3322例腦室外引流術(shù)加尿激酶腦室注入溶血腫治療高血壓腦出血破入腦室的臨床體會

林孟強，黃耿濱，徐冉丹

揭陽市揭東人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 揭陽 515500

重癥腦室出血包括繼發(fā)性腦室出血和原發(fā)性腦室出血，最常見的繼發(fā)性腦室出血即為高血壓腦出血破入腦室，臨床較為常見。腦室系統(tǒng)積血可導(dǎo)致急性梗阻型腦積水，保守治療病死率幾乎是100%，臨床致殘率及病死率較高［1-3］。故及早診斷明確，并予以腦室外引流和尿激酶腦室注入溶血腫治療，保證通暢的腦脊液循環(huán)，對本病救治是否成及其關(guān)鍵。本院本科2012年2月～2014年10月期間住院的32例重癥腦室出血患者早期行腦室外引流術(shù)，并予以尿激酶腦室注入治療，獲得良好的療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

以本院本科2012年2月～2014年10月期間住院的32例患高血壓腦室出血，予以行側(cè)腦室外引流術(shù)加尿激酶腦室注入溶血腫治療的患者為研究對象。32例患者中，女19例，男13例，平均年齡60±6.3歲，43～74歲，發(fā)病時間為2～24 h。所有患者均有明確高血壓病史。臨床上主要表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的頭痛、嘔吐，意識障礙及肢體活動無力。所有病例入院后血壓均明顯升高，其中平均舒張壓111±4.1 mmHg，92～155 mmHg；平均收縮壓165±4.1 mmHg，145～220 mmHg。其中11例患者有失語，9例患者有偏癱，12例患者有劇烈頭痛、嘔吐。6例患者出現(xiàn)單側(cè)瞳孔散大，1例患者出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大。根據(jù)腦出血后意識情況分級［1］，其中3例患者為Ⅰ級，10例患者為Ⅱ級，11例患者為Ⅲ級，4例患者為Ⅳ級，3例患者為V級。

1.2 影像學(xué)資料

32例患者均在發(fā)病后立即行頭部CT掃描，出血出血部位提示：7例患者為丘腦出血，12例患者基底節(jié)、殼核區(qū)出血，6例患者全部腦室積血，3例患者一側(cè)側(cè)腦室合并第Ⅲ、Ⅳ腦室積血，4例患者一側(cè)側(cè)腦室積血。根據(jù)多田公式計算原發(fā)出血灶血腫量為22～40 ml。腦出血手術(shù)治療前后CT（圖1，2）。

圖1 起病后6 h頭部CT

圖2 術(shù)后7 d頭部CT

1.3 治療方法

根據(jù)患者基本情況選擇采用全麻、基礎(chǔ)加局麻或局麻，依據(jù)腦室系統(tǒng)出血狀況，穿刺單側(cè)或雙側(cè)腦室額角，所有患者均在起病4～72 h內(nèi)予以手術(shù)治療。需穿刺雙側(cè)的患者，腦室血腫少的一側(cè)先予以穿刺，確保一側(cè)腦室至少是通暢引流的。將引流管植入腦室，經(jīng)皮下隧道將其引出，將腦室全封閉引流裝置連接，并保持引流高度在雙側(cè)外耳道連線的中點上方10～15 cm的距離。手術(shù)24 h之后復(fù)查頭部CT，確保引流管處于良好位置，用5 ml生理鹽水+2萬單位尿激酶灌注雙側(cè)或單側(cè)腦室，予以閉管2 h后開放，每日開放引流1～2次，連續(xù)引流4～7 d，腦室外引流7～14 d，直至引流腦脊液顏色變得清亮。予以閉管24 h，臨床癥狀如無明顯加重，復(fù)查頭顱CT血腫消失，可予以拔出引流管。術(shù)后予以密切監(jiān)測血壓、顱內(nèi)壓，予以預(yù)防感染、控制血壓及補充營養(yǎng)等對癥支持治療。

2 結(jié)果

32例患者中，5例（15.63%）患者術(shù)后死亡；10例（31.25%）臥床不起，生活不能自理；17例（53.13%）生活可自理。死亡原因分析為：1例患者術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染死亡，2例患者出現(xiàn)消化道出血死亡，1例患者腦室積血進(jìn)行性擴(kuò)張死亡，1例患者出現(xiàn)多器官功能衰竭死亡。

3 討論

高血壓腦出血破入腦室為臨床危重急癥，其嚴(yán)重并發(fā)癥如急性梗阻性腦積水等為重型腦室出血患者預(yù)后良好與否的重要因素［5-6］。根按照Graeb腦室內(nèi)出血評價標(biāo)準(zhǔn)［7］，中度及重度腦室內(nèi)出血患者其病死率達(dá)到了60%～90%。腦室系統(tǒng)堵塞為高血壓腦出血破入腦室的病患的主要矛盾。在患者腦出血發(fā)作的數(shù)小時內(nèi)，腦脊液自身的循環(huán)使腦室內(nèi)的積血仍是液體狀態(tài)，這有助于血順利引出血腫。因此，盡快將腦室內(nèi)積血清除，恢復(fù)正常腦脊液循環(huán)，預(yù)防并解除梗阻性腦積水，減少其對腦干及下丘腦的壓迫是成功搶救患者生命的關(guān)鍵。

腦室引流術(shù)可通過引流血性腦脊液，減少血性腦脊液吸收及形成血腫，緩解腦積水癥狀，降低顱內(nèi)壓預(yù)防遲發(fā)性交通性腦積水等其他不良并發(fā)癥，同時其作用還在于為給藥提供了一條方便途徑［8］。腦室引流術(shù)的開展還可以降低應(yīng)用脫水劑的量，從而避免了腎功能損害、水電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)的發(fā)生。尿激酶為是絲氨酸蛋白酶中的一種，可以通過激活纖溶酶原，進(jìn)而轉(zhuǎn)變成纖溶酶來將纖維蛋白水解，溶解纖溶快及腦血腫，減輕繼發(fā)性腦損害，改善腦室周圍微循環(huán)腦脊液循環(huán)。尿激酶半衰期僅僅為15 min，1 d之后藥理作用基本完全消失。

本次研究32例患者中，5例（15.63%）患者術(shù)后死亡；10例（31.25%）臥床不起，生活不能自理；17例（53.13%）生活可自理。與劉曉田等［9］人研究結(jié)果一致；與尹大勇等［10］研究結(jié)論一致。由此可見，盡早應(yīng)用尿激酶使腦室內(nèi)血腫易于溶解及引流，并早期應(yīng)用腦室引流術(shù)消除腦室內(nèi)血腫造成的腦室梗阻，解除其對周圍組織的壓迫，恢復(fù)腦微循環(huán)和腦脊液正常循環(huán)是患者救治成功的關(guān)鍵。

綜上所述，腦室外引流術(shù)加尿激酶灌注溶血腫治療高血壓腦出血破入腦室安全有效，操作簡便,可早期將腦室內(nèi)積血清除，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，減少致死率和致殘率，值得在臨床推廣。

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