納洛酮對急性缺血性腦卒中患者血清血管內皮細胞生長因子和堿性成纖維細胞生長因子表達的影響

2015-12-28 01:27:53魏書艷盧丹丹

河北醫科大學學報 2015年7期

王　佩，韓　靜，張　唯，魏書艷，盧丹丹，王　京

(河北省保定市第一中心醫院神經內三科，河北保定 071000)

王佩，韓靜，張唯，魏書艷，盧丹丹，王京

(河北省保定市第一中心醫院神經內三科，河北保定 071000)

[摘要]目的觀察納洛酮對急性缺血性腦卒中患者血清血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、堿性成纖維細胞生長因子(basic fibroblast growth factor，bFGF)表達的影響。方法將160例急性缺血性腦卒中患者隨機分為對照組和納洛酮組各80例。對照組給予改善循環、營養神經、抗血小板聚集及調脂等治療；納洛酮組在對照組治療基礎上加用納洛酮2.4 mg+0.9%NaCl 250 mL靜脈滴注，1次/d，連續應用14 d。均于治療前和治療后14 d抽取臥位靜脈血，采用酶聯免疫吸附測定法檢測血清中VEGF、bFGF的水平；均在入院治療前和治療后14 d采用美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)進行神經功能缺損評分。結果納洛酮組神經功能缺損改善程度明顯優于對照組(P<0.01)；治療后14 d 2組NIHSS評分均有下降，但納洛酮組NIHSS評分明顯低于對照組(P<0.01)；治療后14 d 2組VEGF水平均增加，但納洛酮組明顯高于對照組(P<0.01)；治療后14 d 對照組bFGF的水平較治療前無明顯變化(P>0.05)，但納洛酮組bFGF水平明顯增加(P<0.01)；NIHSS評分與VEGF、bFGF表達呈負相關，即VEGF、bFGF表達水平越高，NIHSS分值越低。結論納洛酮可以通過顯著增加腦梗死患者血清中VEGF、bFGF表達水平改善神經功能缺損程度。

[關鍵詞]腦梗死；納洛酮；血管新生；成纖維細胞生長因子2

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.07.003

急性缺血性腦卒中是神經內科及醫院急診的常見病、多發病,是嚴重危害人類生命健康的三大疾病之一,目前治療腦卒中的關鍵在于腦梗死后的側支通路再建[1]，而側支的再建主要取決于血管的新生[2]。治療性血管新生需要多種因子的參與，其中血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)和堿性成纖維細胞生長因子(basic fibroblast growth factor，bFGF)能促進缺血半暗帶區血管新生，盡快恢復血供[3]。納洛酮作為一種阿片受體阻斷劑，能阻止卒中后應激釋放的β內啡肽(β-endorphen,β-EP)對缺血組織的進一步損害[4]，本研究觀察納洛酮對急性缺血性腦梗死后患者血清VEGF和bFGF表達的影響,現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年9月—2014年5月我院神經內科收治的急性缺血性腦卒中患者160例，隨機分為納洛酮組和對照組各80例。納洛酮組男性41例，女性39例；年齡45～68歲，平均(58.7±7.8)歲；病程3～72 h，平均(24.1±9.6) h。對照組男性45例,女性35例；年齡48～73 歲，平均(60.4±9.1)歲；病程5～68 h，平均(22.6±8.9) h。2組性別、年齡、病程差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選標準①均符合2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南[5];②年齡≤80歲，發病時間在72 h內;③存在單肢癱或偏側肢體癱瘓體征；④首次卒中發病者。

1.3排除標準①病前任何原因導致的生活不能自理，有癡呆、記憶障礙、昏迷等無法合作者；②嚴重高血壓(收縮壓>200 mmHg，舒張壓>120 mmHg)及嚴重心功能不全者；③入院前合并有嚴重肝腎功能損害或血液系統疾病；④頭CT及磁共振成像證實腦出血、出血性梗死及顱內占位性病變等；⑤長期大量飲酒史≥30年且≥250 mL/d； ⑥院外接受任何改善循環治療者。

1.4治療方法2組入院均給予改善循環、營養神經、抗血小板聚集及調脂等基礎治療。對照組僅進行基礎治療；納洛酮組在基礎治療上加用納洛酮2.4 mg+0.9% NaCl 250 mL 靜脈滴注，1次/d，連續應用14 d。

1.5觀察指標于治療前和治療后14 d，采用酶聯免疫吸附測定法檢測VEGF、bFGF水平，試劑由北京達科為生物制劑有限公司提供。

1.6療效標準于治療前和治療后14 d進行神經功能缺損評估，采用美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分[6]：基本痊愈，NIHSS減少90%，病殘程度為0級；顯著進步，NIHSS減少46%～89%，病殘程度為1～3級；進步，NIHSS減少18%～45%；無變化，NIHSS減少或增加<18%；惡化，NIHSS增加>18%。以基本痊愈+顯著進步+進步計算有效率[7]。

2結果

2.12組治療后14 d臨床神經功能缺損改善程度比較納洛酮組神經功能缺損改善程度明顯優于對照組(Z=3.620,P<0.01)，見表1。

表1　2組治療后神經功能缺損改善程度比較

2.22組治療前后NIHSS評分、VEGF和bFGF水平比較2組治療前NIHSS評分、VEGF和bFGF水平差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后14 d 2組NIHSS評分均有明顯降低(P<0.05),但納洛酮組NIHSS評分較對照組降低更明顯(P<0.01)；治療后14 d 2組VEGF水平均有明顯升高(P<0.01)，但納洛酮組升高更明顯(P<0.01)；治療后14 d對照組bFGF水平無明顯變化(P>0.05),納洛酮組 bFGF水平較治療前明顯升高(P<0.01)，治療后14 d 2組差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表22組治療前后NIHSS評分、VEGF和bFGF表達比較

Tabel 2NIHSS score levels of VEGF and bFGF before and after treatment in two groups

組別NIHSS評分(分)治療前治療14dVEGF(ng/L)治療前治療14dbFGF(pg/L)治療前治療14d對照組 11.05±2.279.33±2.00*97.24±13.76467.28±38.56#15.23±6.7016.56±6.04納洛酮組10.74±2.887.31±1.91*92.49±12.54907.21±41.91#14.68±5.0520.68±6.49#t 0.7636.4950.4019.1610.2732.493P >0.05<0.01>0.05<0.01>0.05<0.05

*P<0.05#P<0.01與治療前比較(配對t檢驗)

2.3相關性分析治療前160例患者血清VEGF、bFGF水平與NIHSS評分均呈負相關(r=-0.399、-0.228，P=0.027、-0.004)，即NIHSS評分隨著VEGF和bFGF水平升高而下降。

3討論

腦組織缺血后，低氧狀態下可以通過血管新生刺激側支循環的建立，恢復血供。血管新生又稱為胚胎后血管再生或血管營養生長，是指從原有的血管內皮細胞增殖、游走，形成新的血管網。血管新生需要多種因子的參與，其中最重要的2種生長因子是VEGF和bFGF[8]。 VEGF是近年發現的特異性促內皮細胞有絲分裂原，是至今發現的惟一作用于血管內皮細胞的生長因子，在缺血、炎癥及腫瘤的發生發展過程中具有重要作用，內皮細胞、平滑肌細胞和巨噬細胞在缺血、缺氧等病理因素的刺激下都可分泌VEGF，并能在血管壁中表達，具有修復和改善受損內皮細胞、促進血管內皮細胞分裂增生遷移、增強毛細血管的通透性等多種生物學活性[9]。VEGF及其受體在急性缺血性腦梗死的血管生成過程中起到重要的調控作用，其在腦梗死中的生物作用主要表現為促進血管生長、抗細胞凋亡、降低氧化應激、調節離子通道和維持膜電位的穩定[10]。在腦組織缺血缺氧情況下，活化的巨噬細胞和單核細胞以及星形膠質細胞能夠分泌VEGF，促進VEGF在半暗帶區的高表達,通過誘導內皮細胞增生,促進新生血管在半暗帶內大量生成,增加受損腦組織的氧供及灌注,恢復神經功能,從而減輕缺血性腦損傷[11-12]。

bFGF是內皮細胞介導生長和修復中樞神經系統的因子之一,它是神經元膠質細胞、毛細血管內皮細胞的促有絲分裂原,具有很多種生物活性,能促進神經元的存活及突起的生長,并且能抵抗興奮性氨基酸等多種有害物質對神經元的毒性作用。因為bFGF沒有外分泌信號肽，不能通過核蛋白體-內質網-高爾基復合體途徑分泌到細胞外，所以主要是通過旁分泌和(或)自分泌直接釋放到細胞外，刺激成纖維細胞、血管內皮細胞、血管平滑肌細胞及神經細胞的生長[4]。朱俊德等[13]發現bFGF可以作用于靶細胞膜上的特異性受體，通過發揮多種生理功能如毛細血管基底膜降解、內皮細胞增殖遷移、膠原合成及小血管腔的形成等使血管得以再生或重塑。有研究發現在腦梗死后增生活躍的內皮細胞中有bFGF的表達，提示bFGF可能通過直接或間接刺激內皮細胞增生來誘導血管的新生[14]。通過外源性腹腔內給予bFGF可減小腦梗死體積,在一定程度上抑制凋亡發生,起到腦保護作用。還有研究報道bFGF與VEGF有明顯的濃度和時間關系，bFGF能夠影響VEGF的表達，缺血導致bFGF分泌并作用于缺血的血管壁,促進VEGF表達,同時又直接促進血管內皮細胞的再生和遷移、抑制內膜增生、促進側支循環建立與改善內皮細胞依賴性，起到與VEGF協同的作用[15]。任銘新等[16]還發現bFGF可以促進全腦缺血再灌注大鼠內源性神經干細胞原位增殖并延長增殖期，而且有明顯促進內源性神經干細胞向神經元分化的作用。說明bFGF作為一種有絲分裂原不僅參與細胞的生長發育和組織損傷的修復，而且對神經元也具有明顯的營養作用。

納洛酮是一種阿片受體非選擇性拮抗劑，在體內易通過血腦屏障，被迅速吸收。該藥開始主要用于嗎啡類藥物過量或急性中毒的治療，對抗呼吸抑制及其他中樞神經系統抑制癥狀，可使昏迷者迅速蘇醒，其機制主要是納洛酮抑制嗎啡和阿片類物質與其受體結合。隨著對納洛酮臨床應用范圍的研究日漸廣泛，納洛酮也已被用于急性腦梗死的臨床治療。腦梗死發生后，下丘腦在嚴重的應激反應下會釋放大量的內源性阿片肽，其中β-內啡肽水平會明顯增高，抑制前列腺素和兒茶酚胺對心血管和微循環的調節作用，從而引發腦灌注壓繼續下降、腦組織缺血缺氧、呼吸抑制及意識障礙加重等病理生理反應，使腦損傷進一步加重，進而發生繼發性神經損害[17]。納洛酮可以競爭性拮抗內源性阿片肽與中樞神經系統及周圍神經系統的阿片受體結合，起到神經保護的作用，阿片受體拮抗劑也可通過增加腦血流量、減少腦缺血時間而對動物局灶性腦缺血模型起到神經保護的作用，提高腦缺血動物的存活率。

目前關于納洛酮對VEGF和bFGF的研究較少，但也有研究從側面為這一機制提供了佐證。McLaughlin等[18]證實納洛酮可以通過刺激血管生成來促進糖尿病大鼠的切口愈合速度；Balasubramanian等[19]發現阿片類藥物抑制VEGF在缺血心肌細胞中的表達；Blebea等[20]通過對比阿片類物質和納洛酮對小雞絨毛膜尿囊中VEGF的表達發現納洛酮能增加血管數量和長度；張紅衛等[21]研究表明納洛酮在對腦缺血損傷神經元的保護作用中,能促進腦組織產生bFGF。

本研究結果顯示，應用納洛酮14 d后NIHSS評分明顯降低，神經功能改善明顯，同時VEGF、bFGF水平明顯高于對照組。提示納洛酮可以增加血清VEGF、bFGF的表達，促進血管新生，增加缺血區域的灌注及供氧。納洛酮作為一種特異性阿片受體阻滯劑，可拮抗鈣離子超載，對抗炎性介質，競爭性拮抗各種應激狀態下因大量內啡呔分泌所引起的廣泛性病理生理反應，還可能通過促進腦梗死后VEGF、bFGF的高度表達,從而引發內皮細胞的增殖、促進新生血管形成而起到保護神經細胞作用。本研究相關性分析顯示，VEGF和bFGF水平與NIHSS評分呈負相關，即隨著VEGF和bFGF表達水平增高NIHSS評分呈下降趨勢。表明納洛酮能增加VEGF和bFGF在血清中的高表達，使用納洛酮后患者神經功能恢復更快。

然而，本研究涉及的樣本量較少，關于納洛酮在腦梗死治療中的確切效果尚需大樣本的隨機雙盲對照實驗證實，希望本研究能引起神經科領域的學者對于阿片受體拮抗劑在治療腦梗死血管新生方面的高度重視，投入更多的研究，進一步闡述其藥理作用機制及確切療效。

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