慢性酒精性胰腺炎、腺管結石致糖尿病1例并文獻復習

2015-12-26 08:06:15祁范范周亞茹

河北醫科大學學報 2015年7期

關鍵詞：糖尿病

楊　昱，雷　營，祁范范，王　雪，劉　巖，周亞茹

(河北醫科大學第三醫院內分泌科，河北省骨科生物力學重點實驗室，河北石家莊 050051)

慢性酒精性胰腺炎、腺管結石致糖尿病1例并文獻復習

楊昱，雷營，祁范范，王雪，劉巖，周亞茹*

(河北醫科大學第三醫院內分泌科，河北省骨科生物力學重點實驗室，河北石家莊 050051)

[關鍵詞]糖尿病；胰腺炎，酒精性；結石

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.07.002

因胰腺外分泌功能受損(包括胰腺炎、胰腺切除、胰腺感染、胰腺腫瘤等)引起的糖尿病，屬于特殊類型糖尿病。我院收治1例慢性酒精性胰腺炎、胰管結石繼發的特殊類型糖尿病患者，現報告如下。

患者，男性，37歲，因間斷上腹痛5年于2014年6月入院。患者5年前無明顯誘因上腹痛，呈間斷性，向腰部放散，有束帶感，無惡心、嘔吐，無發熱、黃染，未重視。2014年6月患者上述癥狀加重，于我院行胰腺CT檢查結果顯示：胰腺多發鈣化，胰管內結石，胰腺占位(圖1)。遂于我院住院治療。患者既往體健，無糖尿病家族史，無長期進食木薯史。飲酒史20年，平均300 g/d，未戒酒，家族中無類似病史。查體：生命體征平穩，體質量指數15.43，心肺查體未見明顯異常，腹軟，右下腹輕壓痛，無反跳痛，雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動好。血常規：白細胞2.43×109/L，血紅蛋白11.40 g/L，余未見明顯異常。尿常規、血凝分析、淀粉酶、甲胎蛋白(alpha fetal protein，AFP)、癌胚抗原(carcino-embryonic antigen，CEA)、鐵蛋白、糖類抗原CA125、 CA199未見明顯異常。生化指標：丙氨酸轉氨酶57 U/L，天冬氨酸轉氨酶78 U/L，γ-谷氨酰轉移酶302 U/L，葡萄糖7.74 mmol/L，脂肪酶530 U/L。住院期間患

者監測空腹血糖波動在8～10 mmol/L，餐后血糖波動在7.2～22.1 mmol/L，糖化血紅蛋白6.1%，尿微量白蛋白/肌酐<2.1 mg/mmol。谷氨酸脫羧酶抗體(-)。胰腺CT增強掃描：①胰腺異常改變，考慮慢性胰腺炎伴鈣化，假囊腫形成可能性大；②膽囊壁增厚；③肝臟密度減低，肝左葉異常強化影，考慮血管瘤可能性大。胰腺MRI掃描+增強示：①胰腺改變，考慮慢性胰腺炎，伴假囊腫；②膽囊壁稍增厚；③肝左葉異常信號。診斷：①其他特殊類型糖尿病；②慢性胰腺炎，胰腺管結石；③胰腺假性囊腫；④肝臟血管瘤。入院后給予門冬胰島素聯合甘精胰島素皮下注射降糖、胰酶腸溶膠囊改善消化不良、異甘草酸鎂保肝降酶治療，患者血糖控制良好，肝酶降至正常。之后將降糖方案改為阿卡波糖50 mg，3次/d治療，患者空腹血糖波動在7～8 mmol/L，餐后血糖波動在11～13 mmol/L；聯合天麥消渴片0.24 g，2次/d治療后，患者空腹血糖波動在6～7 mmol/L，餐后血糖波動在8～10 mmol/L，血糖控制良好。

圖1　酒精性胰腺炎繼發糖尿病患者腹部CT 圖

討論該例患者診斷為其他特殊類型糖尿病，慢性酒精性胰腺炎。酒精性胰腺炎所致繼發性糖尿病的診斷標準為：①糖尿病；②慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)；③發病前有至少5年以上的飲酒史，且每日酒精攝入量不低于50 g[1]。

該病需與慢性纖維鈣化性糖尿病(fibrocalculous pancreatic diabetes，FCPD)相鑒別。FCPD于1959年由Zuidema首次描述[2]，為起因于熱帶地區的一種病因不明的非酒精性慢性胰腺炎，又被稱為熱帶慢性胰腺炎、熱帶鈣化性胰腺炎、青少年胰腺炎綜合征、亞非胰腺炎和熱帶胰源性糖尿病。Mohan等[3]于1998年建議將繼發于纖維鈣化性胰腺炎的糖尿病稱為FCPD。FCPD的診斷標準為[4]：(1)多發生于熱帶國家或地區； (2)血糖達到糖尿病診斷標準；(3)存在CP的證據，腹部X線片可見胰腺鈣化或者存在以下4點中的3點：①自幼腹痛；②超聲、CT、內鏡逆行胰膽管造影示胰管擴張；③脂肪瀉；④糞便糜蛋白實驗提示胰腺功能異常，并除外酒精性或其他原因導致的慢性胰腺炎。目前FCPD發病最多的是印度南部，約0.019%(1∶5 200)，占當地確診糖尿病患者的0.36%[3]。目前我國已報道53例，于廣東、廣西、海南、四川分布較多，其他地區則表現為散發。

本例患者無久居熱帶地區經歷，無脂肪瀉，有大量飲酒史，存在慢性胰腺炎、糖尿病，故慢性酒精性胰腺炎診斷明確，該患者腹部CT可見全胰腺彌漫性鈣化，實屬罕見。此患者系因胰腺彌漫性鈣化，影響胰腺的內分泌和外分泌功能，導致胰腺功能紊亂，出現血糖異常，根據美國糖尿病協會( American Diabetes Association，ADA)的最新分類方法，由于胰腺的外分泌功能受損(包括胰腺炎、胰腺切除、胰腺感染、胰腺腫瘤等)引起的糖尿病，稱為特殊類型

糖尿病。據報道，特殊類型糖尿病在西方的發病率為5%～10%，75%～80%由慢性胰腺炎引起[5]。國內報道較少。

特殊類型糖尿病的血糖控制目標與1型糖尿病、2型糖尿病相同[5]。ADA建議糖化血紅蛋白控制不低于7%，但由于此型患者日常生活不規律、飲酒量大、消化吸收不良，血糖常難以達標。此外，由于CP患者胰高血糖素分泌不足[6]，血糖常表現出明顯的脆性，故降糖目標應注意遵循個體化原則，避免出現低血糖。

CP與胰腺癌之間的相關性目前尚存在爭議。一項薈萃了6個隊列研究和一項病例對照研究的Meta分析[7]結果顯示，與正常對照組相比，CP患者胰腺癌的發生風險為正常對照組的13.3倍，且在熱帶國家或地區更易發生[8]。Chari等[9]報道，1% CP致糖尿病患者在達到糖尿病診斷標準3年內會發生胰腺癌。新發糖尿病可能是胰腺癌的預警信號或早期癥狀之一，尤其是在低體質量的中年糖尿病人群或沒有糖尿病家族史的老年糖尿病患者[10]。Kolb等[11]研究顯示，CP致糖尿病患者中外周血及癌組織中胰高血糖素與胰島素比值明顯增高(切點為≥7.4 ng/mU)，可能對胰腺癌的發生有提示意義。丹麥的一項研究認為，酒精性與非酒精性胰腺炎在發展為胰腺癌或其他癌的癌變率上未發現存在差異[12]。

CP所致糖尿病的治療，需解決包括營養支持和控制血糖在內的胰腺外分泌和內分泌雙重問題。營養方面，提倡少量多餐，低鹽低脂，多食纖維豐富的食物。CP所致糖尿病患者常伴有吸收不良，體型消瘦，所以不應嚴格限制能量攝入。胰酶替代治療可以改善吸收不良，控制脂肪瀉及避免因脂溶性維生素(包括維生素A、D、E、K)缺乏導致的營養和代謝并發癥。此外，胰腺外分泌功能不全者，腸促胰激素分泌不足，補充胰酶還可以改善腸促胰激素分泌[13]，改善胰島素分泌，進而改善糖耐量。戒酒可以改善胰腺內分泌功能。

降糖藥物治療方面，目前尚無統一標準。磺脲類促泌劑可能造成胰腺β細胞功能的過早衰竭，目前不提倡應用于特殊類型糖尿病患者。Li等[14]認為，胰島素和胰島素促泌劑可能增加胰腺癌發生的風險，而二甲雙胍可以減輕此類風險，因此二甲雙胍可作為CP所致糖尿病的一線治療。但國內學者郭妍等[15]指出，中國的CP患者以酗酒者居多，故不提倡應用二甲雙胍，以避免發生乳酸酸中毒。其他降糖藥物包括胰高血糖素1(glucagon-like peptide1，GLP-1)類似物、GLP-1激動劑或二肽基肽酶抑制劑、中藥制劑獲取的利益多寡目前亦無定論。部分CP所致糖尿病患者可通過生活方式干預及口服降糖藥物獲得良好的血糖控制[6]。如果血糖不達標，胰島素治療仍是首選治療[5]。

總之，胰源性糖尿病的治療需采取綜合措施，強

調患者對血糖監測的依從性，避免嚴重低血糖的發生，同時做好早期胰腺腫瘤的檢測。

[參考文獻]

[1]Chari ST，Mohan V，Jayanthi V，et al.Comparative study of the clinical profles of alcoholic chronic pancreatitis and tropical chronic pancreatitis in Tamil Nadu，south India[J].Pancreas,1992,7(1):52-58.

[2]Zuidema PJ.Cirrhosis and disseminated calcification of the pancreas in patients with malnutrition[J].Trop Geogr Med,1959,11(1):70-74.

[3]Mohan V，Farooq S，Deepa M.Prevalenee of fibroealeulous pancreatic diabetes in Chennm in South India[J].JOP,2008,9(4):489-492.

[4]Unnikrishnan R,Mohan V.Fibrocaleulous pancreatic diabetes[J].Acta Diabetol，2015,52(1):1-9.

[5]Cui Y,Andersen DK.Pancreatogenic diabetes：Special considerations for management[J].Pancreatology，2011,11(3):279-294.

[6]Hardt PD,Brendel MD,Kloer HU,et al.Is pancreatic diabetes (type 3c diabetes) underdiagnosed and misdiagnosed?[J].Diabetes Care,2008,2(31):165-169.

[7]Raimondi S,Lowenfels AB,Morselli-Labate AM,et al.Pancreatic cancer in chronic pancreatitis;aetiology,incidence,and early detection[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol,2010,24(3):349-358.

[8]Paliwal S,Bhaskar S,Chandak GR，et al.Genetic and phenotypic heterogeneity in tropical calcific pancreatitis[J].World J Gastroenterol,2014,20(46):17314-17323.

[9]Chari ST,Leibson CL,Rabe KG,et al.Probability of pancreatic cancer following diabetes:a population-based study[J].Gastroenterology,2005,129(2):504-511.

[10]Li BR,Hu LH,Li ZS.Chronic pancreatitis and pancreatic cancer[J].Gastroenterology，2014，147(2):541-542.

[11]Kolb A,Rieder S,Born D,et al.Glucagon/insulin ratio as a potential biomarker for pancreatic cancer in patients with new-onset diabetes mellitus[J].Cancer Biol Ther,2009,8(16):1527-1533.

[12]Bang UC,Benfield T,Hyldstrup L,et al.Mortality,cancer,and comorbidities associated with chronic pancreatitis: a Danish nationwide matched-cohort study[J].Gastroenterology,2014,146(4):989-994.

[13]Andersen DK,Andren-Sandberg ?,Duell EJ,et al.Pancreatitis-diabetes pancreatic cancer: summary of an NIDDK-NCI workshop[J].Pancreas,2013,42(8):1227-1237.

[14]Li D,Yeung SC,Hassan MM,et al.Antidiabetic therapies affect risk of pancreatic cancer[J].Gastroenterology,2009,137(2):482-488.

[15]郭妍,廖專，李兆申,等.慢性胰腺炎內分泌功能不全的研究進展[J].中華胰腺病雜志，2009,9(6)：427-429. ST，Mohan V，Jayanthi V，et al.Comparative study of the clinical profles of alcoholic chronic pancreatitis and tropical chronic pancreatitis in Tamil Nadu，south India[J].Pancreas,1992,7(1):52-58.