股骨近端防旋刀片髓內釘技術與人工股骨頭置換術治療老年人股骨粗隆間骨折的效果分析

田玉良,于海泉,王　猛,曹　斌,武富明,丁秋蕾

(河北省石家莊市第一醫院骨科，河北 石家莊 050011)

·論著·

股骨近端防旋刀片髓內釘技術與人工股骨頭置換術治療老年人股骨粗隆間骨折的效果分析

田玉良,于海泉,王猛,曹斌,武富明,丁秋蕾

(河北省石家莊市第一醫院骨科，河北 石家莊 050011)

[摘要]目的觀察股骨近端防旋刀片髓內釘(proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)和人工股骨頭置換術(femoral head replacement,FHR)治療老年人股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法選擇年齡>70歲的股骨粗隆間骨折患者66例，隨機分為觀察組和對照組各33例，觀察組給予FHR治療，對照組給予PFNA治療，比較2組手術時間、術中出血量、術后下床負重活動時間、Harris 評分、并發癥等情況。結果2組術中出血量與手術時間差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組術后下床負重活動時間少于對照組(P<0.01)，Harris評分高于對照組(P<0.01)，術后并發癥發生率低于對照組(P<0.01)。結論FHR治療老年股骨粗隆間骨折能取得滿意的治療效果，患者術后可較早負重活動，術后并發癥少，功能恢復滿意，是理想的治療手段。

[關鍵詞]股骨骨折；內固定器；關節成形術，置換

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.04.031

我國已進入老齡化社會，股骨粗隆間骨折是老年人常見病、多發病，其致殘率、致死率高，給社會及家庭帶來了沉重負擔。臨床上對于老年股骨粗隆間骨折患者常用內固定手術治療，效果不甚理想，對于是否選擇人工關節置換術(femoral head replacement,FHR)仍存在爭議。能夠早期下床活動、減少患者并發癥、提高患者生活質量及生存率是目前臨床治療的目的。本研究對66例老年股骨粗隆間骨折患者分別采用股骨近端防旋刀片髓內釘(proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)和FHR進行治療，并對比其治療效果，旨在為臨床治療提供幫助。報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2009年1月—2012年3月我科診斷明確的老年粗隆間骨折患者66例，術前檢查均有明顯骨質疏松，無糖尿病、下肢靜脈血栓、肺部感染、泌尿系感染。按自愿知情原則給予PFNA(對照組)與FHR( 觀察組) 治療。對照組33例，男性17例，女性16例；左側25例，右側8例；年齡70~92歲，平均(75.4±4.2)歲；身高152~180 cm，平均(164.1±2.8) cm; 體質量52~85 kg；骨折按 Evans 分型，Ⅱ型2例，Ⅲ型17例，Ⅳ型14例。觀察組33例，男性12例，女性21例；左側14例，右側19例；年齡73~98歲，平均(78.9±2.8)歲；身高151~176 cm，平均(160.5±3.5) cm; 體質量49~76 kg。骨折按 Evans 分型，Ⅱ型2例，Ⅲ型28例，Ⅳ型3例。2組性別、年齡、患病程度、患病時間、生活習慣等差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

所有患者入院后均給予完善術前系統檢查、治療基礎疾病，達到無手術禁忌證要求。所有手術患者均進行術后隨訪，隨訪內容包括患肢功能、疼痛評分等，隨訪時間6~24個月。

1.2方法對照組：腰硬聯合麻醉成功后，仰臥于手術牽引床上，在C形臂透視下閉合復位骨折斷端(為便于術中操作，盡量復位后使患者身體及患肢偏向對側)，復位成功后在股骨大粗隆頂點上方行縱切口長約6 cm，用三棱錐自大粗隆頂點偏內側前1/3與后2/3間，向股骨髓腔方向開口[1]，透視見三棱錐進針點和開口方向正確后插入導針，用擴髓鉆擴大粗隆入口，將事先安裝在瞄準器上的主釘自股骨近端髓腔插入，透視見主釘深度合適后調整前傾角，通過瞄準器向股骨頸鉆入1枚導針，導針位于股骨頸中央或稍偏下方，距股骨頭軟骨面約0.5 cm?？招你@沿導針鉆孔后打入螺旋刀片，借助遠端定位器旋入1枚鎖釘，安裝主釘尾帽。C形臂透視見位置良好，逐層縫合手術切口。

觀察組：腰硬聯合麻醉成功后，患者取側臥位，患肢在上，常規消毒，鋪無菌巾，貼切口保護膜，采用髖關節后外側切口，長約12 cm，逐層切開顯露臀大肌，沿臀大肌與闊肌膜張肌間隙鈍性分離，使患側肢體外旋，顯露外旋肌群(此時坐骨神經位于臀肌纖維之下，后拉鉤用濕紗布包裹而且不能用力過大，以防損傷)，緊靠其附著于大小粗隆間窩之處進行貫穿結扎切斷，顯露髖關節的上、后、下關節囊及髖臼的后上緣。T形切開關節囊，顯露股骨粗隆間骨折斷端，多數為粉碎性。距小粗隆上約1.5 cm用擺鋸鋸斷股骨頸，取出股骨頭，如小粗隆因骨折失去骨性標志，可在股骨頭下約2 cm截斷股骨頸，根據股骨頭大小選擇合適人工股骨頭。將大粗隆骨折復位，并用張力帶鋼絲捆扎固定骨折塊。小粗隆完全骨折或合并股骨近端內側骨折，需將骨折復位兩道鈦纜或鋼絲固定。骨折斷端內側涂抹骨膠，以防骨水泥擠入骨折斷端，影響骨折愈合。對于小粗隆部分骨折患者，去除骨折塊，待骨水泥重建小粗隆缺損處。在股骨近端偏后外側開髓擴髓后，裝上股骨柄試模。如果股骨柄試模不旋轉且不易拔出，證明試模大小合適。在稍抬高患側大腿遠端時，用沖洗槍反復沖洗股骨髓腔，這樣骨屑容易被沖出髓腔。將骨水泥塞插入股骨髓腔合適位置。把一塊干紗布塞入股骨髓腔壓迫止血。用2袋(40 g)抗生素骨水泥攪拌合適后注入股骨髓腔，注意用手指向股骨髓腔內擠壓溢出的骨水泥。有利于骨水泥充分填實。隨后以15 °前傾角將加長人工股骨柄插入髓腔，在骨水泥變硬前將近端骨水泥充分塑形，尤其是前側及小粗隆部分骨折的小粗隆部。待體外骨水泥變硬后再適當修整近端骨水泥。安裝雙動頭試模，屈曲髖關節90 °，內收30 °，髖關節穩定。植入雙動頭。復位髖關節，再次測試關節活動度及穩定性滿意。

手術關鍵點:①良好復位及固定股骨大小粗隆骨折塊，在骨折斷端內側涂抹骨膠后再注入骨水泥，能防止骨水泥擠入骨折斷端，利于骨折愈合及假體的穩定。如果粉碎的小粗隆骨折，無法復位固定，需用骨水泥重建小粗隆，術后不影響早期下地活動。②患肢屈髖屈膝足底朝正上方，人工股骨柄向地面方向傾斜15 °，則有15 °前傾角。大粗隆骨折復位固定良好者，人工股骨柄旋轉中心一般平行大粗隆尖(根據術前骨盆X線片與健側對比可以判斷旋轉中心與大粗隆尖的關系)。大粗隆粉碎骨折，復位固定不佳者，根據小粗隆上緣與人工股骨柄旋轉中心距離，判斷人工股骨柄的深度(參照術前骨盆片健側小粗隆上緣與股骨頭旋轉中心距離)。必要時用可調頸及可調股骨頭，有利于調整關節松緊度。③對于粗隆間骨折骨水泥需要量大,一般用2袋。防止術中出現水泥量不足。

1.3觀察指標觀察患者手術時間、術后出血量、術后下床負重活動時間和髖關節的Harris評分。

2結果

所有患者均獲得隨訪6~24個月。2組手術時間和術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組術后下床負重活動時間短于對照組，觀察組Harris評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。對照組出現肺部感染4例、泌尿系統感染2例、深靜脈血栓2例、螺釘移動退出1例、釘切割髖內翻畸形3例，并發癥發生率為36.4%(12/33)，觀察組發生肺部感染2例(其中1例因患者長期駝背肺功能不佳，但術前無肺部感染，另1例患者合并同側嚴重膝關節骨性關節炎，術后下地活動較少)、泌尿系統感染1例，并發癥發生率為9.1%(3/33)，對照組并發癥發生率高于觀察組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1　2組觀察項目比較

3討論

目前對于老年股骨粗隆間骨折患者，如果生命體征穩定應盡早手術治療，已得到廣大臨床醫生的一致認同。股骨粗隆間骨折的常用手術方法為股骨近端髓內釘及PFNA內固定、動力髖螺釘內固定、股骨近端鎖定板內固定[2]、FHR。以動力髖螺釘內固定為代表的髓外固定，已成為治療股骨粗隆間骨折非常成功的方法[3]，但是對于存在嚴重骨質疏松或不穩定型股骨粗隆間骨折患者，如果螺釘位于股骨頸上1/3,容易造成螺釘切割從而導致股骨頭外上方崩裂造成髖內翻畸形[4]。股骨近端鎖定板的頭頸鎖定螺釘與板鎖定成為一體，可增加骨折斷端穩定性，提高抗旋轉性，更好地降低股骨頭的切出率，避免髖內翻塌陷畸形[5]。對于嚴重骨質疏松的高齡老年股骨粗隆間骨折患者，以及Evans分型Ⅲ、Ⅳ型股骨后內側骨皮質不連續的粗隆間骨折患者的手術治療，臨床上動力髖螺釘內固定及股骨近端鎖定板內固定，均存在髖螺釘切割頭、頸骨質的并發癥[6]。PFNA在治療逆粗隆間骨折、不穩定型粗隆間骨折及并發骨質疏松的患者較髓外固定有明顯優越性。但并發嚴重骨質疏松的高齡老年股骨粗隆間骨折患者常有不同的內科疾病，其自身體質普遍較差，PFNA術后常出現螺釘移動退出、髖內翻畸型等現象，且長期處于應力狀態下可導致主釘在鎖定螺釘處斷裂以及該處發生股骨干骨折[7]。不穩定型股骨粗隆間骨折內固定后不能早期下地活動，長期臥床明顯增加并發癥發生率及患者病死率。劉道宏等[8]研究表明，小粗隆及股骨距骨折塊復位固定或去除骨折塊骨用骨水泥重建，股骨假體都能獲得與常規骨水泥型人工雙動骨頭置換相同的初始穩定性。目前國內學者進行的生物力學研究，給我們用骨水泥型人工雙動股骨頭置換術治療老年骨質疏松及不穩定型股骨粗隆間骨折患者，提供了理論依據[9]。

本研究對照組出現螺釘移動退出1例，釘切割髖內翻畸形3例。其中2例髖內翻畸形患者行補救措施人工關節置換術，獲得較好的效果[10]。老年股骨粗隆間骨折患者，行PFNA固定后，Evans分型Ⅰ型、Ⅱ型骨折患者術后1~2周可以扶助行器下地行走，Evans分型Ⅲ、Ⅳ型骨折患者待骨折明顯愈合后方能下地負重活動。如果過早負重極易出現釘切割髖內翻等并發癥。

綜上所述，骨水泥型FHR將符合人體力學的假體置入體內，縮短了治療周期，對降低術后并發癥，減少髖內翻畸形，早期下床活動預防并發癥、降低病死率有重要意義，尤其適用于老年嚴重骨質疏松和不穩定骨折的患者，是治療老年股骨粗隆間骨折比較理想的手段。

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(本文編輯：趙麗潔)

[收稿日期]2015-01-19；[修回日期]2015-03-09

[基金項目]石家莊市科學技術研究與發展指導計劃項目(131462513)

[作者簡介]田玉良(1968-)，男，河北石家莊人，河北省石家莊市第一醫院副主任醫師，醫學學士，從事骨科疾病診治研究。

[中圖分類號]RR683.42

[文獻標志碼]B

[文章編號]1007-3205(2015)04-0469-03