中心靜脈壓與全心舒張末容積指數(shù)預(yù)測(cè)機(jī)械通氣的感染性休克患者液體反應(yīng)性準(zhǔn)確性的比較

韓　玉，沈洪麗，苗曉云，回　志，吳忠榮，張曉衛(wèi)

(河北省滄州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 滄州 061001)

·論著·

中心靜脈壓與全心舒張末容積指數(shù)預(yù)測(cè)機(jī)械通氣的感染性休克患者液體反應(yīng)性準(zhǔn)確性的比較

韓玉，沈洪麗，苗曉云，回志，吳忠榮，張曉衛(wèi)

(河北省滄州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 滄州 061001)

[摘要]目的比較中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)與全心舒張末容積指數(shù)(global end diastolic volume index，GEDVI)預(yù)測(cè)機(jī)械通氣的感染性休克患者液體反應(yīng)性的準(zhǔn)確性。方法55例機(jī)械通氣的感染性休克患者進(jìn)行55次液體負(fù)荷試驗(yàn)，經(jīng)靜脈以6 mL/kg30 min輸注6%羥乙基淀粉200/0.5，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈監(jiān)測(cè)CVP，采用脈搏指示連續(xù)心輸出量(pulse-induced contour cardiac output，PiCCO)監(jiān)測(cè)液體負(fù)荷前后心臟指數(shù)(cardiac index，CI)、GEDVI，將CI增加值(△CI)≥15%定義為液體反應(yīng)陽(yáng)性。觀(guān)察液體負(fù)荷試驗(yàn)前后血流動(dòng)力學(xué)的變化，評(píng)價(jià)CVP、GEDVI與△CI的相關(guān)性。結(jié)果容量治療有反應(yīng)者治療后CVP變化率高于容量治療無(wú)反應(yīng)者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；容量治療有反應(yīng)者治療后GEDVI變化率高于容量治療無(wú)反應(yīng)者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。容量治療后CVP及GEDVI與治療前之差為增量，發(fā)現(xiàn)△CVP與△CI無(wú)明顯相關(guān)性，而△GEDVI與△CI呈正相關(guān)(r=0.816，P<0.01)。結(jié)論與CVP相比，GEDVI能夠更好地反映感染性休克患者心臟前負(fù)荷，能夠預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性。

[關(guān)鍵詞]休克；呼吸，人工；中心靜脈壓；心排血量

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.04.003

適當(dāng)?shù)娜萘恐委熆梢允垢腥拘孕菘嘶颊呋謴?fù)合適的有效循環(huán)血量，保證適宜的心臟前負(fù)荷，提高心輸出量，是治療感染性休克的關(guān)鍵手段之一[1]。液體反應(yīng)性是臨床最常用評(píng)估容量治療的指標(biāo)。液體反應(yīng)陽(yáng)性常指通過(guò)擴(kuò)容治療后，心臟指數(shù)(cardiac index，CI)或每搏輸出量增加≥15%[2-4]。臨床常用的反映前負(fù)荷的指標(biāo)包括壓力負(fù)荷和容積負(fù)荷指標(biāo)。中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)因臨床較易獲得而最常用來(lái)指導(dǎo)容量復(fù)蘇。但研究顯示CVP預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性的價(jià)值非常有限[5-6]，全心舒張末容積指數(shù)(global end diastolic volume index，GEDVI)預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性更可靠[7-9]。本研究對(duì)CVP和GEDVI在預(yù)測(cè)機(jī)械通氣的感染性休克患者液體反應(yīng)性的準(zhǔn)確性進(jìn)行比較，以期為臨床容量治療選擇監(jiān)測(cè)指標(biāo)提供依據(jù)。報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1病例選擇選擇2011年6月—2014年1月我院收治的感染性休克后并發(fā)呼吸衰竭患者55例，均符合重度膿毒癥和感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10],包括外科術(shù)后感染、肺部感染、急性重癥胰腺炎合并腹腔感染和中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染。男性31例，女性24例，年齡18~64歲，平均(52±11)歲。急性生理和慢性健康狀況評(píng)分13~31分，未合并急性心肌梗死或嚴(yán)重心臟瓣膜疾病。本研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法進(jìn)行氣管插管，接Evta4型呼吸機(jī)(Draeger公司，德國(guó))，進(jìn)行容量控制通氣，潮氣量8~10 mL/kg，吸氣流速為30 L/min，呼吸末正壓通氣(positive end expiratory pressure,PEEP)5~10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，通氣頻率14~20次/min，吸入氧濃度40%~100%，維持脈搏血氧飽和度>90%，容量治療前30 min內(nèi)不調(diào)整PEEP。

1.3血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)行右頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺，置入雙腔靜脈導(dǎo)管，股動(dòng)脈放置4F熱敏電阻絲的導(dǎo)管(Pulsion公司，德國(guó))，靜脈及動(dòng)脈導(dǎo)管均接壓力換能器及內(nèi)嵌脈搏指示連續(xù)心輸出量(pulse-index continuous cardiac output,PiCCO)模塊的MP30監(jiān)測(cè)儀(Philips公司，荷蘭)監(jiān)測(cè)CVP及有創(chuàng)動(dòng)脈壓，并采用經(jīng)肺溫度稀釋與脈搏輪廓分析技術(shù)，自中心靜脈導(dǎo)管快速(約5 s)注入0~8 ℃生理鹽水15 mL，連續(xù)3次，取3次測(cè)定結(jié)果的平均值，每次誤差<10%，計(jì)算CI及GEDVI。

經(jīng)右頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈以6 mL/kg30 min輸注6%羥乙基淀粉200/0.5(批號(hào) 810M021，F(xiàn)resenius Kabi公司，德國(guó))。記錄容量治療前和容量治療后CVP、GEDVI及CI。計(jì)算容量治療后與治療前CVP、GEDVI及CI的差值，分別記為△CVP、△GEDVI和△CI。計(jì)算CVP及GEDVI的變化率[(容量治療后即刻CVP或GEDVI-容量治療前CVP或GEDVI)÷容量治療前CVP或GEDVI×100%]，以CI增加幅度≥15%作為液體反應(yīng)陽(yáng)性的標(biāo)準(zhǔn)，分為無(wú)反應(yīng)者和有反應(yīng)者。

2結(jié)果

2.1有無(wú)反應(yīng)者CVP和GEDVI變化率比較有反應(yīng)者和無(wú)反應(yīng)者容量治療前后CVP變化率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有反應(yīng)者和無(wú)反應(yīng)者容量治療前后GEDVI變化率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1　容量治療前后CVP及GEDVI變化率的比較Table 1　Comparison of change rate of CVP and GEDVI before and after volume treatment

2.2相關(guān)性分析△CVP與△CI無(wú)相關(guān)性(r=0.122，P>0.05)，而△GEDVI與△CI呈正相關(guān)(r=0.816，P<0.01)，見(jiàn)圖1，2。

圖1　△CVP與△CI相關(guān)性Figure 1　Correlation between △CVP and △CI

圖2　△AEDVI與△CI相關(guān)性Figure 2　Correlation between △GEDVI and △CI

3討論

CVP近似于右心房壓力，反映右心壓力負(fù)荷和血管內(nèi)容量，廣泛應(yīng)用于臨床，作為指導(dǎo)液體復(fù)蘇的重要指標(biāo)之一[11]。Osman等[2]回顧分析96例感染性休克患者的150次容量治療(20 min內(nèi)輸入500 mL 6%羥乙基淀粉)，結(jié)果顯示以CVP(<8 mmHg)預(yù)測(cè)擴(kuò)容有效(CI增加≥15%)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅為47%。本研究結(jié)果顯示，容量復(fù)蘇有反應(yīng)者(CI增加≥15%)CVP變化率雖高于容量復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與PEEP使胸腔內(nèi)壓力升高有關(guān)，壓力可以從氣道傳導(dǎo)至胸腔內(nèi)和大血管而影響CVP數(shù)值，CVP指導(dǎo)容量治療的意義下降。CVP同時(shí)還受血容量、腹內(nèi)壓、血管張力、心肌收縮力及左右心臟順應(yīng)性不同等多個(gè)因素影響[12-13]。所以，CVP無(wú)法正確反映個(gè)體前負(fù)荷情況。

與壓力負(fù)荷指標(biāo)相比，容積指標(biāo)能夠更直接地反映心肌長(zhǎng)度的變化，在壓力變化中保持相對(duì)獨(dú)立，測(cè)量不會(huì)受到胸內(nèi)壓或腹腔內(nèi)壓變化的影響，在臨床中日益廣泛應(yīng)用[9]。本研究結(jié)果顯示，容量治療有反應(yīng)者GEDVI變化率高于容量治療無(wú)反應(yīng)者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且△GEDVI與△CI相關(guān)性好，比CVP能更好地反映感染性休克患者心臟前負(fù)荷。Michard等[3]對(duì)27例感染性休克患者的77次擴(kuò)容治療研究顯示，擴(kuò)容治療有反應(yīng)組GEDVI顯著低于無(wú)反應(yīng)組；在低GEDVI組(413~611 mL/m2)，擴(kuò)容治療有反應(yīng)的陽(yáng)性率為77%，在中間GEDVI組(615~785 mL/m2)，陽(yáng)性率為23%，高GEDVI組(816~1 174 mL/m2)，陽(yáng)性率為23%；GEDVI>900 mL/m2，擴(kuò)容治療陽(yáng)性率為20%，GEDVI>950 mL/m2，擴(kuò)容治療陽(yáng)性率為0%，GEDVI<550 mL/m2，擴(kuò)容治療陽(yáng)性率為89%，GEDVI<500 mL/m2，擴(kuò)容治療陽(yáng)性率為100%。由此可見(jiàn)，容積負(fù)荷指標(biāo)在正常范圍上限或下限時(shí)預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性有其實(shí)際價(jià)值，而對(duì)于中間范圍時(shí)，則不能區(qū)分出患者對(duì)擴(kuò)容治療是否有效，預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性意義有限。因此，GEVDI預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性與壓力指標(biāo)相比具有一定優(yōu)勢(shì)，但仍有一定局限性，臨床仍應(yīng)結(jié)合多個(gè)指標(biāo)綜合判斷。

綜上所述，對(duì)于機(jī)械通氣的感染性休克患者GEDVI比CVP能夠更好地反映感染性休克患者心臟前負(fù)荷，能更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性，以便指導(dǎo)容量治療。

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(本文編輯：趙麗潔)

[收稿日期]2014-11-05；[修回日期]2014-12-03

[作者簡(jiǎn)介]韓玉(1978-),男,河北黃驊人,河北省滄州市中心醫(yī)院副主任醫(yī)師,醫(yī)學(xué)學(xué)士,從事重癥醫(yī)學(xué)科疾病診治研究。

[中圖分類(lèi)號(hào)]R541.64

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1007-3205(2015)04-0381-04

Comparison of central venous pressure and global end diastolic volume index predicting fluid responsiveness in mechanically ventilated patients with septic shock

HAN Yu,SHEN Hong-li,MIAO Xiao-yun,HUI Zhi,WU Zhong-rong,ZHANG Xiao-wei

(Intensive Care Unit,Central Hospital of Cangzhou City,Hebei Province，Cangzhou 061001,China)

[Abstract]ObjectiveTo assess fluid responsiveness in mechanically ventilated patients with septic shock by central venous pressure(CVP) and global end diastolic volume index(GEDVI).MethodsFifty-five mechanically ventilated patients with septic shock underwent 55 liquid load tests(LLT),within 30 minutes,the subjects received an intravenous infusion of 6 ml/kg of 6% hydroxyethyl starch(200/0.5).The CVP was monitored through a catheter introduced via the right internal jugular vein and the subclavian vein.The cardiac index(CI) and GEDVI before and after fluid loading were monitored by pulse-induced contour cardiac output(PiCCO).Positive fluid responsiveness was defined as an increase in CI(△CI) by 15% or more.Hemodynamic changes before and after LLT were observed and the correlations between CVP,GEDVI and △CI were assessed.ResultsThe change rate of CVP after volume treatment of responders was higher than that of non-responders,but there was no significant difference(P>0.05).The change rate of GEDVI after volume treatment of responders was higher than that of non-responders,there was significant difference(P<0.01).CVP and GEDVI before the resuscitation showed increase after the resuscitation.There was no significant correlation between △CVP and △CI,while there was positive correlation between △GEDVI and △CI(r=0.816,P<0.01).ConclusionCompared with CVP,GEDVI can better reflect cardiac preload in septic shock patients,and predict fluid responsiveness.

[Key words]shock；respiration,artificial;central venous pressure;cardiac output