高頻彩色多普勒超聲對(duì)膽道閉鎖的診斷價(jià)值

2015-12-28 01:28:04劇紅娟王秀麗李英超張彤迪

河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) 2015年7期

劇紅娟，王秀麗，李英超，田　暉，張彤迪*

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腹部超聲科，河北石家莊 050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，河北石家莊 050051；3.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院小兒外科，河北石家莊 050000)

劇紅娟1，王秀麗2，李英超3，田暉1，張彤迪1*

[摘要]目的探討高頻彩色多普勒超聲在膽道閉鎖診斷中的臨床價(jià)值。方法對(duì)嬰兒膽道閉鎖組32例、嬰兒肝炎綜合征組30例行高頻彩色多普勒超聲檢查。觀察其膽囊的大小及形態(tài)結(jié)構(gòu)、肝動(dòng)脈內(nèi)徑、肝被膜下血流。結(jié)果膽道閉鎖組膽囊長徑平均值為(15.4±7.3) mm，明顯小于肝炎綜合征組的(29.0±6.1) mm(P<0.01)；而膽道閉鎖組肝動(dòng)脈內(nèi)徑平均值為(2.0±0.4) mm，明顯大于肝炎綜合征組的(1.2±0.4) mm(P<0.01)；以肝動(dòng)脈內(nèi)徑1.45 mm為臨界點(diǎn)，曲線下面積為0.92，與金標(biāo)準(zhǔn)比較，診斷膽道閉鎖的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為90.63%、90.00%、90.32%；肝被膜下血流陽性診斷膽道閉鎖的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為93.75%、90.00%、91.94%。結(jié)論高頻彩色多普勒超聲對(duì)膽道閉鎖的早期診斷及鑒別診斷有重要的價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]膽道閉鎖；超聲檢查；肝動(dòng)脈內(nèi)徑；肝被膜下血流

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.07.014

在嬰兒時(shí)期，膽道閉鎖和嬰兒肝炎綜合征是引起膽汁瘀積性黃疸的重要原因，但二者的預(yù)后和治療方式截然不同，膽道閉鎖的患兒需早期進(jìn)行膽道重建，而嬰兒肝炎綜合征的患兒可以通過內(nèi)科治療臨床癥狀改善或者消失,所以兩種疾病的鑒別診斷非常重要。膽道閉鎖的患兒如早期進(jìn)行肝門空腸吻合術(shù)重建膽道，預(yù)后較好；嬰兒肝炎綜合征的準(zhǔn)確診斷可以避免手術(shù)。本研究總結(jié)分析膽道閉鎖和嬰兒肝炎綜合征的高頻彩色多普勒聲像圖特點(diǎn)，旨在為臨床的早期鑒別診斷提供有價(jià)值的依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料2009年6月—2014年6月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院小兒外科結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及術(shù)中肝臟病理結(jié)果診斷膽道閉鎖患兒50例。排除標(biāo)準(zhǔn)：沒有完整超聲聲像圖資料者；失防或死亡者；與全腸外靜脈營養(yǎng)或膿毒癥相關(guān)的嬰兒高膽紅素血癥者。18例患兒因上述標(biāo)準(zhǔn)被排除。最終選擇符合條件的患兒32例，男性18例，女性14例，首次就診日齡19～150 d，平均(57.0±24.3) d，其中25例患兒通過術(shù)中膽道造影得以確診，7例患兒通過術(shù)中探查肝門的解剖結(jié)構(gòu)得到確診。另選取同期在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院小兒內(nèi)科住院并確診的嬰兒肝炎綜合征30例，男性21例，女性9例，就診日齡30～120 d，平均(55.0±21.2) d。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有患兒家屬知情并簽署知情同意書。

1.2方法應(yīng)用PhilipsIU22和Siemens Acuson S2000型彩色多普勒超聲診斷儀，分別配有線陣探頭L12-5(頻率7.5～10 MHz)和9L4(頻率7～8 MHz)。在檢查之前空腹4 h，水合氯醛直腸灌腸進(jìn)行鎮(zhèn)靜，然后進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，患者仰臥位，右肋下斜切和肋間多切面掃查肝臟、膽囊和肝門部情況：仔細(xì)觀察膽囊的形態(tài)結(jié)構(gòu)并測量大小，應(yīng)用高頻超聲測量肝動(dòng)脈內(nèi)徑時(shí)，首先放大肝動(dòng)脈減少測量誤差，然后從肝動(dòng)脈前壁的中央量到后壁的中央獲取數(shù)據(jù)。仔細(xì)觀察肝被膜下血流情況，調(diào)節(jié)儀器脈沖重復(fù)頻率1 000～1 500 Hz,能量增益率80%～90%，適當(dāng)壁濾波，彩色取樣框高2 cm，寬3～4 cm，彩色取樣框置于肝右前葉被膜下，若肝被膜下持續(xù)出現(xiàn)血管結(jié)構(gòu)則認(rèn)為肝被膜下血流陽性[1]。

2結(jié)果

2.1膽囊的大小形態(tài)特點(diǎn)32例膽道閉鎖患兒均進(jìn)行了超聲檢查：4例(12.5%)術(shù)前超聲在膽囊窩沒有觀察到膽囊，術(shù)中探查亦未發(fā)現(xiàn)；28例(87.5%)在膽囊窩可以觀察到膽囊，其中26例膽囊壁僵硬、形態(tài)不規(guī)則、厚度不均(圖1)，僅有2例發(fā)育尚可。30例嬰兒肝炎綜合征患兒在膽囊窩均可觀察到膽囊，其中3例(10.0%)膽囊體積小而且空虛，臨床考慮為膽汁瘀積性肝炎與膽汁分泌較少有關(guān)，余27例(90.0%)均可觀察到正常的膽囊結(jié)構(gòu)。

圖1膽囊體積小，膽囊壁形態(tài)不規(guī)則

Figure 1Small gallbladder with an irregular margin

2.2膽囊長徑和肝動(dòng)脈內(nèi)徑比較膽道閉鎖組膽囊長徑明顯小于嬰兒肝炎綜合征組(P<0.01)，而膽道閉鎖組肝動(dòng)脈內(nèi)徑明顯大于嬰兒肝炎綜合征組(P<0.01)，見表1。

2.3膽道閉鎖肝動(dòng)脈內(nèi)徑最佳診斷臨界點(diǎn)的確定膽道閉鎖最終診斷依據(jù)術(shù)中膽道造影、術(shù)中探查、肝組織病理；嬰兒肝炎綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)采取第七屆全國小兒肝病會(huì)討論通過的嬰兒肝炎綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]為金標(biāo)準(zhǔn)。AUC為0.920時(shí)，其標(biāo)準(zhǔn)誤為0.037，95%可信區(qū)間為0.847～0.993，取約登指數(shù)最大時(shí)所對(duì)應(yīng)的肝動(dòng)脈內(nèi)徑作為臨界值，確定肝動(dòng)脈內(nèi)徑為1.45 mm為最佳診斷臨界點(diǎn)，與金標(biāo)準(zhǔn)比較，診斷膽道閉鎖的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為90.63%、90.00%、90.32%,見表2，圖2。

表12組膽囊長徑和肝動(dòng)脈內(nèi)徑比較

Table 1Comparison in length of gallbladder and hepatic

arterial diameter between two groups

組別例數(shù)膽囊長徑肝動(dòng)脈內(nèi)徑膽道閉鎖 3215.4±7.32.0±0.4嬰兒肝炎綜合征3029.0±6.11.2±0.4t 7.7527.763P 0.0000.000

表2　肝動(dòng)脈內(nèi)徑對(duì)膽道閉鎖的診斷價(jià)值

圖2　肝動(dòng)脈內(nèi)徑的ROC曲線圖

Figure 2ROC curve of hepatic artery diameter

2.4肝被膜下血流陽性膽道閉鎖組32例中30例(93.0%)肝被膜下血流陽性(圖3)，而嬰兒肝炎綜合征組30例中僅3例(10.0%)肝被膜下血流陽性，與金標(biāo)準(zhǔn)比較，肝被膜下血流陽性診斷膽道閉鎖的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為93.75%、90.00%、91.94%，見表3。

表3　肝被膜下血流對(duì)膽道閉鎖的診斷價(jià)值

圖3膽道閉鎖患兒肝被膜下血流

Figure 3Hepatic subcapsular flow in biliary atresia patient

3討論

膽道閉鎖是一種新生兒特發(fā)性膽汁瘀積性疾病，以肝內(nèi)外膽管進(jìn)行性炎癥、纖維化為特征，最終肝硬化并導(dǎo)致死亡[3-4]。早期診斷和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇與患者的預(yù)后密切相關(guān)。往往術(shù)前區(qū)分診斷膽道閉鎖和非膽道閉鎖是非常困難的，特別是當(dāng)血清結(jié)合膽紅素上升時(shí)。目前術(shù)前診斷膽道閉鎖的影像學(xué)診斷方法為肝膽核素顯像和高頻彩色多普勒超聲，但是肝膽核素顯像存在假陽性，因?yàn)樵诓糠謰雰焊窝拙C合征患兒中，由于膽管炎或膽汁瘀積致使膽汁排出受阻而出現(xiàn)這種顯像，容易被誤診為膽道閉鎖。高頻彩色多普勒超聲作為一種無創(chuàng)的檢查方法，可以清晰地觀察肝門部的解剖結(jié)構(gòu)，且具有非侵入性、重復(fù)性強(qiáng)、費(fèi)用低于其他影像學(xué)檢查以及易被患兒和家屬接受的優(yōu)點(diǎn)。隨著超聲儀器的改善以及探頭頻率的提高，可以獲得更加清晰的圖像[5]，超聲或許成為診斷膽道閉鎖的首選方法。

確診膽道閉鎖是基于術(shù)中看到肝門的解剖結(jié)構(gòu)或者術(shù)中的膽道造影[6]。本研究中2例膽道閉鎖患兒進(jìn)行了肝門空腸吻合術(shù)，術(shù)后1例血清膽紅素水平降至正常范圍(目前仍在隨訪中)，另1例在術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)了膽管炎，血清膽紅素持續(xù)上升，家屬放棄治療自動(dòng)出院。對(duì)于不明原因的嬰幼兒黃疸，除了常規(guī)觀察膽囊的大小及形態(tài)結(jié)構(gòu)，還應(yīng)仔細(xì)觀察肝動(dòng)脈的內(nèi)徑。Kim 等[7]報(bào)道，以肝動(dòng)脈內(nèi)徑1.5 mm為界點(diǎn)值，診斷膽道閉鎖的敏感度為92%，特異度為87%，準(zhǔn)確度為89%。本研究以肝動(dòng)脈內(nèi)徑1.45 mm為界點(diǎn)值，診斷膽道閉鎖的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為90.63%、90.00%、90.32%。與文獻(xiàn)報(bào)道略有差異，可能與人種或樣本量少有關(guān)，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量后再進(jìn)行探討。肝動(dòng)脈的測量存在局限性，盡管本研究所采用的超聲設(shè)備先進(jìn)，能夠測量微米級(jí)的結(jié)構(gòu)，但是肝動(dòng)脈內(nèi)徑非常小，存在測量誤差，所以在測量肝動(dòng)脈時(shí)盡量使用放大鍵以減少測量誤差。膽道閉鎖患兒肝動(dòng)脈增寬是一種代償機(jī)制，可能與改善膽樹的血供有關(guān)[8-10]。本研究中，2例膽道閉鎖患兒肝動(dòng)脈內(nèi)徑分別約1.2 mm、1.4 mm，并沒有明顯的增寬，但在肝十二直腸韌帶旁均出現(xiàn)多枚腫大淋巴結(jié)，術(shù)中均發(fā)現(xiàn)膽總管為實(shí)性條索樣，其與膽道閉鎖關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

膽道閉鎖患兒在肝被膜下出現(xiàn)擴(kuò)張的肝動(dòng)脈，所以在聲像圖上表現(xiàn)為肝被膜下血流陽性。本研究肝被膜下血流陽性診斷膽道閉鎖的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為93.75%、90.00%、91.94%。張杰等[11]通過對(duì)50例非感染性膽汁瘀積性肝病的黃疸患兒進(jìn)行分析，認(rèn)為肝被膜下血流陽性診斷膽道閉鎖的敏感度、特異度分別為95.0%、93.0%。雖然研究結(jié)果略有差異，但均提示肝被膜下血流陽性對(duì)膽道閉鎖診斷有較高的敏感度和特異度，在日常工作中應(yīng)充分利用這一指標(biāo)。以往的研究中認(rèn)為肝門區(qū)纖維塊對(duì)膽道閉鎖有較高的診斷價(jià)值，但在本研究中，7例(21.9%)膽道閉鎖患兒中超聲掃查發(fā)現(xiàn)肝門區(qū)纖維塊，手術(shù)證實(shí)；8例(25.0%)未發(fā)現(xiàn)纖維，術(shù)中探查亦未發(fā)現(xiàn)；17例(53.1%)誤診，可能是超聲檢查者對(duì)纖維塊的認(rèn)識(shí)不足，未能識(shí)別。

膽道閉鎖的超聲聲像圖特點(diǎn)如下：膽囊體積小、膽囊壁僵硬形態(tài)不規(guī)則，或膽囊窩沒有膽囊；肝動(dòng)脈內(nèi)徑增寬；肝被膜下血流陽性。如果發(fā)現(xiàn)上述情況，檢查者應(yīng)高度警惕該患兒是否存在膽道閉鎖，需要和其他的一些間接指標(biāo)綜合判斷。

總之，高頻彩色多普勒超聲對(duì)膽道閉鎖的早期診斷和鑒別診斷有重要的價(jià)值。

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