兩種微創手術在子宮切口憩室及不孕癥治療中的療效探討

黃霽　王衛星　董繼英

[摘要] 目的 探討治療子宮切口憩室的最佳微創手術方式及在治療不孕癥中的療效分析。 方法 選取2012年1月～2014年6月在我院因子宮切口憩室接受微創手術治療的100例患者，分成研究組和對照組，研究組52例患者采用腹腔鏡輔助下經陰道子宮瘢痕憩室修補術，對照組48例患者采用宮腹腔鏡聯合手術。比較兩組的平均手術時間、平均手術出血量及住院時間、術后隨訪治愈率、復發率及受孕率。 結果 腹腔鏡輔助下經陰道子宮瘢痕憩室修補術平均手術時間少于宮腹腔鏡組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組平均手術出血量、住院時間、術后治愈率、復發率及受孕率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 兩種微創手術均是治療子宮切口憩室的有效方法，尤其在對有生育要求的不孕癥患者治療中療效顯著。

[關鍵詞] 宮腹腔鏡聯合手術；經陰道手術；剖宮產；子宮切口憩室

[中圖分類號] R713.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）32-0064-03

[Abstract] Objective To explore the best way of minimally invasive surgery in treatment of uterine scar diverticulum and to analyze the curative effect in treatment of infertility. Methods From January 2012 to June 2014， 100 patients who had uterine scar diverticulum in our hospital were treated by the minimally invasive surgery and were divided into study group and control group. The study group was 52 patients cured by laparoscopic assisted transvaginal uterine scar repair of diverticulum； there were 48 patients in the control group cured by combined laparoscopic and hysteroscopic surgery. The average operation time， blood loss and hospital stays of the two groups and followed up the cure rate， recurrence rate and pregnancy rate were compared. Results The study group had shorter average operation time， the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no difference of the average blood loss， hospital stay， cure rate， recurrence rate and pregnancy rate between two groups （P>0.05）. Conclusion Two kinds of minimal invasive surgery are both effective methods in treatment of uterine scar diverticulum， especially in treatment of infertility.

[Key words] Combined laparoscopic and hysteroscopic surgery； Transvaginal operation； Cesarean section； Uterine scar diverticulum

剖宮產切口憩室（post cesarean scar defect，PCSD）指子宮下段剖宮產術后，子宮切口部位由于愈合缺陷出現的凸向漿膜層的一個凹陷，是剖宮產術后遠期并發癥之一[1]。近年來剖宮產率顯著上升，人們生活質量逐漸提高，以及國家對計劃生育政策的放寬，剖宮產術后子宮切口憩室已成為越來越受關注的疾病，日益受到醫學領域的重視。剖宮產術后子宮切口憩室主要表現為術后經期延長及陰道流血淋漓不盡，其次表現為下腹墜脹痛、性交后出血、痛經、繼發性不孕、子宮切口妊娠等。目前治療方案主要包括藥物治療及手術治療 ，如陰式手術、宮腔鏡手術、腹腔鏡手術等[2]，國內外尚無統一的標準治療方案。本文回顧性分析治療剖宮產術后子宮切口憩室的兩種微創手術的臨床療效及隨訪了解術后受孕率，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月～2014年6月期間在我院因剖宮產術后經期延長及有生育要求接受手術治療的100例患者，所有患者均通過經陰道超聲及宮腔鏡聯合檢查診斷為子宮切口憩室。52例患者（其中21例患者有生育要求）接受腹腔鏡輔助下經陰道子宮瘢痕憩室修補術設為研究組，48例患者（其中13例患者有生育要求）接受了宮腹腔鏡聯合手術設為對照組。研究組52例，年齡22～41歲，平均（29.50±4.61）歲，剖宮產次數為1次及以上，均采用子宮下段橫切口。術前月經周期規則，22～34 d，經期5～7 d。對照者48例，年齡21～40歲，平均（28.50±4.52）歲，剖宮產次數為1次及以上，均采用子宮下段橫切口。術前月經周期規則，23～35 d，經期3～7 d。剖宮產術后患者表現為異常陰道流血，月經淋漓不盡，經期延長至11～20 d。月經期延長不能用其他疾病解釋，月經不規則者均行宮頸刮片及診斷性刮宮術排除宮頸及子宮內膜病變，血清人絨毛膜促性腺激素均正常。兩組患者的年齡、剖宮產次數、術前月經情況、疾病史差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 ①腹腔鏡輔助下經陰道子宮瘢痕憩室修補術（研究組）：常規下腹部及陰道會陰手術野消毒，置入腹腔鏡器械，維持腹腔壓力在14～15 mmHg。檢查盆腹腔情況，鏡下分離膀胱子宮粘連及間隙。鏡體標記膀胱宮頸間隙，逐步從陰道分解膀胱宮頸間隙后探及瘢痕處組織的質地，并了解其與正常組織的分界，分離瘢痕周圍組織，充分暴露切口處瘢痕，向宮體肌層注射垂體后葉素6 U，冷刀梭形切除子宮疤痕組織，并清除其內血液及血凝塊，將子宮切口邊緣進行修整，直至見切口出現新鮮組織，用1-0可吸收線連續全層縫合子宮切口，2-0可吸收線連續縫合陰道前壁殘端。術畢，陰道放置碘油紗條1塊（24 h 后取出）。切除的組織送病理檢查。因其中21例患者有生育要求，同時行腹腔鏡下雙側輸卵管通液術。術后留置導尿24 h，術前30 min及術后48 h內預防性應用抗生素。術后經B超證實憩室修復。②宮腹腔鏡聯合修補手術方法（對照組）：依次置入腹腔鏡器械，檢查子宮、雙側附件及盆腔情況。腹腔鏡下分解盆腔粘連，單級電鉤打開膀胱腹膜反折，下推膀胱，充分暴露子宮下段原剖宮產切口，向宮體肌層注射垂體后葉素6 U，同時置入宮腔鏡器械行宮腔鏡檢查，維持膨宮壓力在110 mmHg，檢查憩室的位置、大小、深度，可從腹腔鏡下觀察到子宮下段憩室薄弱處透出紅光。探針置入宮腔，將探針頂出，可明確指示出子宮峽部憩室薄弱處的上下、左右端，在此處單極切除憩室薄弱處瘢痕組織，充分暴露宮腔并可直視子宮下段后壁，用1-0可吸收線連續全層縫合子宮切口肌層，關閉子宮膀胱腹膜反折，切除的組織送病理檢查。再次置入宮腔鏡檢查確定憩室消失。因其中13例患者有生育要求，同時行腹腔鏡下雙側輸卵管通液術。術后留置導尿24 h，抗生素使用同上。

1.2.2 術中及術后療效評價指標 評價指標包括平均手術時間（min）、平均手術出血量（mL）、平均住院時間（d）、術后評估治愈、復發、受孕情況。

1.2.3 術后隨訪 術后3個月開始隨訪，每月1次，共6個月，有生育要求者隨訪時間1年。記錄所有的患者術后月經恢復情況、術后憩室修復情況和受孕情況。臨床療效評估標準：①好轉：術后經期較前縮短2 d以上，但經期仍大于7 d，復查B 超提示子宮下段瘢痕處液性暗區消失或縮小。②治愈：經期縮短至7 d以內，復查B 超提示子宮下段瘢痕處液性暗區消失。③無效：經期較前無明顯改變或經期縮短小于2 d，復查B 超仍提示子宮下段瘢痕處液性暗區范圍無縮小。④復發：術后3 個月癥狀好轉或治愈，但術后6 個月時又出現術前癥狀，復查B 超提示子宮下段瘢痕處液性暗區仍存在。以好轉及治愈判定為有效[3]。術后受孕以血HCG及B超確診。

1.3 統計學方法

統計學分析運用 SPSS17.0軟件，計量資料以（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗。計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各項指標比較

100例患者手術順利，未發生手術及麻醉并發癥。腹腔鏡輔助下經陰道子宮瘢痕憩室修補術平均手術時間少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者平均手術出血量及住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組術后隨訪情況比較

100例患者術后均未出現陰道穹隆切口愈合不良、切口感染、膀胱損傷、膀胱陰道瘺等并發癥。術后月經來潮時間為21～37 d。兩組患者術后有效、復發及受孕情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

憩室是指腔隙狀臟器的黏膜層沿壁層外突起的局限性擴張或是囊樣突出。對于消化系統，一般好發于空腸、十二直腸、食管等處；在泌尿系統，膀胱、輸卵管（即形成輸卵管憩室）均可能發生，但在子宮發生很少。子宮憩室的發生分成先天性和后天性，先天性子宮憩室可能與胚胎時期的發育異常相關，是副中腎管發育異常所致，鮮見報道。后天性子宮憩室又被稱為假性憩室，剖宮產切口憩室（PCSD）為主[4]。剖宮產切口愈合缺陷出現在切口處與宮腔相通的一個或數個凹陷，經血積聚于凹陷內，引起剖宮產術后經期的延長、性交后出血、經間期陰道不規則出血，甚至繼發不孕、痛經等癥狀。PCSD引起術后經期延長的可能原因有：①憩室與子宮間通道較小，具有活瓣作用，該處經血排出不暢。②子宮切口憩室處由于缺少子宮肌層，經期子宮內膜剝脫后，該部位收縮不良，導致出血時間延長。③子宮瘢痕處積血、積液，可并發感染和出血，導致經期延長。④子宮切口憩室處血運較差，子宮內膜剝脫后創面修復欠佳，使經期延長[5，6]。若發生子宮切口瘢痕妊娠甚至可引起子宮穿孔、大出血等危及生命的嚴重并發癥[7]。PCSD發生率很高。診斷以有剖宮產史，術后出現經期的明顯延長，可能伴有經間期陰道流血，有些患者出現下腹隱痛、繼發不孕等。經陰道超聲檢查出現“斷裂現象”，可見子宮峽部原剖宮產切口瘢痕處肌層不連續，肌層內出現特征性的不規則液性暗區[8]。宮腔鏡檢查見子宮前壁下段剖宮產切口處明顯凹陷，鏡下可見凹陷內有陳舊積血，多數凹陷內鏡下有盲區；有時可見明顯的內膜組織生長[9]。Marotta等[10]報道，剖宮產術后60%～70%的患者在子宮切口瘢痕處有愈合缺陷，其中34%的患者有經期較前延長、經后陰道淋漓出血等癥狀。Talamonte VH等[11]對20例剖宮產術后異常子宮出血患者進行宮腔鏡檢查，結果發現18 例子宮下段存在不同程度的缺損。剖宮產率的逐年上升，使后天性子宮憩室的發生隨之增加。臨床上剖宮產切口憩室的診斷主要經陰道超聲、子宮碘油造影（HSG）、宮腔鏡和MRI等[12]。子宮切口憩室形成原因可能與剖宮產切口位置的選擇、術中術后感染、縫合材料、縫合技術的異同以及術后子宮切口內膜異位有關[13]。因此，產科醫師應提倡經陰道自然分娩，盡可能降低剖宮產率，嚴格明確剖宮產指征。孕婦孕期做好產前檢查，發現婦科炎癥，積極治療。術中選擇合適的手術切口，掌握正確的縫合技術以及圍手術期的預防感染，以減少子宮瘢痕憩室的發生。

目前臨床治療子宮切口憩室主要包括藥物治療和手術治療[14]，藥物治療包括口服避孕藥及左炔諾孕酮宮內緩釋系統，應用口服避孕藥能有效緩解經血不盡癥狀，但有部分患者可能因藥物不良反應需停藥，且藥物治療常不能達到徹底治療，也無法消除憩室。因此，口服避孕藥治療僅適合患者癥狀輕、無生育要求、不愿接受手術治療或近絕經期。手術治療包括宮腔鏡電切術、腹腔鏡手術、經陰道手術、其中兩者結合等[15]。本文探討了兩種微創手術治療在手術時間、術中出血、住院時間、治愈情況、復發情況以及對有生育患者術后受孕情況進行比較，根據研究表明，兩種微創手術均為治療剖宮產子宮切口瘢痕憩室的有效方法，在腹腔鏡輔助下可充分暴露手術視野，分離盆腔粘連，下推膀胱后可明確憩室的位置和范圍，對有生育要求患者還可了解輸卵管通暢情況，可一次性徹底切除切口瘢痕，重新縫合正常的肌層組織，使血液不會積聚于此，有利于改善臨床癥狀及受精卵的著床。陰式縫合技術簡單，可節約手術時間，但較宮腹腔鏡在術中出血、住院時間、術后治愈、術后復發、術后受孕方面無明顯優勢。

綜上分析，兩種微創手術均為治療剖宮產子宮切口憩室的有效方法，復發率均較低，在對有生育要求的不孕癥患者治療中療效顯著。且兩種手術各有特點，醫院可根據患者子宮切口憩室情況、術后子宮頸陰道位置、術者手術操作熟練程度、生育要求等綜合因素選擇術式，從而提高患者的痊愈率及術后受孕率。

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（收稿日期：2015-08-14）