脊髓型頸椎病伴頸椎管狹窄手術(shù)療效觀察

魏鶴新，曹來震

(河北省廊坊市第四人民醫(yī)院骨一科，河北 廊坊 065700)

脊髓型頸椎病伴頸椎管狹窄手術(shù)療效觀察

魏鶴新，曹來震

(河北省廊坊市第四人民醫(yī)院骨一科，河北 廊坊 065700)

[摘要]目的比較脊髓型頸椎病伴頸椎管狹窄患者頸椎前路手術(shù)與頸椎后路手術(shù)的臨床療效。方法回顧性分析獲得完整隨訪的3個(gè)節(jié)段脊髓型頸椎病伴頸椎管狹窄患者122例，其中采用頸椎前路減壓重建手術(shù)治療(頸前路組)74例，采用頸椎后路手術(shù)治療(頸后路組)48例。術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月患者均查頸椎CT，應(yīng)用Adobe Photoshop CS6 bata計(jì)算椎管的橫截面積。采用日本矯形外科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評(píng)分評(píng)價(jià)患者的臨床療效。結(jié)果所有患者均隨訪9～44個(gè)月，平均21.7個(gè)月。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)前橫截面積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，頸前路組術(shù)前術(shù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，頸后路組術(shù)后均較術(shù)前增加，且頸后路組增加幅度大于頸前路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；2組術(shù)后JOA評(píng)分較術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論脊髓型頸椎病伴頸椎管狹窄患者頸椎后路手術(shù)較前路減壓充分，但是短期臨床效果無明顯差異。

[關(guān)鍵詞]頸椎；椎管狹窄；外科手術(shù)

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.07.023

隨著中國社會(huì)人口老齡化的加重，脊髓型頸椎病已經(jīng)成為一種常見性老年退變性疾病。目前公認(rèn)的引起脊髓型頸椎病的原因有2個(gè)方面，其一為退變性因素，其二為先天性因素[1]。其主要的病理學(xué)基礎(chǔ)是骨性椎管狹窄，導(dǎo)致頸段脊髓緩沖空間減小，形成廣泛性的脊髓限制，同時(shí)頸椎間盤突出、椎體后緣骨贅、鉤椎關(guān)節(jié)增生壓迫頸神經(jīng)的前根，黃韌帶肥厚壓迫脊神經(jīng)的后根[2]。頸椎管狹窄使頸髓處于炎癥狀態(tài)，在出現(xiàn)外傷后更容易出現(xiàn)頸髓損傷[3]。Lindberg等[4]認(rèn)為頸椎管骨性椎管的狹窄與頸椎病表現(xiàn)的頸椎管狹窄癥有明顯相關(guān)性。Yue等[5]發(fā)現(xiàn)脊髓型頸椎病患者的椎管/椎體矢狀徑比值明顯小于無脊髓型頸椎病者。所以，頸椎管狹窄在脊髓型頸椎病中扮演著重要的角色。本研究就脊髓型頸椎病患者在面臨手術(shù)時(shí)，是采取解除較嚴(yán)重節(jié)段壓迫的前路減壓術(shù)還是常規(guī)采用后路椎管擴(kuò)大術(shù)進(jìn)行探討。報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2008年1月—2013年5月在我院就診的脊髓型頸椎病伴頸椎管狹窄患者共122例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①在頸椎側(cè)位X線片上，C3～C7節(jié)段椎管/椎體矢狀徑比值<0.75；②典型的脊髓型頸椎病臨床表現(xiàn)(Babinski征、Hoffman征、上/下肢腱反射亢進(jìn)、痙攣步態(tài)等)；③頸椎MRI顯示有3個(gè)節(jié)段脊髓受壓或變性，既往無脊髓損傷病史，既往無頸椎手術(shù)病史，無腦梗死、腦血栓、脊髓炎、周圍神經(jīng)病變等病史,無頸椎后縱韌帶骨化癥。

術(shù)前充分向患者及家屬交代前后路手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，充分尊重患者及家屬的意愿選擇手術(shù)方式，手術(shù)都由同一位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。采用頸椎前路減壓重建手術(shù)(頸前路組)74例，男性31例，女性43例；年齡47～72歲，平均(54.28±4.34)歲。采用頸椎后路手術(shù)(頸后路組)48例,男性20例，女性28例；年齡45～71歲，平均(53.35±5.58)歲。2組性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2術(shù)前檢查和診斷所有患者均在頸椎側(cè)位X線片上測(cè)量C3～C7節(jié)段的椎管/椎體矢狀徑比值，術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月均查頸椎CT，在Adobe Photoshop CS6 bata上測(cè)量手術(shù)各個(gè)椎間隙水平椎管的橫截面積，并計(jì)算平均橫截面積。所有數(shù)據(jù)由同一名影像科醫(yī)生和同一名脊柱科醫(yī)生共同完成，測(cè)量結(jié)果取平均值。

1.3手術(shù)方式頸前路手術(shù):常規(guī)右側(cè)入路，采用橫切口，依次切開皮膚、頸闊肌，在胸鎖乳突肌的內(nèi)側(cè)緣，鈍性分離至椎體前緣，確認(rèn)椎間隙無誤，依次去除椎間盤，并對(duì)其內(nèi)的椎體次全切除，徹底減壓，顯露出硬膜囊，放置中間植骨的鈦籠，鈦板螺釘固定。放置引流，縫合切口。

頸后路手術(shù)：患者取俯臥位，顱骨架固定，保持頸椎位于屈曲30 °，頸正中切口，依次切開皮膚、皮下組織，沿項(xiàng)韌帶暴露至棘突后緣，剝離雙側(cè)椎旁肌至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，顯露出C2～C7棘突，分別從C6～7和C3～4間隙去除C3和C7棘突，高速磨鉆磨薄椎板，去除C3、C7椎板，從C6椎板下穿入硬膜外導(dǎo)管至C4椎板上緣穿出，通過導(dǎo)管穿入線鋸，縱行劈開C4～C6棘突；用高速磨鉆在C4～C6兩側(cè)椎板根部、小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣做側(cè)溝；自棘突中間部位劈開棘突，擴(kuò)大椎管，可見到硬膜囊后移，膨脹良好，在劈開的棘突打孔于各劈開棘突間植入珊瑚人工骨，10號(hào)絲線固定于棘突；交叉縫合兩側(cè)頸半棘肌，逐層關(guān)閉切口。

1.4臨床療效評(píng)價(jià)采用日本矯形外科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(17分法)評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)神經(jīng)功能。

2結(jié)果

2.1術(shù)后隨訪122例患者全部獲得9～44個(gè)月隨訪，平均21.7個(gè)月。其中頸后路組術(shù)后出現(xiàn)淺表感染2例，經(jīng)抗生素治療3 d后治愈；頸后路組存在C5神經(jīng)癱3例。頸前路組出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷1例，經(jīng)神經(jīng)營養(yǎng)劑治療3周后恢復(fù)。無食道瘺、深部感染、血管損傷、術(shù)中脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.22組橫截面積比較2組術(shù)前橫截面積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，頸前路組術(shù)前術(shù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；頸后路組術(shù)后均較術(shù)前增加，且頸后路組增加幅度大于頸前路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表12組橫截面積比較

組別例數(shù)橫截面積術(shù)前術(shù)后6個(gè)月tP頸椎前路74231.962±43.147242.437±37.9381.5690.119頸椎后路48222.546±38.200398.373±56.44817.8710.000t1.24219.218P0.1100.000

2.32組JOA評(píng)分比較2組術(shù)后JOA評(píng)分較術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2　2組JOA評(píng)分比較　，分)

3討論

脊髓型頸椎病常伴有四肢肌張力增高，皮膚感覺減退，嚴(yán)重者還會(huì)引起大小便障礙，有很高的致殘率。脊髓型頸椎病術(shù)后恢復(fù)率較神經(jīng)根型頸椎病術(shù)后恢復(fù)率低，很多患者術(shù)后仍存有四肢麻木、四肢皮膚感覺減退、肌張力高等臨床表現(xiàn)。脊髓型頸椎病常見的手術(shù)方式包括頸椎前路手術(shù)和頸椎后路手術(shù)，必要時(shí)還考慮前后路聯(lián)合手術(shù)，其中頸椎前路手術(shù)可以直接解除脊髓或者神經(jīng)的壓迫，重建頸椎生理曲度，穩(wěn)定退變的節(jié)段，目前是比較公認(rèn)的是治療1～2個(gè)節(jié)段的脊髓型頸椎病的方法[6]。頸椎后路手術(shù)減壓范圍比較廣，可以擴(kuò)大C3～C7節(jié)段的頸椎管。在臨床報(bào)道中也有很好的臨床效果[7]。

頸椎管狹窄伴脊髓型頸椎病時(shí)，選擇前路手術(shù)可以直接解除壓迫，頸椎前路手術(shù)主要適用于頸椎腹側(cè)受壓，對(duì)于頸椎生理曲度較直和頸椎后凸畸形較大，也需要頸椎前路手術(shù)恢復(fù)頸椎生理曲度。但是對(duì)于多節(jié)段手術(shù)，常會(huì)造成術(shù)后椎間融合不良，選擇頸椎后路手術(shù)可以擴(kuò)大頸椎管，通過頸段脊髓向后漂移，間接解除脊髓受壓，手術(shù)的安全性較高，可避免術(shù)中脊髓損傷，但是減壓不徹底[8-9]。一般認(rèn)為多節(jié)段(3個(gè)節(jié)段以上)同時(shí)不伴有頸椎不穩(wěn)定者適合頸椎后路手術(shù)[10]。2種手術(shù)方式各有優(yōu)缺點(diǎn)。Kawakami 等[11]認(rèn)為頸椎前路手術(shù)適用于無頸椎管狹窄同時(shí)伴有1個(gè)或者2個(gè)節(jié)段脊髓型頸椎病的患者，對(duì)于3個(gè)以上節(jié)段脊髓受壓或者頸椎管狹窄即使只有1個(gè)節(jié)段脊髓受壓也應(yīng)行后路手術(shù)。嚴(yán)重的頸椎管狹窄同時(shí)伴有頸椎全節(jié)段的脊髓緩沖空間較小，頸椎后路手術(shù)更適合治療該類脊髓型頸椎病，并能取得良好的手術(shù)效果[12]。但是還有學(xué)者認(rèn)為多節(jié)段脊髓型頸椎病在前后路手術(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，頸椎前路手術(shù)術(shù)后頸椎功能保留較好，但是前路手術(shù)有明顯的并發(fā)癥。頸椎后路手術(shù)屬于間接減壓，頸椎前路手術(shù)屬于直接減壓。有研究認(rèn)為椎管直徑大往往預(yù)示著術(shù)后效果較好[13],Rao等[14]認(rèn)為頸椎手術(shù)在手術(shù)方式的選擇上應(yīng)該著重考慮去除骨贅，其次才應(yīng)該考慮擴(kuò)大椎管的問題。

總之，目前對(duì)于脊髓型頸椎病伴頸椎管狹窄時(shí)手術(shù)方式的選擇目前沒有一個(gè)統(tǒng)一的觀點(diǎn)，我們認(rèn)為恰當(dāng)?shù)倪x擇手術(shù)方式基于對(duì)脊髓功能障礙的深度理解。脊髓作為人體的一部分，在受到病理性損害時(shí)，像其他器官一樣，其存在一定的代償能力，只有在壓迫物對(duì)于脊髓的損害超過了脊髓的代償能力時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)一系列的頸椎病臨床表現(xiàn)。頸椎管狹窄是一種病理學(xué)因素，只是增加了脊髓型頸椎病的易感性，手術(shù)的目的在于解除從靜態(tài)和動(dòng)態(tài)2種超出了脊髓代償能力的損害。此外，選擇前路手術(shù)還是選擇后路手術(shù)，是綜合因素的考慮，包括脊髓受壓的原因，脊髓受壓的節(jié)段，頸椎的生理曲度，患者的并發(fā)癥，以及不同外科醫(yī)生對(duì)于手術(shù)方式的熟悉程度。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于脊髓型頸椎病伴頸椎管狹窄3個(gè)節(jié)段受壓的患者，前路手術(shù)與后路手術(shù)臨床效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于存在頸椎管狹窄的患者，脊髓在椎管內(nèi)雖然受壓或者血供較差，但是還在脊髓可以代償?shù)姆秶畠?nèi)，只有當(dāng)存在前方骨贅局限性受壓超過脊髓的代償能力時(shí)，脊髓才會(huì)出現(xiàn)功能障礙，在臨床上呈現(xiàn)出脊髓型頸椎病的表現(xiàn)，無論是前路手術(shù)還是后路手術(shù)，兩者改善了脊髓的生存空間，我們認(rèn)為這可能是術(shù)后效果相當(dāng)?shù)闹饕颉ｎi椎病無論是前路手術(shù)還是后路手術(shù)的主要目的是椎管減壓，同時(shí)還能夠改善脊髓形態(tài)，改善脊髓血供，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。第二個(gè)目的是完成椎間融合，因?yàn)閷?duì)于頸椎不穩(wěn)存在時(shí)，脊髓頻繁受刺激。對(duì)于脊髓前路、后路或是前后路聯(lián)合手術(shù)的選擇，需要考慮以下幾方面的因素：頸椎矢狀面的生理曲度，疾病的嚴(yán)重程度，脊髓受壓的部位，術(shù)前的頸部疼痛。

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(本文編輯：趙麗潔)

·論著·

[中圖分類號(hào)]R681.5

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號(hào)]1007-3205(2015)07-0825-03

[收稿日期]2015-02-06；[修回日期]2015-03-09

[作者簡(jiǎn)介]王輝(1973-)，男，河北武邑人，冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事急診骨外科疾病診治研究。