抗繆勒氏管激素在多囊卵巢綜合征診斷中的價值

熊紫薇，胡 堅，陳薪宇，楊 衛，劉 剛中南大學生殖與干細胞工程研究所，湖南 長沙 40008；湖南光琇醫院，湖南 長沙 4005；中信湘雅生殖與遺傳專科醫院，湖南 長沙 40008

多囊卵巢綜合癥（polycystic ovarysyndrome,PCOS）是女性最常見的生殖障礙性疾病，PCOS發生率占育齡婦女的5%～21%，占無排卵不孕患者的75%［1］。我們現行的診斷依據為2003年ESHRE和ASRM提出的PCOS診斷標準，即具備稀發排卵或無排卵，排除其它可導致高雄激素血癥的臨床因素，內分泌檢測高雄激素征象及卵巢多囊樣表現中的2項即可診斷為PCOS［2］。目前學術界普遍認為其與卵泡優勢化選擇機制障礙有關，研究顯示PCOS患者卵巢內主要有2～9 mm的竇卵泡大量聚集，曹云霞等［3］對收集的502例PCOS患者進行調查，發現卵巢多囊樣改變占比高達91.8%，因此在臨床上一個重要的診斷指標為超聲下卵巢聲像的改變，但超聲下竇卵泡計數不僅需要一定精密度的超聲儀器，還與醫生經驗有一定關系，易受主觀因素影響［4］。

抗苗勒氏管激素（AMH）主要由卵巢竇前及小竇卵泡的顆粒細胞分泌［5］，近年研究發現AMH在調控卵泡生長和發育中具有一定作用，可用于判斷卵巢儲備［6-7］。血清AMH水平與多囊卵巢綜合征PCOS患者卵泡發育異常存在相關性［8］。但PCOS是一種高度異質性的疾病［9］，目前尚并不明確AMH在PCOS病理生理中的具體機制，且中國PCOS患者與西方人種具有不同的特點，而國內針對AMH在PCOS患者中改變的大樣本研究較為少見，因此，本研究收集了大量PCOS患者病例，通過分析AMH與PCOS各項激素指標的相關性，分析了AMH水平檢測在PCOS診斷中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2013年9月～2014年4月在我院生殖中心就診的PCOS患者為研究組，入選標準采用2003年鹿特丹會議制定的診斷標準：（1）稀發排卵或無排卵；（2）高雄激素的臨床表現和高雄激素血癥；（3）卵巢多囊改變:超聲檢查顯示至少一側卵巢有12個直徑2～9 mm的卵泡，和（或）卵巢體積>10 ml。3項中符合2項并排除其他高雄激素病因PCOS者503例，平均年齡27.93（20～39）歲，對照組為同期因輸卵管或男性因素不孕而就診者576例，平均年齡29.84（20～39）歲。

1.2 方法

月經正常者于月經期3～5 d，月經稀發者或閉經者于就診當天或孕酮撤退性出血后3～5 d清晨空腹抽血10 ml，標本3000 r/min離心5 min吸取上清液，避免溶血或脂血，-20℃保存待測，檢測前解凍并混勻，盡量避免反復凍融。檢測項目包括AMH（ng/ml）、E2（pg/ml）、FSH（mU/ml）、LH（mU/ml）、T（ng/ml），血清AMH測定采用酶聯免疫吸附法（ELISA），試劑盒由廣州康潤生物公司提供。血清E2、FSH、LH、T采用電化學發光法檢測，使用的儀器為Cobas E601。

1.3 統計分析

數據采用SPSS13.0統計軟件進行分析，所有數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，相關性分析采用Pearson相關分析和多元回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PCOS組與對照組各指標比較

由表1可知，在PCOS組與對照組血清及生殖激素水平的比較中，AMH、E2、LH、T、的數值明顯升高，且差異均具有統計學意義（P<0.05）；而FSH的數值明顯降低，且差異具有統計學意義（P<0.05）。

2.2 血清AMH與PCOS各指標相關性分析

由表2可知，在PCOS組與對照組血清AMH與生殖激素水平及的相關分析中，PCOS組血清AMH與T（r=0.276，P=0.000）、LH（r=0.221，P=0.000）、均是具有統計學意義的正相關關系，但r<0.3為低度相關；與FSH（r=-0.113，P=0.011）是具有統計學意義的負相關關系，但r>-0.3為低度相關；與年齡、E2無明顯相關。

表1 PCOS組和對照組血清AMH及生殖激素水平結果比較

表2 PCOS組與對照組血清AMH和生殖激素水平及年齡之間的相關性

對照組血清AMH與LH（r=0.384，P=0.000）具有統計學意義的正相關關系，但0.3

2.3 ROC曲線分析

以鹿特丹金標準503例PCOS患者組合和對照組，縱軸為敏感度，橫軸：1-特異性，得到血清AMH、E2、FSH、LH、T值診斷PCOS的ROC曲線，見圖1。四項診斷指標的ROCAUC為AMH>T>LH>E2>age>FSH，以AMH最大為0.926，診斷價值較高，LH和T分別為0.671和0.7，診斷價值中等，其他指標接近或小于0.5，診斷價值較低。

3 討論

目前AFC是按鹿特丹標準診斷PCOS的基礎。但現在的診斷臨界值單側卵巢≥12個卵泡存在置疑［10-11］。這主要是由于成像技術的改進可以辨認更多的卵泡，從而人為原因導致普通人群特別是年輕女性出現多囊卵巢形態的概率升高。有報道稱更高的臨界值（19個卵泡）診斷PCOS的敏感性和特異性分別是81%和92%［10］，近期的一個研究認為臨界值應該提高到26個［12］。在此次研究中，我們選擇的PCOS患者樣本中按鹿特丹標準3選2的比例為：75%，其余為3項均有改變者，但所有樣本均有B超顯示左右卵泡計數大于或等于15個的診斷。PCOS患者內分泌失調，過量雄激素抑制了卵泡發育，并在外周組織轉化成雌酮反饋作用于下丘腦及垂體，使FSH分泌減少，無法出現月經前的FSH升高，導致LH增加，且卵泡對LH的敏感性增強，失去周期性，造成優勢卵泡選擇受阻，從而導致卵泡發育、排卵發生障礙、形成多濾泡卵巢［13］。同時，竇前卵泡產生的AMH相繼增多,AMH亦可通過降低卵泡對卵泡刺激素（FSH）的敏感性，進一步加劇竇卵泡聚集。Pigny等［14］認為AMH濃度能準確反映卵巢竇卵泡數目，并提出血清AMH濃度檢測作為卵巢竇卵泡數目的一個替代指標的建議。我們的研究結果（表1）與Pigny等研究結果一致，均證實PCOS組AMH水平是正常對照組的2～3倍。為進一步研究PCOS患者AMH升高是否僅與卵泡數增加有關，Pellatt等［15］將正常婦女有排卵以及無排卵PCOS患者的顆粒細胞進行體外培養，發現無排卵PCOS患者的顆粒細胞產生的AMH是正常組的75倍，是有排卵PCOS的40倍。認為PCOS患者血清AMH升高不僅與竇卵泡數目增多同時與顆粒細胞合成分泌AMH的能力增強、單個卵泡合成AMH增加有關，且血清AMH可能提高對正常促性腺激素且超聲下卵巢形態正常的無排卵婦女的診斷率［2］。在臨床應用中，取卵日血清及卵泡液AMH水平能預測PCOS患者的IVF周期超促排卵結果［16］；聯合AFC、血清AMH水平及血清FSH水平能提高對于卵巢低反應的預測效能［17］；對于卵巢低反應者，超促排卵前短期低劑量應用芳香化酶抑制劑，通過提高血清或卵泡液內雄激素、AMH、抑制素B水平募集更多卵泡，對提高妊娠率起到有利作用［18］。

圖1 以AMH、E2、FSH、LH、T值及年齡診斷PCOS的ROC曲線

不同研究中AMH診斷界值有差異，這可能是由于研究人群的不同或臨床上不同亞型PCOS病例混合引起，Pigny等［14］將PCOS組與正常對照組的界值定為60 pmol/L，靈敏度67%，特異度92%，ROC曲線下面積為0.85。Reshef等［19］提出AMH 11.4 ng/ml時診斷PCOS的敏感性和特異性分別是79.4%和91.7%，最近有研究報道AMH 6.7 ng/ml時診斷PCOS的敏感性和特異性分別是60%和98.2%［20］。Sahmay等［21］將251例PCOS患者按照不同表現分為四組：組1（PCOM+/OA+/HA+），組2（PCOM+/OA+/HA-），組3(PCOM+/OA-/HA+)，組4（PCOM-/OA+/HA+)，AMH檢測結果分別為9.50±6.1、8.02±6.2、6.12±3.6、3.06±2.4，證實不同類型PCOS患者的AMH水平差異較大。Reshef等［19］從1681例門診患者中篩選出AMH>5 ng/ml的134例病例，分析并發現AMH為5～10 ng/ml、10～14 ng/ml、>14 ng/ml的患者PCOS確診率分別為51.8%、97%、100%。我們的研究也同樣發現AMH值越高，與PCOS的相關性越大，診斷PCOS的特異性越高，我們采用ROC分析（圖1）顯示，以AMH 6.99 ng/ml為PCOS診斷界值時，敏感性84%，特異性92%，ROCAUC為0.926（0.9～0.942），診斷價值明顯高于E2、FSH、LH、T及年齡等其他指標。與楊小崗等［22］人的研究結果：以AMH6.865 ng/ml為診斷PCOS的界值時，敏感性：75.84%，特異性73.63%，ROCAUC為0.828相比，顯然，本文通過對500例以上患者和對照組得出的結論更優于楊小崗等人的研究結果。

PCOS患者血清AMH水平隨患者年齡增長而降低，但PCOS患者血清AMH水平降低的速度慢于健康女性，從而使PCOS患者的育齡期較健康女性延長了2年。而本研究結果顯示健康女性血清AMH水平與年齡呈負相關，但PCOS患者血清AMH水平與年齡并沒有統計學意義上的負相關性。盡管我們選擇的樣本均為20～39歲，但對照組與PCOS組的平均年齡仍有差異，分別為29.84和27.93，原因可能是PCOS患者大多分布在35歲以下，且患者AMH水平均有不同程度的升高，提示AMH在PCOS患者和健康女性中的作用機制可能不同。

Bungum等［23］對月經規律女性的研究發現AMH與LH水平呈正相關，34.4%的PCOS患者體內AMH升高與LH和FSH有關。本研究中PCOS患者的AMH水平與FSH呈負相關，與LH呈正相關，提示我們AMH可能通過某種機制影響正常卵泡發育而參與PCOS的病理生理機制。PCOS的排卵障礙可能是由于高水平的AMH通過顆粒細胞上的抗繆勒管激素Ⅱ型受體，抑制FSH依賴的芳香化酶活性，并影響LH受體的表達，從而抑制FSH對卵泡發育的促進作用。

目前對血清AMH與雄激素關系的研究結果不一。本研究的相關性分析中（表2），對照組血清AMH與睪酮無明顯相關性，而PCOS組血清AMH與T相關性為0.276，為低度正相關,與Piltonen等［24］研究相似，后者亦發現PCOS患者AMH水平與卵泡數量、雄烯二酮水平、睪酮水平呈正相關；提示雄激素可能參與刺激早期卵泡的生長并與AMH分泌增加有關。Pigny等［14］用簡單相關分析方法發現PCOS患者的血清AMH與血清T和雄烯二酮（A2）呈正相關,但多元回歸分析未發現AMH與雄激素的這種相關性。Somunkiran等［25］的研究也表明未發現AMH與FT（游離睪酮）、T（睪酮）的相關性。由于PCOS的高度異質性,各研究人群的臨床、內分泌和代謝特征均存在差異,所以研究對象和樣本量的不同可能影響研究結果的可比性，AMH影響雄激素的具體機制也尚不明確，因此,血清AMH與雄激素指標的相關性還有待進一步研究闡述。

綜上所述，本文通過大樣本的統計分析證實PCOS患者AMH水平明顯高于對照組，且與LH、睪酮呈正相關，通過對比激素水平的變化探討了AMH參與PCOS病理變化的可能機制，結果進一步證實了AMH對于診斷PCOS有一定價值，也可用于PCOS治療療效的評估，目前AMH是否參與睪酮的代謝以及其間是否存在相互調節均還存在爭議，有待進一步探討。

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