膽結石患者術后醫院感染的危險因素分析

郭建華，王春城，唐宇菲

(1.河北省高碑店市醫院外一科，河北高碑店074000;2.河北省人民醫院普外三科，河北石家莊050051; 3.河北省人民醫院急診科，河北石家莊050051)

膽結石患者術后醫院感染的危險因素分析

郭建華1，王春城2*，唐宇菲3

(1.河北省高碑店市醫院外一科，河北高碑店074000;2.河北省人民醫院普外三科，河北石家莊050051; 3.河北省人民醫院急診科，河北石家莊050051)

目的分析膽結石患者術后醫院感染的危險因素。方法 收集接受手術的膽結石患者193例，其中83例為術后住院期間感染，110例為同期術后住院期間未感染的患者。收集2組患者的年齡、性別、吸煙、喝酒和手術狀況的相關參數進行比較。結果與未感染組比，感染組的年齡≥60歲、體質量指數≥25.0、飲酒、吸煙、切口長度≥15 cm、手術時間≥2 h、住院時間≥10 d、手術出血量＞200 mL、術后使用抗生素種類≥3種和膽紅素＞17.1μmol/L為膽結石術后院內感染的高危因素。結論預防和控制導致膽結石術后感染的危險因素，同時加強控制醫院感染各項措施的管理，有助于減少院內感染的發生。

膽結石;感染;危險因素

我國膽結石患病率約為10%，膽結石的治療一般采用外科手術，因切口部位在腹部導致感染發生率較高，術后恢復和住院時間延長，費用增加，給患者帶來痛苦，影響其生活質量，醫院護理工作也相應增多［1］。如何最大程度降低術后感染，影響術后感染的因素是什么，這些問題需要醫護人員深入研究，本研究旨在分析膽結石術后醫院感染的危險因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年10月—2013年3月在河北省高碑店市醫院住院接受手術的膽結石患者193例，其中83例為術后住院期間傷口感染患者，110例為同期術后住院期間傷口未感染患者。排除機體有其他部位的急性感染和發熱患者。

1.2 手術方法 患者在全麻情況下取平臥位，常規碘酒、酒精消毒手術區，取右上腹肋緣下斜切口，切開腹壁各層進腹，解剖膽囊三角、剝離并切除膽囊，處理好膽囊動脈及膽囊管，將膽囊與結石取出，確認狀況良好后，縫合切口，手術結束，常規廣譜抗生素處理。

1.3 觀察指標 收集2組患者的性別、年齡、吸煙、飲酒和手術狀況的相關參數進行比較。吸煙史判斷標準:曾有吸煙史，戒煙或未戒煙。飲酒史判斷標準:每日飲酒量＞50 mL，戒酒或未戒酒。

1.4 統計學方法 應用SPSS 15.0軟件包處理數據。計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗;危險因素采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 膽結石術后院內感染的單因素分析 在研究期間，193例膽結石術后患者無死亡病例。感染組與未感染組在性別、術前是否使用抗生素和結石部位差異均無統計學意義(P＞0.05);與未感染組比較，感染組年齡≥60歲、體質量指數(body mass index，BMI)≥25.0、有飲酒史、有吸煙史、切口≥15 cm、手術時間＞2 h、住院時間≥10 d、手術出血量＞200 mL、術后使用抗生素種類≥3種和膽紅素＞17.1μmol/L者膽結石術后院內感染發生率高(P＜0.05或＜0.01)。見表1。

表1 膽結石術后院內感染的單因素分析Tab le 1 Risk factors of postoperative hosp ital infection (例數，%)

吸煙是否54(65.1) 29(34.9) 54(49.1) 56(50.1) 4.895 0.027切口長度(cm)≥15＜15 48(57.8) 35(42.2) 66(60.0) 44(40.0) 13.060 0.000手術時間(h)≥2＜2 59(71.1) 24(28.9) 42(38.2) 68(61.8) 20.529 0.000住院時間(d)≥10＜10 43(51.8) 40(48.2) 39(35.5) 71(64.5) 5.177 0.023手術出血量(mL)＜100 12(14.5) 42(38.2)＞100～200 26(31.3) 29(26.4) 13.751 0.001＞200 45(54.2) 39(35.5)術前是否使用抗生素是否39(47.0) 44(53.0) 53(48.2) 57(51.8) 0.027 0.869術后使用抗生素種類≥3≤2 43(51.8) 40(42.8) 38(34.5) 72(65.5) 5.788 0.016膽紅素(μmol/L)＞17.1≤17.1 52(62.7) 31(37.3) 50(45.5) 60(54.5) 15.015 0.000結石部位膽囊肝膽肝管膽管47(56.6) 19(22.9) 10(12.1) 7(8.4) 63(57.3) 23(20.9) 15(13.6) 9(8.2) 0.185 0.980

2.2 Logistic回歸分析 以感染與否為因變量，以各臨床指標為自變量進行Logistic回歸分析。結果顯示，高齡、飲酒、吸煙、切口長度、手術時間、住院時間、出血量、使用抗生素的種類以及膽紅素的升高是醫院感染的危險因素(P＜0.05)。見表2，3。

表2 變量賦值表Tab le2 Variates analysis

表3 Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis

3 討 論

膽結石采用外科切除目前治療效果最好，但膽結石手術后醫院院內感染較為常見，感染主要由于手術部位切口感染，由于切口在腹部，引起感染的原因較多［2-3］。本研究顯示，與未感染組比較，感染組年齡≥60歲、BMI≥25.0、飲酒、吸煙、切口長度≥15 cm、手術時間≥2 h、住院時間≥10 d、手術出血量＞200 mL、術后使用抗生素種類≥3種和膽紅素＞17.1μmol/L者膽結石術后院內感染發生率高。與文獻研究相似［4］。

3.1 年齡 本研究中感染人群中年齡≥60歲占感染人數的55.4%，因此對于老年人，行膽結石手術時需注意以下幾點:①老年人機體免疫力降低，部分臟器功能減退，因此進行手術前，需結合常規檢驗結果，了解結石的部位、大小以及數量，制定詳細合理的手術方案;②老年人通常因膽囊壞疽或化膿后才入院，膽結石確診后應及早進行手術，僅對生命體征較為平穩的患者才行擇期手術;③若患者狀況可以耐受，在局部解剖清楚基礎上可進行膽囊切除術，對于合并膽總管結石或化膿性膽囊炎的老人，可切開膽總管后取石再進行引流［5］。另外，需指導這類特殊患者適當進食高維生素、高蛋白、易消化飲食，鼓勵患者早期進行床上活動，向患者講解這類疾病發生發展規律，鼓勵其樹立戰勝疾病和恢復健康的信心和決心。

3.2 抗生素的合理使用 本研究中抗生素使用種類≥3種占感染人數的51.8%，表明膽結石術后抗生素仍存在不合理使用的情況。①使用多種抗生素，不論手術患者是否有預防用藥指征，均習慣性預防給予多種抗生素藥物。②外科手術患者預防性應用抗菌藥物的選擇原則是根據手術部位的可能致病菌有針對性選擇，早期可根據經驗給予廣譜抗生素進行預防，對所有手術患者，應抽取其膽汁進行培養，根據培養出的感染致病菌進行給藥，對臨床有感染征象者，即使未培養出致病菌也不能除外感染，反復多次行有關檢查，在培養結果未明確前可選用對革蘭陰性菌有效的抗生素，結果回報后根據藥敏結果用藥;如使用強有力的抗生素無效者應考慮真菌感染，而非盲目選擇廣譜抗菌藥物進行預防，因為盲目選擇廣譜抗菌藥在抑制致病菌同時也抑制了正常菌群，造成體內菌群失調，增加院內感染發生的危險。③清潔手術應該選擇對常見革蘭陽性球菌如表皮葡萄球菌有效的抗菌藥;膽結石手術切口應選擇對消化道常見病原菌有效的抗菌藥。大多數手術推薦使用第一代頭孢菌素進行預防，因為其半衰期較長，對外科手術常見病原菌有效，但隨著多重耐藥菌的不斷出現，也有報道采用萬古霉素預防術后感染，但這種預防用藥起點過高的合理性有待于進一步研究。④給藥時間，清潔手術抗菌藥物有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4 h，一般預防用藥時間不超過24 h，個別嚴重情況可延長至2 d。對有污染手術者適情延長。一項總結10年的Meta分析結果顯示，腹腔術后長期抗生素預防用藥沒有必要，圍手術期長期大劑量應用抗生素并不能進一步降低術后傷口感染率［1，6-7］。

3.3 術后膽紅素 膽紅素主要來源于血紅蛋白的降解代謝，正常人每天產生約280 mg膽紅素，肝臟作為膽紅素代謝的核心臟器，膽紅素水平越高，提示肝臟的損害程度越重，肝臟對內毒素的解毒功能大大減弱，體內血漿內毒素的水平增高［8］，感染也越重。另外，內毒素可以通過改變pH值和陽離子濃度而激活組胺、緩激肽類血管活性物質釋放及激活補體系統，造成肝細胞損害、膽紅素水平反饋性增高。因此，對于膽結石術后患者，及時降低體內膽紅素水平，避免高膽紅素血癥的發生是促使患者早日康復的關鍵措施。對于這類患者，建議術后常規給氧4 d，流量3 L/min，通過提高血氧含量，增加肝細胞的供氧量，利于肝細胞的再生修復，膽紅素水平會相應降低［8-9］。

3.4 手術時間 隨著手術時間的延長，創面暴露于空氣中的時間較長，因出血量增大，患者的免疫能力降低，感染的概率增大，因此盡可能縮短手術時間。醫院感染是影響醫療質量的關鍵因素，也是評價醫療質量的重要指標，針對膽結石術后感染，應通過以下幾個途徑加強管理:①首先要樹立和加強無菌觀念，嚴格執行無菌操作規程和消毒隔離制度，避免不必要的侵襲性診療;②定期清洗病房和空調系統，保持日?？諝庑迈r、流通，切斷傳播途徑;③加強基礎護理，臥床時間較長者需定時翻身和拍背，加強口腔的護理，保持皮膚清潔［10］。

［1］劉正強，巴軍，潘海英，等.123例膽石癥手術患者圍術期抗菌藥物應用分析［J］.武警醫學院學報，2012，21(1):36-37.

［2］李建海，孫可望，孫國強.等.兩種膽囊結石術后膽道感染的對比分析［J］.中華醫院感染學雜志，2012，22(11):2325-2326.

［3］Mallipeddi MK，Pappas TN，Shapiro ML，et al.Gallstone ileus: revisiting surgical outcomes using National Surgical Quality Improvement Program data［J］.J Surg Res，2013，184(1):84-88.

［4］王敏，仝麟龍，張俊杰，等.膽結石患者術后醫院感染的危險因素分析［J］.中華醫院感染學雜志，2013，23(16):3922-3924.

［5］脫紅芳，彭彥輝，暴雷，等.腹腔鏡下膽囊切除并膽總管切開取石臨床療效觀察［J］.河北醫科大學學報，2011，32(1):78 -79.

［6］謝珊，陳竹，丁憲群.膽結石136例手術患者抗生素的應用分析［J］.中國實驗方劑學雜志，2011，17(10):249-250.

［7］王永衛.膽道感染的病原學研究與耐藥性分析［J］.海峽醫學，2011，23(3):139-140.

［8］張曉嵐，郭金波，尹鳳榮.2013年消化系統疾病主要臨床進展［J］.臨床薈萃，2014，29(5):481-489.

［9］楊永，楊連招，莫新少.膽結石并膽道感染菌群與術后膽紅素變化規律的護理研究［J］.護理研究，2012，26(25):2361-2364.

［10］盛國玲.腹部手術后患者院內感染分析與護理策略［J］.中國醫藥指南，2012，10(13):332-333.

(本文編輯:許卓文)

Risk factors of postoperative hospital infection of gallstone patients

GUO Jian-hua1，WANG Chun-cheng2*，TANG Yu-fei3
( 1． First Department of General Surgery，Gaobeidian City Hospital，Hebei Province，Gaobeidian 074000， China; 2． Third Department of General Surgery，Hebei General Hospital，Shijiazhuang 050051，China; 3． Department of Emergency，Hebei General Hospital，Shijiazhuang 050051，China)

Objective To investigate the risk factors of postoperative hospital infection of gallstone patients.MethodsThe study enrolled 193 cases of gallstone patients who underwent operation in hospital and the patients fell into two groups according to hospital infection:83 cases of postoperative hospital infection and 110 cases of postoperative non hospital infected at the same time as control.The gender，age，smoking，drinking and operation condition were compared between two groups.ResultsCompared with non hospital infected group，the age above 60 years old，BMI over 25.0，drinking，smoking，the length of incision≥15 cm，operation time over 2 h，hospital stay over 10 days，blood lose over 200 mL，over 3 kinds of antibiotics being administrated and bilirubin＞17.1μmol/L were highly closed with postoperative infection.ConclusionRisk factors of gallstone postoperative hospital infection should be prevented and controlled and combined with measures of hospital infection management to reduce the incidence of gallstone postoperative infection.

gallstone;postoperative infection;risk factors

R181.3

A

1007-3205(2015)02-0152-04

2014-10-17;

2014-10-29

郭建華(1973-)，男，河北易縣人，河北省高碑店市醫院主治醫師，醫學學士，從事普通外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:wchunch@126.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2015.02.011