腰大池持續外引流治療外傷性去骨瓣減壓術后交通性皮瓣下積液

腰大池持續外引流治療外傷性去骨瓣減壓術后交通性皮瓣下積液

杜忠勝張雪芹

山東廣饒縣人民醫院神經外科廣饒257300

【摘要】目的探討腰大池持續外引流對外傷性去骨瓣減壓術后形成的交通性皮瓣下積液的治療效果。方法行外傷性去骨瓣減壓術后發生交通性皮瓣下積液患者30例隨機分為2組，實驗組采用腰大池持續外引流術治療，對照組采用穿刺抽吸術治療。比較2組治療前后積液最大層面厚度、GCS 評分及術后并發癥，并評價療效。結果2組治療后皮瓣下積液最大層面厚度分比治療前明顯減小、GCS 評分增高(P<0.05)，但2組治療前后皮瓣下積液最大層面厚度、GCS 評分無統計學差異(P>0.05)；觀察組并發癥總發生率為46.67%(7/15)，對照組為86.67%(13/15)，差異有統計學意義(χ2=1.47，P<0.05)；試驗組預后不良率為13.33%，低于對照組的46.67%(P<0.05)。結論腰大池持續外引流治療外傷性去骨瓣減壓術后交通性皮瓣下積液與穿刺抽吸術的治療效果相同，但術后并發癥較少，預后較好，值得臨床推廣。

【關鍵詞】交通性皮瓣下積液；腰大池持續外引流術；去骨瓣減壓術后

【中圖分類號】R651.1+1

交通性皮瓣下積液是神經外科行去骨瓣減壓術后常見的術后并發癥之一，一般經過加壓包扎或穿刺抽吸處理后積液變少或消失。但少數患者積液穿刺抽吸后出現反復發作，表現為頑固性積液，給治療帶來極大困難[1]。現認為外傷性去骨瓣減壓術后交通性皮瓣下積液的主要危害是易導致繼發性顱內感染，如果處理不當可能導致預后不良，因此選擇安全有效的積液引流方法，可避免再次行開顱手術，縮短治療時間，提高治愈率[2]。選取我院神經外科行外傷性去骨瓣減壓術后發生交通性皮瓣下積液患者30例，分別采用腰大池持續外引流術和穿刺抽吸術治療積液，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012-05—2014-05我院神經外科行外傷性去骨瓣減壓術后發生交通性皮瓣下積液患者30例,所有患者均行去骨瓣減壓術清除顱內血腫，術后出現皮瓣下積液9～30 d。納入標準：(1)患者手術切口不愈合，有滲液，可觸及波動感，并經CT證實有皮瓣下積液；(2)無明顯手術禁忌證；(3)經病史與相關檢查除外腦內器質性病變；(4)患者資料完整并簽署知情同意書。排除標準：(1)未被證實皮下積液者；(2)有明顯手術禁忌證；(3)有出血傾向及免疫力低下易合并感染者；(4)患者資料不全或拒絕簽署知情同意書。隨機將患者分為2組，每組15例。觀察組男 8 例，女 7 例；年齡 17～58 歲，平均 (44.2±1.2) 歲；術前意識清楚 2 例，意識不清 13 例；3 例有嘔吐癥狀，癱瘓 7 例，合并腦積水2例。對照組7例，女 8例；年齡 16～59 歲，平均 (43.9±2.1) 歲；術前意識清楚3例，意識不清 12 例；4例有嘔吐癥狀，癱瘓5 例，合并腦積水1 例。2組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法所有患者入院后常規給予甘露醇250 mL脫水降顱壓，若有活動性出血則立即止血，同時控制血壓、營養神經，改善腦循環及預防血管痙攣等對癥支持治療。術前均行頭部CT，記錄患者皮瓣下積液最大層面厚度，并對患者行GCS 評分。

觀察組：明確手術適應證：(1)皮瓣下積液最大層面厚度>30 mm，出現腦組織受壓。 (2)明確的交通性皮瓣下積液：腰椎穿刺后積液明顯減少，但后來反復出現積液。 (3)伴或不伴有腦積水，CT示顱內間質水腫。方法：患者取右側臥、頭抱膝位，選取18號腰穿針在腰椎3～4間隙進針，進針到蛛網膜下腔后拔出針芯(腦脊液流出表示已進入蛛網膜下腔)，將引流管(d=1.5 mm)從腰穿針內插進腰大池內，置管深度為5 cm，拔出腰穿針，固定引流管，接上引流袋。根據每天引流量調節引流管高度，一般高度保持在腋中線水平，引流量保持在250～300 mL /d。注意留取當天引流液常規腦脊液生化檢查，以明確有無顱內感染。拔管后再次復查頭部CT，出院后隨訪1～30個月。

對照組入院后第2天開始腰椎穿刺術放血性腦脊液，1次/d；患者右側臥、頭抱膝位，選取18號腰穿針在腰椎3～4間隙進針，待進入蛛網膜下腔拔除針芯，見有腦脊液流出后將注射器接入，抽取20～30 mL，3 d送檢一次腦脊液常規、生化。3 d復查一次CT，治療結束后再復查一次CT，出院后隨訪1～30個月。

1.3觀察指標術前術后皮瓣下積液最大層面厚度、GCS 評分、發癥情況、GOS評分。

1.4療效評價預后采用GOS評分[3]：5級：恢復良好， 恢復正常生活，僅有輕度缺陷，可有出現并發癥；4級：中度殘疾，可獨立生活，但認知、行為、性格障礙，有輕度偏癱、共濟失調、言語困難等殘疾，在他人照顧下可工作生活；3級：重度殘疾， 清醒，但認知、言語、軀體運動有嚴重障礙，日常生活需要照料；2級：植物生存，僅有最小反應 (如隨著睡眠/清醒周期，睜眼、吸吮、哈欠)；1級：死亡 。

2結果

2.12組治療效果比較 2組皮瓣下積液最大層面厚度均比治療前明顯減小、GCS 評分增高(P<0.05)，組間比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。

2.22組術前術后頭部CT每組各選1例典型患者頭部CT片，比較術前術后積液量。見圖1。

表1　2組療效比較　

注：與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，XP>0.05

1A抽吸穿刺前1B抽吸穿刺后

2A腰大池持續外引流術前2B腰大池持續外引流術后

圖12組術前術后頭部CT

2.32組并發癥比較觀察組并發癥總發生率為46.67%(7/15)，對照組為86.67%(13/15)，差異統計學意義(χ2=1.47，P<0.05)。見表2。

表2　2組并發癥比較 　[ n(%)]

注：與對照組比較，χ2= 5.4，aP<0.05

2.42組預后情況比較以4周后GOS評分為標準，觀察組預后不良率為13.33%，低于對照組的46.67%(P<0.05)。見表3。

表3　2組GOS評分比較 　[ n(%)]

注：與對照組比較，χ2= 3.97，aP<0.05

3討論

研究報道[4]，目前所接受的皮瓣下積液成因學說有2種：一種為在去骨瓣減壓術后，顱內壓突然增高，腦組織在壓力作用下膨出，導致局部腦脊液循環受阻難以回流，從而形成減壓窗處皮瓣下積液；另一種為單向活瓣學說，指顱腦外傷或術后導致蛛網膜損傷形成單向活瓣，當病人出現掙扎、屏氣、咳嗽等用力動作時腦脊液就會不斷流出而不能回流到蛛網膜下腔，最終導致皮瓣下積液。另外臨床研究[5]發現,顱腦外傷或腦出血嚴重的患者在去骨瓣減壓術手術過程中常常需清除血腫或切除壞死腦組織，容易在手術過程中破壞正常的腦脊液循環，最后形成皮瓣下積液。且骨瓣減壓術術后由于放置引流管后破裂的蛛網膜更不易閉合，大量腦脊液經引流管引流出，破壞了正常腦脊液循環，使皮瓣下積液的發生率變高。

交通性皮瓣下積液形成后有多種治療方法，如減壓窗同側皮瓣下積液可行皮下穿刺抽液后加壓包扎，減壓窗對側皮瓣下積液可放置Ommaya囊反復抽吸，若反復出現積液則可反復腰穿或腰大池置管持續引流。反復腰椎穿刺術放腦脊液是治療交通性皮瓣下積液的常規方法之一，可以直接排出蛛網膜下腔的積液及其降解產物。但反復腰椎穿刺術放血性腦脊液，放液量有限，操作時耗時長、患者痛苦大且反復有創操作易造成穿刺局部及顱內繼發性感染。同時部分患者治療效果差，延長了住院時間及住院花費，降低了患者的生活質量。

腰大池置管引流治療皮瓣下積液的優勢：(1)不需要腦室端放置導管，可以避免脈絡叢或腦實質堵塞導管；(2)腰椎麻醉減輕病人痛苦；(3)感染發生率低，反復穿刺出現感染的可能性大；(4)避免反復穿刺出現手術不成功。臨床去骨瓣減壓術中，硬腦膜多不縫合或與周圍肌筋膜行減張縫合，以達到減壓的效果。這時由于壓力突然下降，腦脊液會滲透到硬腦膜外、頭皮下，發生皮瓣下積液。一般情況下，積液量少則無需特殊處理，可看其能否自行吸收；積液量多可引起皮瓣張力高甚或壓迫腦組織，則需要行穿刺抽吸或者積液腔直接引流；對于上述治療方法無效者，多需要行后期分流[6]。本研究比較了腰大池持續外引流與腰椎穿刺抽吸治療后發現，2組皮瓣下積液最大層面厚度分比治療前明顯減小、GCS 評分增高(P<0.05)，組間比較無顯著差異(P>0.05)。說明腰大池持續外引流對皮瓣下積液有明顯的治療效果，且同腰椎穿刺抽吸療效相似。但腰大池持續外引流不但有效改善了臨床癥狀，還使病人免于多次腰穿的痛苦。觀察組并發癥總發生率、不良率、感染發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，可能由于腰大池持續外引流可持續大量排出血性腦脊液及其分解產物，因此可有效防止蛛網膜顆粒受血細胞降解產物刺激發生粘連導致交通性腦積水，有利于患者減少臥床時間，防止感染等并發癥的發生。

綜上所述，腰大池持續外引流治療外傷性去骨瓣減壓術后交通性皮瓣下積液治療效果好，且對比穿刺抽吸術的術后并發癥較少，預后較好，值得臨床推廣。

參考文獻4

[1]De Bonis P,Sturiale CL,Anile C,et al.Decompressive craniectomy,interhemispheric hygroma and hydrocephalus:a timeline of events [J].Clin Neurol Neurosurg,2013,115(8):1 308-1 312.

[2]張曉東,池京洋.去骨瓣減壓術后頑固性皮瓣下積液的處理[J].第三軍醫大學學報,2009,31(4):370-371.

[3]王維治.神經病學[M].北京:人民衛生出版社，2012:774.

[4]馬法,梁俊君,劉常權,等． 去骨瓣減壓術后皮瓣下積液的治療[J]． 中國現代神經疾病雜志,2008,8(4):364-365.

[5] 楊勇,陳世潔,吳明燦,等.腰大池置管引流治療去骨瓣減壓術后皮瓣下積液的體會[J] .現代中西醫結合雜志學,2011,20(18):2 301.

[6]許新強,孟少華,李耀澤,等.去骨瓣減壓術后皮瓣下積液的治療體會[J].中國實用神經疾病雜志,2013,16(7):84-85.

(收稿2014-09-23)