60例大腦中動脈瘤破裂臨床分析

60例大腦中動脈瘤破裂臨床分析

李楠

南陽醫學高等專科學校第二附屬醫院外六科南陽473000

【關鍵詞】大腦中動脈；顱內動脈瘤；破裂；臨床診治

【中圖分類號】R739.41

顱內動脈瘤是指顱內動脈壁的囊性膨出，是造成蛛網膜下腔出血的最常見的原因，在腦血管疾病中僅次于腦血栓和高血壓腦出血。顱內動脈瘤好發于中老年人，青少年較少見[1]，大腦中動脈瘤約占顱內動脈瘤的20%，約50%的大腦中動脈瘤破裂后引起顱內血腫，75%左右的大腦中動脈動脈瘤一旦破裂都會對周圍的神經造成不同程度的損害，所以，一旦顱內動脈瘤破裂應立即行手術治療。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2011-01—2013-03收治的且經診斷明確的大腦中動脈瘤破裂患者60例，其中30例行微創手術治療(實驗組)，男12例，女18例；年齡37～62歲，平均42.5歲；合并高血壓3例，糖尿病4例，高血脂2例。30例行傳統手術治療(對照組)，男13例，女17例；年齡39～60歲，平均43.2歲；29例行顯微手術治療(觀察組)，男15例，女14例；年齡38～61歲，平均44.3歲；合并高血壓2例，糖尿病3例，高血脂4例。

1.2臨床體征及診斷顱內動脈瘤一旦破裂出血常表現為嚴重的蛛網膜下腔出血，發病急，病人常訴劇烈頭痛，頻繁嘔吐，大汗不止，部分患者也會有體溫升高。體格檢查可發現頸強直，凱爾尼格征陽性，部分病人可出現意識障礙甚至昏迷，大多數的動脈瘤破裂后往往會被凝血封住破裂口而停止出血，病情也趨于穩定，但常繼發二次出血，大腦中動脈瘤出血如果形成血腫，病人常會出現偏癱、運動或感覺性失語。除上述臨床表現外，腦血管造影是必需的方法，對于判斷動脈瘤的形態、位置、大小以及數量、決定手術治療方案有非常重要的意義，同時可以避免遺漏多發動脈瘤，也可在出血急性期行CT檢查，診斷的陽性率極高。

1.3治療方法(1)顯微手術治療：手術入路方式采用改良擴大翼點入路。對顱內壓力不高的患者先分離外側裂，在顯微鏡操作下釋放腦脊液，順次打開近端外側裂、視交叉池以及終板池。切斷頸內動脈起始部的蛛網膜夾閉動脈瘤。而對腦組織壓力高的患者，首先打開額下回，去掉一部分血腫使顱內壓降低，動脈瘤周圍的血腫應保留一部分，防止再次破裂[4]。血腫清除后行動脈瘤夾閉，夾閉后徹底去除血腫，在顯微鏡下探查瘤夾的安放部位，調整瘤夾使之處于最佳位置。多發動脈瘤原則先處理破裂的動脈瘤再處理未破裂的動脈瘤。(2)傳統手術治療，大致同上，只不過是在肉眼下操作。無論是顯微手術治療還是傳統手術治療在手術前應給予患者大劑量的抗纖維蛋白的溶解劑，術后患者應絕對臥床休息5周左右，給予患者合理應用抗生素及腦保護藥物，糾正患者的酸堿及電解質失衡[5]。

1.4療效評定標準(1)好轉：治療后患者無任何癥狀或僅有輕微的頭痛和頸強直。(2)輕度殘疾：患者仍有頭痛嚴重、頸強直、輕度的意識障礙、躁動不安等癥狀。(3)重度殘疾：患者仍處于半昏迷、偏癱或深昏迷、去皮質強直狀態[3]。(4)死亡。

1.5統計學方法應用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2組預后比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組術后預后比較　[ n(%)]

注:實驗組與對照組比較，χ2=4.4444,#P=0.035

3討論

大腦中動脈瘤多數位于大腦中動脈的分叉位置，少部分位于大腦中動脈的主干以及中動脈遠端的分支上面，在顱內動脈瘤中其發生率為16%～33%。大腦中動脈瘤在側裂內，多會發生破裂出血從而起病，容易導致顱內血腫，血管持續性痙攣的可能性大，常見的臨床表現為意識障礙以及偏癱。較少的出血量時可在同側的外側裂內呈現弧形鋸齒狀高密度影，在CT檢查中具有特征性的表現。出血量較多，會向側裂池的翼部、側裂池基底部以及終板池擴散；可導致顳葉深部血腫，并突入腦室，容易誤診成高血壓腦病出血。CT檢查發現外側裂積血以及有顳葉血腫時，顱腦DSA成為本疾病的診斷金標準，但臨床上患者多會伴隨意識障礙，不配合檢查，多數情況下需注射鎮靜藥物以及麻醉，檢查期間時間較長，費用相對較貴，具有創傷性，術中會誘導并發再次出血的危險以及不能觀察動脈瘤和周圍組織結構的三維立體關系等不足之處。大腦中小脈瘤的手術治療目的主要是盡可能快速解除血腫占位反應，解除神經功能的進一步損害，術中夾閉動脈瘤以防止急性期并發再次出血的危險，預防腦血管持續性痙攣。不過急性期進行手術具有腦組織腫脹等影響因素，術中暴露較為困難，手術難度相對較大。可選取的手術入路常規是選取翼點入路進行開顱，若在術前對腦疝形成進行評估，術后有可能繼發腦腫脹的患者需去除骨瓣減壓。額顳入路在手術過程中需磨掉外側1/3的蝶骨嵴從而可以暴露外側裂，術野的同側(或對側)的側腦室進行穿刺，釋放積蓄其中的腦脊液從而減輕腦室內壓力，術前血腫量較大的患者需先清除一部分血腫，盡可能減少對動脈瘤的干擾，防止瘤體破裂出血導致術野模糊不清；減壓后在顯微鏡下細致解剖外側裂，小心打開側裂池將腦脊液放出，使腦回縮。小心打開頸內動脈池，沿其分叉處逐層暴露頸內動脈床突的上段、M1以及M2段，選擇頸內動脈或M1段的主干對出血進行有效控制，但控制時間一般保持在10 min內，以防發生腦梗死。大腦中動脈瘤屬于頸內動脈瘤系統，常伴有血腫，所以患者的病情往往較嚴重，致殘率和致死率較高，對于大腦中動脈瘤常采用手術治療，以往采取傳統的手術方式，但創傷較大，容易傷及動脈瘤周圍的血管神經等，患者的預后不好，近年來采用的顯微手術治療動脈瘤，有效避免了這些問題，提高了患者的預后。

綜上，對于大腦中動脈瘤破裂的患者應盡快行手術治療，迅速清除血腫，降低顱內壓力，同時夾閉動脈瘤，降低對腦組織的損害，提高術后的好轉率，選用不同的手術方式也會影響患者的預后，顯微手術治療創傷小，手術操作的視野清晰，對周圍腦組織的創傷較小，所以經顯微手術治療的患者術后好轉率也較高，值得臨床推廣。

參考文獻4

[1]吳在德,吳肇漢.外科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:278-281.

[2]榮亮,陳漾學,劉仁忠,等.多發性顱內動脈瘤的顯微手術治療[J].中國臨床神經外科雜志，2008,13(10):587-589.

[3]肖勝輝.經翼點入路顯微手術治療大腦中動脈瘤19例[J].中國現代醫生,2010,48(6)：124.

[4]丁新民,任少華,吉宏明,等.大腦中動脈動脈瘤破裂合并巨大血腫的外科治療[J].中華神經外科雜志,2012,28(1):45-48.

[5]冀勇,丁璇,孟慶虎,等.大腦中動脈動脈瘤治療111例報告[J].中華神經外科雜志,2012,28(9):882-885.

[6]梁愛軍.大腦中動脈分叉部動脈瘤并發腦內血腫的顯微手術治療體會[J].中國實用神經疾病雜志,2013,16(23):47-49.

[7]王昆鵬,張建黨,張東波等.顱內破裂動脈瘤再出血的危險因素分析[J].中國實用神經疾病雜志,2013,16(16):40-41.

[8]高明,丁炳謙,段國慶，等.顱內動脈瘤顯微手術治療及效果分析[J].中國實用神經疾病雜志,2011,14(1):75-77.

(收稿2014-10-16)