介入治療對腦梗死伴重度頸動脈狹窄患者近期預后的影響

介入治療對腦梗死伴重度頸動脈狹窄患者近期預后的影響

姜海波曹輝

南京腦科醫院神經內科南京210000

【摘要】目的探討介入治療對腦梗死伴重度頸動脈狹窄患者近期預后影響。方法選取120例頸動脈顱外段重度狹窄的腦梗死患者為研究對象，根據患者及其家屬的治療意愿，分為觀察組52例和對照組68例。觀察組采用自膨式支架行經皮血管內成形及支架置入術(PTAS)及藥物治療，對照組僅接受藥物治療。隨訪6個月，觀察并記錄2組NIHSS、MMSE評分變化，腦卒中和死亡事件。結果2組的NIHSS評分變化總體趨于降低(P<0.05)。1、3及6個月觀察組NIHSS評分顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。2組的MMSE評分變化總體趨于升高(P<0.05)，入組3個月及6個月觀察組MMSE評分顯著高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論PTAS治療措施能有效改善頸動脈顱外段狹窄患者的康復預后，值得臨床推廣和應用。

【關鍵詞】腦梗死；頸動脈；狹窄；支架；預后

【中圖分類號】R743.33

腦梗死伴重度頸動脈狹窄患者往往腦卒中的復發率較高，且患者的認知功能、運動功能等更易受損，相對預后也更差[1]。本文比較單純常規藥物和支架植入治療腦梗死伴重度頸動脈狹窄患者的近期預后，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012-04—2014-04在我院接受治療的腦梗死伴重度頸動脈狹窄患者120例為研究對象。所有患者均符合腦血管病臨床指南的診斷標準，均經頭頸部CT血管造影(CTA)或磁共振血管造影MRA或數字減影血管造影(DSA)確診，于腦梗死發病(31±2)d入組。排除標準：并發對側頸動脈、椎動脈、基底動脈重度狹窄或閉塞；房顫；嚴重心、肝、腎、肺功能不全；神經精神疾病及惡性腫瘤。

依據患者及其家屬的治療意愿分為觀察組52例和對照組68。觀察組男34例，女18例；年齡43～75歲，平均(59.83±8.24)歲。對照組男43例，女25例；年齡45～74歲，平均(61.02±1.41)歲。2組一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法觀察組采用介入治療，手術前3 d開始服用阿司匹林300 mg和氯吡格雷75 mg，1次/d。手術時，準確測量狹窄段遠近端血管內徑，根據支架徑比狹窄段遠端血管內徑>1 mm的標準選擇PRECISE 支架(Cordis，美國)規格，均在ANGIOGUARD保護裝置(Cordis，美國)下植入。術后采用皮下注射5 000 U低分子肝素，1次/d，連續使用5 d。術后48～72 h復查頭顱CT確認無介入后新發梗死及出血。6個月后治療藥物改為口服阿司匹林100 mg或氯吡格雷75 mg，1次/d。所有患者均服用阿托伐他汀10～80 mg，1 次/晚(根據 LDL-C水平確定劑量)，普羅布考250 mg，2次/d，LDL-C治療后目標值為≤2.60 mmol/L，若治療前LDL-C值小于治療后目標值的患者確定服用阿托伐他汀10 mg或20 mg。同時對高血壓、糖尿病、冠心病等危險因素進行藥物控制。對照組接受上述除手術治療外其他同樣的藥物治療方案。

1.3觀察指標對所有患者進行隨訪觀察，隨訪時間為入組時、入組后1、2周、1、3和6個月。觀察并記錄隨訪期間的終點事件(腦卒中、死亡以及其他影響繼續隨訪的嚴重事件)，每次隨訪后根據美國國立衛生院卒中量表( NIHSS) 、簡易精神狀態量表(MMSE)評分對未發生終點事件的患者進行評分，如出現卒中癥狀復發隨時進行聯系，如無終點事件發生，隨訪至期滿。

2結果

2.12組終點事件發生情況隨訪6個月，2組均未出現失訪情況。觀察組腦卒中再發1例(1.92%)，未出現死亡事件。對照組腦卒中再發3例(4.41%)，其中1例死亡，男2例，女1例。復發率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。4例患者均未進行NIHSS及MMSE評分。

2.22組NIHSS評分比較隨訪6個月，對未發生終點事件的患者進行NIHSS評分，2組NIHSS評分變化總體趨于降低(P<0.05)。2組評分比較，入組時、入組1周及2周2組NIHSS評分差異均無統計學意義(P>0.05)，入組1個月、3個月及6個月觀察組NIHSS評分顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.32組MMSE評分比較隨訪6個月，對未發生終點事件的患者進行MMSE評分，2組MMSE評分變化總體趨于升高(P<0.05)。2組入組時、入組1周、2周及1個月2組MMSE評分差異均無統計學意義(P>0.05)，入組3個月及6個月觀察組MMSE評分顯著高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1　2組NIHSS 評分比較　

注：組內比較，F=3.63，P<0.05；組間比較，﹡P<0.05

表2　2組MMSE評分變化及比較　

注：組內比較，F=3.58，P<0.05；組間比較，﹡P<0.05

3討論

研究統計發現，腦卒中患者中約64%伴認知功能障礙[2]。而頸動脈重度狹窄是腦卒中的重要原因之一，在臨床上需積極處理。治療頸動脈狹窄的主要目的在于改善腦供血，糾正或緩解腦缺血的癥狀，達到預防TIA和缺血性腦卒中發生的目的。

目前，根據頸動脈狹窄的程度和患者的癥狀，主要的治療方法包括內科治療、外科治療和介入治療三種。內科治療為保守治療，主要包括對危險因素的干預和對血小板聚集或凝血過程的干預，目的是減輕腦缺血癥狀，降低腦卒中的發生率，更好地控制現患疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等。但目前大量的研究資料表明，單純的藥物治療，頸動脈狹窄患者腦卒中復發率仍然較高，2 a再發腦卒中率達24%，5 a高達60%[3]。而頸動脈狹窄外科手術治療目的是預防腦卒中的發生，其次是預防和減緩TIA的發作，臨床上的標準手術方法是頸動脈內膜剝切術(CEA)。頸動脈內膜剝切術(CEA) 手術指證較為嚴格，臨床上，一般患者頸動脈狹窄達50%以上時才可考慮手術。同時患者還應具備基本的身體條件。一般建議在顯微鏡下進行手術，效果確實，安全性較好。從目前研究結果來說，頸動脈狹窄 PTAS比SCEA優勢更明顯，雖然兩種治療方法在腦卒中的二級預防效果上無顯著的統計學差異[4]，但PTAS具有創口小、并發癥少、恢復快等優勢[5]。Huang等[6]通過研究發現PTAS可顯著降低頸動脈重度狹窄患者的NIHSS 評分，并可改善重度頸動脈狹窄患者神經病學康復預后。杜會山等[7]研究也表明，介入治療對頸動脈顱外段狹窄的近期預后明顯改善，同時腦卒中的復發率降低。本研究結論與此相似，但本組研究表明介入組患者腦卒中復發率雖低于對照組，但差異無顯著性，研究發現，頸動脈PTAS能使患者腦卒中復發率顯著降低[8]，考慮可能與本研究患者樣本量不夠大或隨訪時間較短有關。而入組后3個月和6個月觀察組NIHSS評分顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明介入治療的近期療效比藥物治療顯著。

綜上所述，頸動脈顱外段重度狹窄介入治療可明顯改善患者預后效果，值得臨床推廣和應用。

參考文獻4

[1]孫燕霞.腦梗死患者血漿D-二聚體水平的檢測意義及與神經功能的相關性分析[J].中國實用神經疾病雜志,2013,16(23):68-70.

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[3]Ogata T,Yasaka M,Wakugawa Y,et al. Prognosis of medical treatment for Japanese patients with carotid stenosis[J].Intern Med,2011，50(4):291-296.

[4]關敏,王曉白,劉小亞.頸動脈狹窄患者內膜剝脫術與支架植入術1年療效Meta分析[J].中國介入影像與治療學,2011,8(1):37-41.

[5]談曉牧,曾艷芳,劉懷翔,等.頸動脈狹窄介入治療效果的臨床對照隨訪研究[J].臨床薈萃,2012,27(13):1 154-1 155.

[6]Huang H,Chen K,Guo T,et al. Treatment with carotid angioplasty stent placement for post-stroke depression compared to antidepressants[J].Neurosciences (Riyadh),2012,17(1):53-56.

[7]杜會山,曾艷芳,耿曉坤,等．介入治療對伴重度頸動脈狹窄的腦梗死患者近期綜合預后的影響[J].中國老年學雜志,2013,32(23):5 128-5 129.

[8]Koebbe CJ,Liebman K,Veznedaroglu E,et al.Carotid artery angioplasty and stent placement for recurrent stenosis[J].Neurosurg Focus,2005,18(1):e7.

(收稿2014-09-08)