早期應用重組人腦利鈉肽對急性ST段抬高型廣泛前壁心肌梗死患者PCI術后心臟保護作用

白文樓，姜志安，王　濤，殷洪山

(河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院心內(nèi)二科，河北 石家莊 050051)

·論著·

早期應用重組人腦利鈉肽對急性ST段抬高型廣泛前壁心肌梗死患者PCI術后心臟保護作用

白文樓，姜志安，王濤，殷洪山

(河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院心內(nèi)二科，河北 石家莊 050051)

[摘要]目的探討急性ST段抬高型廣泛前壁心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(primary peacutaneous coronary intervention,PCI)術后早期應用重組人腦利鈉肽(recombinant human brain natriuretic peptide,rhBNP)對心臟的保護作用。方法將50例發(fā)病12 h內(nèi)的急性ST抬高型廣泛前壁心肌梗死PCI術后患者隨機分為rhBNP組25例和對照組25例。所有患者于入院即刻，急診PCI術后24、48、72 h分別留取靜脈血2 mL，檢測血清磷酸肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB,CK-MB)和N末端B型鈉尿肽原(N-terminalpro-B-typenatriureticpeptide,NT-proBNP)水平；急診PCI術后24、48、72 h根據(jù)Killip分級法評價患者心功能?；颊叱鲈簳r行二維超聲心動圖檢查并評價其結果。觀察記錄患者住院期間及出院后1個月隨訪期中發(fā)生的不良心血管事件(major adverse cardiacevents，MACE)，包括惡性心律失常、再次心肌梗死以及死亡發(fā)生情況。結果rhBNP組NT-proBNP、CK-MB水平均明顯低于對照組(P<0.05)；rhBNP組PCI術后24、48、72 h Killip心功能分級均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；rhBNP組出院時左心室射血分數(shù)及左心室舒張末期內(nèi)徑均優(yōu)于對照組(P<0.05)；rhBNP明顯降低AMI患者1個月內(nèi)MACE(P<0.05)。結論對急性ST段抬高型廣泛前壁心肌梗死患者行急診PCI后，在常規(guī)治療基礎上早期加用rhBNP可進一步減輕心肌損傷，降低NT-proBNP水平，改善心功能，減少MACE。

[關鍵詞]心肌梗死；利鈉肽，腦；治療結果

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.04.020

隨著我國人民生活水平的提高及生活方式、環(huán)境的改變，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的患病率一直呈明顯上升的趨勢。比較以往傳統(tǒng)的溶栓治療，急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)已成為AMI的首選治療方式[1]。雖經(jīng)及時再灌注治療后，AMI尤其是急性廣泛前壁心肌梗死的病死率仍然較高,一方面是因為大面積心肌壞死以及其產(chǎn)生的并發(fā)癥導致患者的心功能明顯下降,另一方面與PCI術本身短期內(nèi)給機體帶來的損傷有關。在臨床上有些急性廣泛前壁心肌梗死患者雖然PCI手術非常成功，但術后常常發(fā)生心力衰竭或心力衰竭加重，甚至有的死于心力衰竭，故PCI術后防止心功能進一步惡化至關重要。重組人腦利鈉肽(recombinant human brain natriuretic peptide，rhBNP)具有利鈉、利尿、降低血管張力及拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)活性的作用，能顯著改善心力衰竭患者血流動力學及臨床癥狀[2-4]，已被寫入急性心力衰竭治療指南[5]，但關于AMI患者PCI術后尚未發(fā)生心力衰竭時早期應用rhBNP的研究尚少[6]。本研究觀察AMI患者PCI術后早期應用rhBNP在保護心臟、減少急診PCI手術對機體帶來的損傷以及抑制心功能進一步惡化方面的作用，旨在為AMI患者PCI術后早期應用rhBNP提供治療依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年3月—2013年11月我院收治的急性ST段抬高型廣泛前壁心肌梗死患者50例，采用前瞻性、隨機、雙盲、對照、平行分組研究。入選標準如下。①年齡35~75歲,Killip分級Ⅰ~Ⅱ級。②符合WHO急性ST段抬高型廣泛前壁心肌梗死診斷標準[7]，持續(xù)不緩解的胸痛超過30 min;心電圖相應導聯(lián)(至少連續(xù)2個前壁相關導聯(lián))ST段抬高≥0.2 mV;肌酐激酶同工酶(creatine kinase-MB，CK-MB)值超過正常2倍和(或)肌鈣蛋白陽性;持續(xù)性胸痛開始至入選時間<12 h。③經(jīng)急診冠狀動脈造影證實梗死相關血管病變?yōu)楣跔顒用}左前降支,病變位于前降支近段或近中段且血管直徑≥3 mm。所有患者自愿參加并按時隨訪，均簽署知情同意書。排除心源性休克、肝腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病、1個月內(nèi)發(fā)生過AMI、不穩(wěn)定型心絞痛、腦血管意外、原發(fā)性醛固酮增多癥、甲狀腺功能亢進和惡性腫瘤患者，對rhBNP過敏及其他研究認為不適合的患者。將50例患者隨機分為對照組25例，男性14例，女性11例，年齡39~75歲，平均(58.12±10.98)歲；rhBNP組25例，男性16例，女性9例，年齡37~75歲，平均(60.08±11.03)歲。2組間性別、年齡、高危因素、發(fā)病時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法根據(jù)50例患者冠狀動脈病變特點行PCI術開通前降支，均于前降支梗死部位植入藥物洗脫支架并常規(guī)給予拜阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板，低分子肝素抗凝，阿托伐他汀調酯、穩(wěn)定斑塊等治療。rhBNP組在前降支成功行PCI治療后，即刻給予靜脈內(nèi)rhBNP 1.5 μg/kg，5 min靜脈注射完畢，并以0.0075 μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈微量泵入72 h。對照組未給予rhBNP治療。所有患者均嚴格監(jiān)測血壓、心率變化。本研究選用的凍干rhBNP為成都諾迪康生物制藥有限公司生產(chǎn)，商品名為新活素。

1.3觀察指標①臨床指標,于患者行PCI術后24、48、72 h，根據(jù)Killip分級法評價心功能。②心臟超聲測量指標,患者出院時行心臟彩超,評估2組患者心臟彩超結果。③實驗室指標,所有患者入院即刻，PCI術后24、48、72 h分別留取靜脈血2 mL，置入含EDTA抗凝劑的真空試管中，混勻抗凝，測定血液N末端B型鈉尿肽原(N-terminalpro-B-typenatriureticpeptide,NT-proBNP)及CK-MB水平。④不良心血管事件(major adverse cardiacevents，MACE)判定，觀察患者住院期間及出院后1個月隨訪期中發(fā)生的MACE，包括惡性心律失常、再次心肌梗死以及死亡發(fā)生情況。

2結果

2.12組不同時段血清CK-MB、NT-proBNP水平比較rhBNP組急診PCI術后24、48、72 h NT-proBNP、CK-MB水平均低于對照組，見表1。

表1　rhBNP組與對照組CK-MB、NT-proBNP水平比較

2.2rhBNP對AMI患者術后不同時段心功能的影響rhBNP組與對照組術后24、48、72 h Killip心功能分級差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，rhBNP治療組心功能分級優(yōu)于對照組，見表2。

表2　rhBNP組與對照組不同時段心功能分級比較　(n=25，例數(shù))

2.32組出院時心臟彩超評估比較rhBNP組左心室舒張末內(nèi)徑及射血分數(shù)結果均優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

2.4MACE發(fā)生情況rhBNP組1個月內(nèi)發(fā)生MACE 較對照組明顯少(P<0.05)，見表4。

表3　rhBNP組與對照組出院時心臟彩超結果比較

表4　rhBNP組與對照組1個月內(nèi)MACE比較　(n=25，例數(shù))

3討論

AMI尤其是急性廣泛前壁心肌梗死時，由于前降支近端閉塞，梗塞面積較大，大量心肌細胞缺血壞死，使心臟收縮單位減少，導致心室收縮功能迅速降低,同時激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng),極易發(fā)生急性心力衰竭。急性心力衰竭是AMI的嚴重并發(fā)癥，治療困難、預后差,是心肌梗死最主要的死因之一。因此，心肌梗死后對心力衰竭的及時預防至關重要。

AMI患者的預后主要取決于能否盡早開通梗死相關動脈。發(fā)病12 h內(nèi)行PCI可以迅速開通梗死相關動脈、挽救瀕死心肌、縮小梗死面積、防止左心室重構、保護左心室收縮功能、改善患者的預后。本研究發(fā)現(xiàn)，2組患者PCI術后心功能均差于術前。其原因一方面為AMI后，一些心肌細胞發(fā)生永久性壞死，這些細胞功能完全喪失且不可逆轉；但是一些缺血和損傷的細胞如頓抑細胞與冬眠細胞，經(jīng)過及時的PCI治療，再灌注恢復正?；蚪咏＃@些細胞功能可以恢復，恢復的時間可能需要數(shù)小時、數(shù)天或數(shù)周。因此，此時AMI后PCI的益處不能立刻完全顯現(xiàn)出來。另一方面，PCI在給機體帶來益處的同時也帶來一些損害，加重心功能的惡化。①PCI本身是一種有創(chuàng)的手術治療，勢必會引起患者精神緊張，以及加上手術帶來的疼痛刺激，不可避免地引起患者交感神經(jīng)興奮。而交感激活又是AMI和心力衰竭的病理生理機制。對于正常擇期手術治療的冠心病患者來說，這點刺激可能微不足道，但對于急性廣泛前壁心肌梗死患者，本身心功能狀態(tài)處于崩潰邊緣，精神刺激可能會加重心功能的惡化。②介入術中對比劑的使用會加重心肌缺血，如每次對比劑在冠狀動脈中的注射，都會引起冠狀動脈的缺血，表現(xiàn)在心率減慢、ST段壓低及T波倒置等。多次反復大量的在冠狀動脈內(nèi)推注對比劑，勢必引起缺血疊加效應。目前常用的非離子型對比劑較以往離子型對比劑，其滲透壓雖然降低，但仍高達人體血液滲透壓的2倍，對比劑在冠狀動脈的推注勢必會增加血容量，增加心臟的前負荷，惡化心功能。此外，如果對比劑用量過多會產(chǎn)生對比劑急性腎損傷(contrast medium-induced acute kidney injury，CI-AKI)，是介入治療的常見并發(fā)癥，經(jīng)歷急診介入治療的CI-AKI發(fā)生率為15%~30%[8]。預防CI-AKI最簡單、效果最好的措施是生理鹽水水化，稀釋對比劑，降低對比劑的直接及間接危害，加速對比劑的排泄，但水化的同時亦會增加血容量，促進心功能的進一步惡化。③急診PCI能夠開通閉塞冠狀動脈，但是心肌細胞恢復血流灌注后不可避免發(fā)生缺血再灌注損傷(ischemia reperfusion injury,IRI)[9]，導致心肌細胞損傷進一步加重，并因此在一定程度上抵消了PCI手術使部分心肌恢復灌注的有益作用。④介入操作中造影導管或指引導管會阻礙冠狀動脈血流，影響心肌灌注，特別是當導管深插時，如前降支病變導管深插既影響前降支血流亦會影響回旋支血流，加重左冠狀動脈缺血。⑤球囊、支架打開會造成血栓移位，邊支、間隔支受壓或閉塞，造成不同程度的心肌損傷。⑥急診PCI術中如果出現(xiàn)慢血流或無復流現(xiàn)象，會導致心肌組織得不到有效的灌注，可明顯惡化心功能及增加病死率，降低PCI的臨床療效。雖PCI有諸多危害，但PCI手術給患者機體帶來的損傷通常是暫時的，這些損傷大多數(shù)是可逆的，但損傷的消失需要一定時間，在這段時間內(nèi)患者極易出現(xiàn)心功能惡化，甚至危及患者生命。因此，盡量減少PCI給機體帶來的損害、及時預防急性心力衰竭的發(fā)生是挽救AMI患者PCI術后的關鍵。

Burley等[10]研究證實，小鼠心肌梗死早期給予外源性BNP可以保護心肌，降低心肌梗死面積。丁超等[11]通過建立兔缺血再灌注模型，發(fā)現(xiàn)rhBNP可影響心室肌細胞L-鈣離子通道電流，保護心室肌細胞，降低缺血再灌注心律失常發(fā)生。眾所周知，AMI后心肌酶的水平高低與心肌細胞壞死的數(shù)量有關，心肌細胞壞死的數(shù)量越高，心肌酶的水平就越高。AMI后血液NT-proBNP濃度亦可以反映心肌梗死面積及梗死膨展的程度，可成為判斷心肌梗死范圍和室壁運動異常范圍的靈敏可靠的評價指標[12]。同時，NT-proBNP還是敏感的心功能不全標志物，具有穩(wěn)定性強、易檢測等優(yōu)點，其水平的高低可反映心功能程度，已成為臨床上診斷心力衰竭的重要指標[13]。本研究結果顯示，PCI術后rhBNP組患者心肌酶及NT-proBNP水平均低于對照組(P<0.05)，術后3 d經(jīng)rhBNP治療后的患者心功能(Killip分級)均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明rhBNP治療在顯著減少心肌細胞壞死數(shù)量、縮小心肌梗死面積的同時，改善了患者心功能，阻礙了心功能的惡化；通過患者出院時的心臟彩超結果對比顯示，應用rhBNP可更好地抑制急性廣泛前壁心肌梗死后左心室重構發(fā)生。經(jīng)過觀察記錄患者住院期間及出院后1個月隨訪期中發(fā)生的MACE，結果證明rhBNP安全性高，不良反應少，通過有效保護心肌細胞、改善心功能，減少了MACE發(fā)生。

本研究通過動態(tài)觀察急性ST段抬高型廣泛前壁心肌梗死患者PCI術后早期應用rhBNP后心肌酶、心功能的變化，評價患者出院心臟彩超結果及隨訪患者MACE的發(fā)生情況，證實rhBNP不僅可以改善患者長期的預后，還可以短期內(nèi)保護AMI后受損心肌細胞，減輕PCI手術對機體的不利影響，降低急性心力衰竭的發(fā)生率，使患者從急診PCI中獲益最大化，為AMI患者PCI術后的藥物輔助治療提供了更多依據(jù)。

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(本文編輯：劉斯靜)

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[收稿日期]2014-01-09；[修回日期]2014-02-20

[作者簡介]白文樓(1987-),男，河北鹿泉人，河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事心內(nèi)科疾病診治研究。

[中圖分類號]R542.22

[文獻標志碼]B

[文章編號]1007-3205(2015)04-0437-04