2 diabetic patients with tuberculous pleurisy.Methods：32 cases of type 2 diabetic patients with tuberculous pleurisy were selected.On the basis of strengthening antituberculosis drug,they were given glucocorticoid treatment.The clinical curative effect was observed.Results：The symptoms of 28 patientswere controlled at about 1 week,and the pleural effusion was absorbed about 10 days.The pleural effusions of 4 patients were absorbed for 4 to 5 weeks.2 cases had mild hypoglycemia,they were improved after adjustment of insulin dose.Conclusion：Glucocorticoid in the treatment of type 2 diabetic patientswith tuberculous pleurisy has a satisfactory clinicalcurative effect.

Tuberculouspleurisy；Type 2 diabetic；Glucocorticoid；Nursing experience

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.34.79