自制雙套管持續(xù)沖洗治療腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)后吻合口瘺

余加和，黃項(xiàng)武*，董志勇，林芳英，王　瑜

(1.福建莆田學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸外科，福建 莆田 351100；

2.福建莆田學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，福建 莆田 351100；

3.中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)福州總醫(yī)院普通外科研究所,福建 福州 350025)

·論著·

自制雙套管持續(xù)沖洗治療腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)后吻合口瘺

余加和1，黃項(xiàng)武1*，董志勇2，林芳英1，王瑜3

(1.福建莆田學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸外科，福建 莆田 351100；

2.福建莆田學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，福建 莆田 351100；

3.中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)福州總醫(yī)院普通外科研究所,福建 福州 350025)

[摘要]目的探討腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)后骶前放置自制雙套管持續(xù)沖洗負(fù)壓引流治療吻合口瘺的方法，觀察其效果,以期為臨床吻合口瘺的治療以及科研提供參考和依據(jù)。方法在腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)中預(yù)先于骶前吻合口下方放置自制雙套管,當(dāng)術(shù)后發(fā)現(xiàn)吻合口瘺后,及時(shí)持續(xù)沖洗負(fù)壓引流,重點(diǎn)觀測(cè)沖洗后引流液的出入量、引流液的顏色和性質(zhì)等,觀察患者臨床癥狀,記錄瘺發(fā)生和愈合時(shí)間以及住院時(shí)間。結(jié)果經(jīng)過自制雙套管持續(xù)沖洗引流后,198例腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的9例患者均痊愈出院,相對(duì)于以往傳統(tǒng)方法，它縮短了吻合口瘺愈合時(shí)間,降低了吻合口瘺后病死率。結(jié)論自制雙套管持續(xù)沖洗并引流是治療吻合口瘺的可靠方法之一,簡(jiǎn)單有效,但目前仍缺少客觀的大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)進(jìn)一步支持。

[關(guān)鍵詞]直腸腫瘤；吻合口瘺；灌洗療法

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.04.012

術(shù)后吻合口瘺是腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，吻合口瘺的主要危害是結(jié)腸內(nèi)容物對(duì)盆骶組織及暴露的血管及淋巴組織進(jìn)行腐蝕,如果不及時(shí)治療,可引起水電解質(zhì)及酸堿平衡的失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)和代謝紊亂、盆腔內(nèi)感染、敗血癥和大出血等并發(fā)癥,嚴(yán)重者可致患者死亡，病死率較高[1]。直腸癌前切除術(shù)(Dixon)術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為3%～21%[2-5]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟、雙吻合器械的應(yīng)用，對(duì)直腸、盆腔局部解剖認(rèn)識(shí)的加深，增加了低位直腸癌的保肛率，但是吻合口瘺依然達(dá)到了5%～10%[6-7]。吻合口瘺的發(fā)生最終可影響患者的預(yù)后，并有增加局部腫瘤復(fù)發(fā)的可能，如何預(yù)防及治療仍是目前研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。目前有報(bào)道持續(xù)腹腔沖洗引流應(yīng)用于腹部外科，但針對(duì)低位直腸癌根治術(shù)后，吻合口瘺的相關(guān)研究較少[8-10]。本研究采用自制雙套管持續(xù)沖洗治療腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)后吻合口瘺，臨床效果良好。報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析于2012年3月—2014年3月在福建省莆田學(xué)院附屬醫(yī)院行腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)(Dixon)患者198例,男性135例,女性63例，年齡35~86歲,平均(52.1±2.3)歲，所有患者手術(shù)前均經(jīng)結(jié)直腸鏡檢查并經(jīng)病理檢查證實(shí)為直腸癌。行CT及MRI檢查均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。均進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，將患者機(jī)體調(diào)整到最佳生理狀態(tài)，無手術(shù)禁忌證。腫瘤下緣距肛緣4～7 cm 165例(83.33%),>7 cm 33例(16.67%)。腫瘤臨床分型:潰瘍型112例,腫塊型66例,浸潤(rùn)型20例。病理分型:高分化腺癌76例,中分化腺癌100例,低分化腺癌22例。

1.2吻合口瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)制定吻合口瘺的標(biāo)準(zhǔn)：①行鋇劑(或泛影葡胺)灌腸造影，有造影劑從吻合口溢出；②肛門指檢發(fā)現(xiàn)吻合口不完整，連續(xù)性中斷，或經(jīng)肛門鏡檢查證實(shí)；③腹部切口或盆腔引流管引流出臭味腸內(nèi)容物，并排除術(shù)中損傷及其他原因?qū)е碌哪c瘺；④盆腔引流管無腸內(nèi)容物引流出的證據(jù)，但有發(fā)熱(體溫>38 ℃)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和腹膜刺激征，并有①、②任何之一者。符合以上任意一條即可確診吻合口瘺。所有患者均在腹腔鏡下行低位直腸癌根治術(shù)，按照全直腸系膜切除原則實(shí)施手術(shù)，于腸系膜下動(dòng)靜脈根部結(jié)扎，清掃相應(yīng)淋巴結(jié)；腸管切除范圍：近切端距腫瘤≥10 cm，遠(yuǎn)切端距腫瘤>2 cm，均采用雙吻合器法吻合[11-12]。

1.3方法

1.3.1雙套引流管(簡(jiǎn)稱雙套管)的制作F20~F22橡皮引流管、F12~F16腦室引流管(蘇州市麥克林醫(yī)療器械制品有限公司)，吻合口端每隔2 cm剪一直徑0.5 cm的側(cè)孔，根據(jù)盆腔空間的大小設(shè)置2~4個(gè)側(cè)孔，保持側(cè)孔不在同一方位，并在吻合口端，剪一齒輪狀缺口。橡皮引流管另一端距端口5~7 cm位置剪一小孔，用血管鉗撐開，順勢(shì)將腦室引流管送至橡皮引流管尾端。一般情況下沖洗管的放置要比吸引管長(zhǎng)1 cm左右，用7號(hào)絲線固定腦室引流管與橡皮引流管(圖1)。

圖1　自制雙套管的制作方法A.雙套管裝置;B.雙套管;C.通過雙套管持續(xù)灌注和負(fù)壓吸引排出引流液Figure 1 The method of self-made double pelvic drainage tube

1.3.2雙套管的放置將雙套管通過左右側(cè)皮膚、腹壁穿入腹腔，再順勢(shì)放入盆腔，注意雙套管不能打折、彎曲，再調(diào)整雙套管置于吻合口下方,保證尾端不與吻合口接觸,并防止引流管壓迫吻合口，最后用三角針7號(hào)線將引流管兩側(cè)分別固定于皮下組織及皮膚。

1.3.3雙套管引流情況的觀察術(shù)后密切觀察引流液的性狀、顏色、氣味以及引流液的量等;膿液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，必要時(shí)檢查引流液中淀粉酶濃度等;觀測(cè)是否有發(fā)熱、白細(xì)胞明顯升高和腹痛等,根據(jù)吻合口瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)，判斷是否有吻合口瘺。明確診斷后立即行雙套管持續(xù)沖洗引流。

1.3.4雙套管沖洗方法引流管橡皮端外側(cè)距端口7~10 cm處，插入輸液針接輸液管(黑色0.7規(guī)格，上海金塔醫(yī)院器材有限公司)，橡皮引流管接可開關(guān)引流袋，腦室引流管端接負(fù)壓引流瓶。接負(fù)壓裝置的進(jìn)氣管為一段長(zhǎng)約5 cm的負(fù)壓引流管,以利空氣進(jìn)入沖洗橡皮引流管。負(fù)壓吸引管為一次性使用鼻氧管,長(zhǎng)約20 cm。防止負(fù)壓吸引壓力過大,吸入組織堵住引流管或損傷腹腔內(nèi)組織，控制吸引負(fù)壓在0.02 mPa左右。大量生理鹽水沖洗或用生理鹽水和甲硝唑交替持續(xù)滴入沖洗,24 h持續(xù)滴注沖洗，根據(jù)引流液情況調(diào)整滴注速度，開始時(shí)沖洗速度5 000~6 000 mL/d,待沖洗液顏色變淡后可以減慢沖洗速度2 000~3 000 mL/d。當(dāng)患者體溫和血常規(guī)正常、無局部壓痛反跳痛、沖洗液清澈、沖洗液進(jìn)出平衡(<10 mL/d)時(shí),停止腹腔沖洗,觀察1~2 d后拔除沖洗引流管。

2結(jié)果

198例腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)中，發(fā)生吻合口瘺9例(4.55%)，男性6例，女性3例，年齡43~86歲。經(jīng)自制雙套管持續(xù)負(fù)壓沖洗后，全部愈合出院。愈合時(shí)間為3~10 d,平均5.78 d。持續(xù)沖洗時(shí)間為3~10 d，住院時(shí)間7~25 d。所有患者拔管順利。3例發(fā)熱患者經(jīng)雙套管持續(xù)沖洗后2~4 d體溫恢復(fù)正常；4例下腹部脹痛患者于沖洗后2~4 d癥狀明顯好轉(zhuǎn),6~8 d癥狀消失。出院后隨訪3個(gè)月均未發(fā)現(xiàn)粘連梗阻、吻合口狹窄、盆腔膿腫等癥狀。

3討論

本研究結(jié)果顯示,行腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)198例患者中，發(fā)生吻合瘺9例,發(fā)生率為4.55%。發(fā)生吻合口瘺后立即應(yīng)用雙套管持續(xù)沖洗，所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的盆腔感染、發(fā)熱和大出血等并發(fā)癥,9例吻合口瘺均愈合出院。

吻合口瘺是腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,吻合口瘺的預(yù)防，與吻合口血供、張力、全身營(yíng)養(yǎng)狀況、引流管通暢等因素關(guān)系密切，發(fā)生吻合口瘺后大量的腸液、膿液、糞便積存并刺激盆腔組織,使感染加重,從而延遲吻合口瘺的愈合[13]。一旦發(fā)生吻合口瘺，有效解決吻合口瘺是保證該手術(shù)成功的關(guān)鍵。如不及時(shí)處理,就會(huì)影響患者生活質(zhì)量,再次手術(shù)不僅增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),甚至危及生命。

隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的日臻成熟,腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)延伸了操作空間，減少盆底組織、血管的損傷，增加了保肛率，再加上雙吻合器械的使用，減少了吻合口瘺的發(fā)生率[14]。從解剖結(jié)構(gòu)看，術(shù)后若發(fā)生吻合口瘺，漏出物一般局限于盆腔及骶前間隙，因?yàn)橹蹦c周圍組織與盆底已粘連[15]。從消化道功能來看，每天可分泌6 000~8 000 mL的消化液，在小腸和近端結(jié)腸被重吸收的占大部分，因此若發(fā)生吻合口瘺，漏出的消化液較少，一般不會(huì)影響術(shù)后消化吸收功能，但是嚴(yán)重的是漏出的多為腸液和含有大量細(xì)菌的糞便,容易引起局部和全身感染。從解剖與生理學(xué)角度分析，出現(xiàn)吻合口瘺時(shí)，如果能及時(shí)徹底持續(xù)沖洗、引流,則可完全愈合[16]。從綜合治療上看，吻合口瘺除及時(shí)應(yīng)用持續(xù)沖洗引流外,還需要綜合應(yīng)用其他臨床措施如禁食、足夠的腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)、抗生素和生長(zhǎng)抑素的聯(lián)合應(yīng)用等[17-18]。結(jié)合本研究結(jié)果,作者認(rèn)為盡早徹底的盆腔持續(xù)沖洗和有效的盆腔引流是減少并控制腹腔感染以及促進(jìn)吻合口瘺愈合的關(guān)鍵。

傳統(tǒng)放置引流管的方法是術(shù)后吻合口下方放置橡皮引流管，通過引流管將漏出的腸液、糞便引流出盆腔，并觀察引流液的顏色和性狀。其缺點(diǎn)是引流管較軟、易被壓扁、引流量小、易被脫落的壞死組織或脂肪組織或膿栓血塊堵塞，導(dǎo)致引流不徹底，漏出液聚集延遲愈合，并引起感染，甚至死亡[19-20]。本研究觀察發(fā)現(xiàn)自制的雙套管引流管較傳統(tǒng)引流管有以下優(yōu)點(diǎn)：①采用橡皮引流管內(nèi)嵌腦室引流管，較單純橡皮引流管有硬度，不容易被擠壓變形,引流通暢，在一個(gè)密閉盆腔系統(tǒng)內(nèi)主動(dòng)引流,不存在逆行感染和液體殘留等問題。②引流管口端側(cè)剪成齒輪狀，周圍組織及壞死物質(zhì)不易嵌入成造成堵管。③一般不用重新置管，減少了對(duì)腹腔內(nèi)包裹性竇道、已發(fā)生瘺的吻合口和鄰近組織的進(jìn)一步損害;再者避免了因重新置管而可能導(dǎo)致的引流管移位和引流不充分;同時(shí)減少因換管而引起的患者疼痛,減少外源性感染概率。④漏出的液體在最短距離內(nèi)就被及時(shí)持續(xù)沖洗吸引,消除了瘺出液對(duì)吻合口附近組織和引流口周圍皮膚的刺激和腐蝕。

自制雙套管持續(xù)沖洗應(yīng)撐握的要點(diǎn)：①注意觀察雙套管是否通暢、扭曲、受壓或脫落，一旦堵塞可用針筒抽取生理鹽水沖洗；若扭曲、受壓或脫落及時(shí)調(diào)整位置，重新置管。雙套管應(yīng)放置在吻合口后位最低位，以免積液滯留，能有效控制負(fù)壓≤0.02 MPa,防止負(fù)壓過大導(dǎo)致堵管或盆腔內(nèi)組織損傷。②觀察負(fù)壓引器是否過大或過小，引流管沖洗吸引兩端進(jìn)出的量是否平衡。③要根據(jù)引流液的性質(zhì)和量的變化不斷調(diào)整持續(xù)沖洗的速度,應(yīng)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作,防止外源性感染。④在持續(xù)沖洗引流3~7 d后,如果引流液減少,沖洗液顏色變淡,這時(shí)應(yīng)將雙套管逐漸退出,直至完全拔除。

盡量本研究中有9例患者出現(xiàn)吻合口瘺應(yīng)用該方法全部治愈，具有諸多優(yōu)勢(shì)，但該雙套管持續(xù)沖洗方法仍有不足之處：①所需設(shè)備較復(fù)雜，如床邊設(shè)置負(fù)壓引吸器，需密切觀察引流液量、顏色及出入量是否平衡，需及時(shí)調(diào)整負(fù)壓，不便于基層醫(yī)院推廣。②目前國(guó)內(nèi)外缺少機(jī)制研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究、臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別不高，這也是我們科研小組接下來將進(jìn)一步細(xì)化研究的工作方向。

綜上所述，自制雙套管持續(xù)沖洗負(fù)壓引流延伸了引流管的作用,有效保持了引流管的通暢引流,促進(jìn)了吻合口瘺的愈合,減少了重新置管和再手術(shù)的機(jī)會(huì),保證了腹腔鏡低位直腸癌根治手術(shù)的成功,本研究具有一定的臨床參考價(jià)值，可為進(jìn)一步科研設(shè)計(jì)工作提供依據(jù)。

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(本文編輯：趙麗潔)

[收稿日期]2014-11-05；[修回日期]2014-12-02

[作者簡(jiǎn)介]余加和(1972-)，男，福建莆田人，福建莆田學(xué)院附屬醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事結(jié)直腸腫瘤及肛管疾病診治研究。 *通訊作者。E-mail:yujh2015@163.com

[中圖分類號(hào)]R735.37

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1007-3205(2015)04-0408-04

Continuous irrigation and drainage through self-made double pelvic drainage tube for anastomotic fistula after laparoscopic low anterior resection

YU Jia-he1,HUANG Xiang-wu1*,DONG Zhi-yong2，LIN Fang-ying1,WANG Yu3

(1.Department of Anus and Intestine Surgery,the Affiliated Hospital of Putian University,Putian 351100,

China；2.Department of Gastrointestinal Surgery,the Affiliated Hospital of Putian University,Putian

351100,China；3.Department of General Surgery,Fuzhou General Hospital of Nanjing

Military Area Command,Fujian Province，F(xiàn)uzhou 350025,China)

[Abstract]ObjectiveTo examine the effect of continuous irrigation and drainage through self-made double pelvic drainage tube in treatment of anastomotic fistula for reference in clinical research.MethodsThe self-made double pelvic drainage tube was positioned in advance under the anastomotic to prevent fistula in patients undergoing laparoscopic low anterior resection.Timely and continuous irrigated the pelvic when the fistula happened.The observation mainly included fluids,quantity,clinical symptom,the time of fistula and recovery.ResultsUnder the continuous irrigation and drainage through self-made double pelvic drainage tube,9 of 198 patients after laparoscopic low anterior resection all recovered.Compared with the conventional intervention,the method shortened the healing time of fistula,and the mortality decreased.ConclusionThe continuous irrigation and drainage through self-made double pelvic drainage tube in treatment of anastomotic fistula is effective and economical.But,there is still lacking of support by randomized controlled trial.

[Key words]rectal neoplasms；anastomotic leak；therapeutic irrigation