血清蛋白對重癥慢性阻塞性肺疾病患者預后的預測價值

牛艷慧，王曉靜，邵麗嬌，靳紅玲

(河北省胸科醫院重癥醫學科，河北省肺癌防治研究中心，河北 石家莊 050041)

·論著·

血清蛋白對重癥慢性阻塞性肺疾病患者預后的預測價值

牛艷慧，王曉靜，邵麗嬌，靳紅玲

(河北省胸科醫院重癥醫學科，河北省肺癌防治研究中心，河北 石家莊 050041)

[摘要]目的 探討血清蛋白(前白蛋白、白蛋白)水平對重癥慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease， COPD)預后的預測價值。方法選取107例重癥COPD患者，測定入住重癥醫學科初始及72 h血清蛋白水平、按初始白蛋白水平,將患者分為白蛋白<30 g/L組和白蛋白 ≥30 g/L組，比較白蛋白<30 g/L組和白蛋白 ≥30 g/L組急性生理功能和慢性健康狀況評分系統Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)評分、初始前白蛋白水平、機械通氣時間及28 d病死率。按28 d轉歸分為死亡組和存活組，觀察死亡組和存活組血清蛋白水平的動態變化。結果白蛋白≥30 g/L組APACHEⅡ評分、機械通氣時間與28 d病死率明顯低于白蛋白<30 g/L組(P<0.01)，初始前白蛋白水平明顯高于白蛋白<30 g/L組(P<0.01)。存活組0 h和72 h前白蛋白水平及白蛋白水平均高于死亡組(P<0.01)。存活組72 h前白蛋白水平高于0 h水平(P<0.01)，存活組72 h白蛋白水平與0 h比較差異無統計學意義(P>0.05)，死亡組72 h前白蛋白和白蛋白水平與0 h比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論血清蛋白水平是重癥COPD患者嚴重程度及預后的重要預測指標。

[關鍵詞]肺疾病，慢性阻塞性；前白蛋白；白蛋白類；預后

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.04.002

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是以不完全可逆氣道阻塞為特征的呼吸系統慢性疾病，易發生于中老年人群，病程呈進行性發展，患病率及病死率呈逐年上升的趨勢，是廣泛影響我國國民健康的慢性疾病之一。COPD主要表現為肺部病變，同時存在一些顯著的肺外效應，患者的肺外并發癥對疾病預后有很大影響，大多數的肺外表現之間的共同點是慢性系統性炎癥。COPD患者常常合并營養不良，而患者的營養狀態對疾病的轉歸有十分重要的意義。本研究回顧分析107例重癥COPD患者的臨床資料，旨在探討血清前白蛋白及白蛋白水平對疾病預后的影響。報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月—2014年6月河北省胸科醫院重癥醫學科(intensive care unit,ICU)收治的因COPD急性加重需要機械通氣的重癥COPD患者107例，男性72例，女性35例，年齡49~85歲，平均(64.4±6.8)歲。均符合COPD的診斷標準[1]。排除標準：①入住ICU不足72 h者；②因經濟原因自動出院不能評估預后者；③臨床資料不全；④合并其他影響預后的嚴重疾患；⑤嚴重肝腎功能不全；⑥合并惡性腫瘤、肝硬化、腎炎、活動性結核、甲狀腺功能亢進、糖尿病等影響營養狀態和代謝的疾病。

1.2方法所有入選患者均行氣管插管機械通氣治療，常規留置鼻胃管，均進行常規的抗感染、祛痰平喘、營養支持等治療。營養支持根據患者的體質量、體質量指數、疾病狀態等計算個體化目標熱卡，首先進行腸內營養，選擇紐迪希亞制藥有限公司生產的腸內營養混懸液(1.0 kcal/mL或1.5 kcal/mL)胃管泵入進行腸內營養，從小劑量25 mL/h開始，每4 h監測胃內潴留，根據患者的胃腸功能逐漸增大劑量至目標熱卡。若患者胃腸功能差，72 h后腸內營養液(1.0 kcal/mL)胃管泵入<30 mL/h，則聯合靜脈營養，選擇脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液(Fresenius Kabi AB生產，1 000 kcal/1 440 mL)靜脈滴注，爭取盡快達到目標熱卡。根據臨床癥狀、血氣分析及生理學指標等調整呼吸機參數，決定機械通氣時間。測定入選患者入住ICU初始及72 h血清蛋白水平，按初始白蛋白水平(正常值為40~55 g/L)分為白蛋白<30 g/L組和白蛋白 ≥30 g/L組，計算入住ICU 24 h急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)評分，比較白蛋白<30 g/L組和白蛋白≥30 g/L組APACHEⅡ評分、有創機械通氣時間及28 d病死率。所有入選患者均追蹤到入住ICU 28 d后。根據轉歸分為死亡組和存活組，分析死亡組和存活組血清蛋白水平變化。

應用飛利浦監護儀(德國MP30)收集入選患者初始24 h心率、呼吸、血壓、血氧飽和度資料得出最差數值；采患者靜脈血，應用生化分析儀(上海Cobasc501)檢測血清蛋白、腎功能、電解質，應用血細胞分析儀(日本XT-1800i)檢測血常規；采患者動脈血，應用血氣分析儀(美國i-STAT)檢測血氣分析。將患者年齡、格拉斯哥昏迷評分、既往健康情況及生理學檢測數值應用APACHEⅡ進行評分。

2結果

2.1不同白蛋白水平組基本情況變化白蛋白≥30 g/L組APACHEⅡ評分、機械通氣時間和28 d病死率均低于白蛋白<30 g/L組，差異有統計學意義(P<0.01)。白蛋白≥30 g/L組的初始前白蛋白水平明顯高于白蛋白<30 g/L組，差異有統計學意義(P<0.01)。2組患者年齡差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組基本情況比較Table 1　Comparison of basic situation between two groups

2.2存活組和死亡組血清蛋白水平變化存活組0 h和72 h前白蛋白水平及白蛋白水平均高于死亡組，差異有統計學意義(P<0.01)。存活組72 h前白蛋白水平高于0 h，差異有統計學意義(P<0.01)，死亡組72 h前白蛋白水平與0 h比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組72 h白蛋白水平與0 h比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　存活組和死亡組血清蛋白比較Table 2　Comparison of serum protein betweensurvival and death patients

*P<0.01與0 h比較(t檢驗)

3討論

COPD患者由于氣道阻塞使機體能量消耗及分解代謝增加、長期慢性低氧狀態使消化吸收功能障礙、藥物刺激胃腸道使營養物質攝入不足等因素導致營養不良發生率明顯高于普通人群，COPD穩定期達20%~30%，急性加重期高達50.6%~69.9%。重癥COPD患者由于感染的高代謝狀態以及細胞因子的持續升高，營養不良發生率更高。營養不良是COPD患者的常見問題，眾多的研究顯示營養不良是COPD患者預后不良的獨立危險因素[2-3]。營養干預對患者有重要意義[4-5]。常規療法配合營養支持治療可以提高COPD患者的臨床療效[6-8]。營養不良可改變呼吸肌代謝和結構，使呼吸肌萎縮，收縮力下降，耐力降低等。嚴重營養不良則可使呼吸中樞對缺氧和高碳酸血癥的反應性減低，進一步加重呼吸衰竭。研究表明營養不良對免疫功能有著顯著的影響，可損害T淋巴細胞的功能，影響體液免疫功能，使血清免疫球蛋白水平減低，引發免疫功能下降，使COPD急性加重期患者呼吸防御功能下降，氣道內炎癥及感染不易控制，導致病情反復遷延不愈。營養不良引起的呼吸肌無力、呼吸衰竭加重及感染不易控制等情況可使重癥COPD患者的機械通氣時間延長，從而出現呼吸機相關性肺炎及呼吸機依賴，增加病死率。及早有效的營養療法可以改善機體免疫功能及營養狀態，縮短呼吸機應用時間，提高撤機成功率[9]。

營養狀態的常用評價指標有體質量指數、皮褶厚度、上臂肌圍、肝臟分泌蛋白、免疫功能測定等。重癥COPD患者由于全身炎癥反應狀態、營養不良及心腎功能受損等因素，常常出現四肢及全身低垂部位水腫，體質量指數、皮褶厚度、上臂肌圍的測定容易出現誤差，故采用肝臟分泌的血清蛋白作為重癥COPD患者的營養狀態評價指標。營養不良通常是指蛋白質-能量營養不良，即由于蛋白質或能量攝入不足或吸收障礙，造成特異性的營養缺乏癥狀和體征。肝臟是合成血漿蛋白的主要場所，蛋白質代謝不僅與肝臟疾病有關，而且與危重病的病情及預后密切相關。目前認為，無明顯肝腎功能障礙的患者體質量指數<18.5、血清白蛋白<30 g/L可以認為是營養不良。目前國際上把血清前白蛋白和血清白蛋白作為評價營養狀況和監測營養支持效果的重要指標之一。白蛋白由肝實質細胞合成，代謝半衰期約為19 d，是血漿中含量最多的蛋白質，白蛋白不僅可以為人體組織提供營養和熱量，還有維持血漿膠體滲透壓、輸送不同物質及保護血液中免疫球蛋白等作用。危重患者由于處于嚴重應激狀態，肝臟合成和分泌功能受損，優先合成急性反應蛋白，加上毛細血管滲漏造成白蛋白外滲、營養不良使合成原料減少、分解代謝大于合成代謝等因素，引起血清白蛋白水平下降。Herselman等[10]發現血清白蛋白水平與總病死率呈負相關。低白蛋白水平與臨床不良預后相關的原因，不在于它可以反映營養狀況，而在于它對系統性疾病的影響。因此，白蛋白不僅是營養指標，還是反映危重患者預后的重要指標。血清前白蛋白是一種負急性時相蛋白，主要由肝臟分泌，半衰期約為1.9 d。前白蛋白是蛋白質能量營養不良標記物，可以幫助識別營養不良患者，評價其營養改善狀況[11]。同血清白蛋白一樣，血清前白蛋白不僅是營養指標，還可以反映COPD患者的全身炎癥情況，血清前白蛋白能清除有毒代謝產物，參與非特異性免疫過程，隨著炎癥反應加重，被逐漸消耗，含量降低。血清前白蛋白隨著炎癥減輕而升高，可作為COPD細菌感染引起的炎癥被控制的最早指標。

APACHEⅡ評分根據患者年齡、既往健康狀況、生理參數等對病理生理狀況進行綜合評估，主要用于疾病嚴重程度的評估。國內外文獻[12-13]報道APACHEⅡ評分可以有效評估危重病患者的預后。APACHEⅡ評分越高，患者的病情越重，預后越差。本研究結果顯示，白蛋白 ≥30 g/L組APACHEⅡ評分明顯低于白蛋白<30 g/L組。

COPD是一個全身性炎癥疾病，重癥COPD患者由于大量炎癥介質的釋放，造成血管內皮細胞損傷，毛細血管通透性增加，使血管內蛋白漏到組織間隙引起低蛋白血癥。而低蛋白血癥使患者呼吸肌無力，免疫力下降，病情加重，二者相互促進。白蛋白半衰期長，重癥COPD患者在入住ICU時大多已出現低白蛋白血癥(血清白蛋白<40 g/L)，說明患者營養不良早已存在，而且可能促進了此次的病情進展。本研究中白蛋白≥30 g/L組機械通氣時間及28 d病死率均低于白蛋白<30 g/L組，表明白蛋白水平下降<30 g/L可增加重癥COPD患者28 d病死率，存活組的初始白蛋白水平明顯高于死亡組，進一步說明血清白蛋白水平可以評估重癥COPD患者的預后。本研究中存活組初始前白蛋白水平明顯高于死亡組，表明死亡組炎癥反應嚴重，大量消耗前白蛋白，使其水平下降。72 h存活組前白蛋白水平較初始水平明顯上升，表明炎癥減輕。而死亡組上升不明顯，表明炎癥反應尚未控制。說明血清前白蛋白可以反映重癥COPD患者的病情嚴重程度。另外，雖然所有入選患者均根據胃腸功能采用不同營養途徑加強營養支持治療，但72 h存活組及死亡組白蛋白水平均較初始水平稍有下降，說明營養干預在較短時間內不會提高重癥COPD患者的血清白蛋白濃度。炎癥反應控制后，給患者充足的營養能緩慢提高血漿白蛋白濃度，但時間較長，可能需要數周甚至更長時間，所以對于COPD患者應早期給予營養干預，一旦呼吸肌無力發展至需要機械通氣時，短期內營養不良已經不易糾正，從而延長機械通氣時間，影響預后。前白蛋白代謝半衰期明顯短于白蛋白。在觀察重癥COPD短期療效方面，前白蛋白變化早于白蛋白的變化，更為敏感。

綜上所述，血清白蛋白水平反映重癥COPD患者的近期營養狀態，水平越低，預后越差。血清前白蛋白為消耗性炎癥標記物，不僅其初始水平可以反映疾病的嚴重程度，更因為其半衰期遠小于白蛋白，短期觀察其動態變化能更敏感地反映疾病轉歸。

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(本文編輯：趙麗潔)

[收稿日期]2014-12-02；[修回日期]2014-12-22

[基金項目]河北省醫學科學研究重點課題(20130445)

[作者簡介]牛艷慧(1973-)，女，河北欒城人，河北省胸科醫院副主任醫師，醫學碩士，從事重癥醫學科疾病診治研究。

[中圖分類號]R563.9

[文獻標志碼]A

[文章編號]1007-3205(2015)04-0377-04

Influence of serum protein on prognosis of patients with severe chronic obstructive pulmonary disease

NIU Yan-hui,WANG Xiao-jing,SHAO Li-jiao,JIN Hong-ling

(Department of Intensive Care Unit,the Chest Hospital of Hebei Province,Lung Cancer Prevention

Research Center of Hebei Province，Shijiazhuang 050041,China)

[Abstract]ObjectiveTo study the predictive value of prealbumin(PA) and albumin level for prognosis of patients with severe chronic obstructive pulmonary disease(COPD).Methods The study selected 107 patients with severe COPD,the serum protein of initial and 72 hours in intensive care unit was detected.According to the initial albumin levels,the patients were divided into albumin<30 g/L group and albumin ≥30 g/L group,comparison was made in acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ(APACHE Ⅱ) score,initial albumin level,the time of mechanical ventilation,and the case fatality rate of 28 days of two groups.After 28 days,outcome was divided into death group and alive group,observation was performed on the dynamic change of serum protein level.Results The APACHE Ⅱ score,mechanical ventilation time and case fatality rate of 28 days in albumin ≥30 g/L group were significantly lower than those in albumin <30 g/L group(P<0.01).Initial PA level of albumin ≥30 g/L group was significantly higher than that of albumin <30 g/L group(P<0.01).PA level of survival group was higher than that of death group at 0 h and 72 h(P<0.01).PA level of survival group at 72 h was above the 0 h(P<0.01).The albumin level of survival group at 72 h showed no significant difference as compared with that of 0 h(P>0.05).PA and albumin level of death group at 72 h also showed no significant difference as compared with those of 0 h(P>0.05).Conclusion Serum protein level is an important predictor of severity and prognosis for severe COPD patients.

[Key words]pulmonary disease,chronic obstructive;prealbumin;albumins;prognosis