老年直腸癌術(shù)后并發(fā)腸梗阻的臨床危險因素

老年直腸癌術(shù)后并發(fā)腸梗阻的臨床危險因素

喬文輝楊磊李斌柴琛

(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院普外一科，甘肅蘭州730000)

摘要〔〕目的探討老年直腸癌根治術(shù)后并發(fā)腸梗阻(POI)的臨床危險因素，旨在提高老年直腸癌根治手術(shù)治療效果。方法回顧性分析肛腸外科行直腸癌根治手術(shù)的645例患者分別應(yīng)用單因素及Logistic多因素分析結(jié)直腸癌根治術(shù)后并發(fā)腸梗阻的危險因素。結(jié)果結(jié)直腸癌患者根治術(shù)后POI發(fā)生率為8.99%(58/645)，經(jīng)單因素分析顯示，年齡>80歲、腫瘤TNM分期、腫瘤分級、既往手術(shù)史、術(shù)前合并POI、手術(shù)方式、麻醉方式、美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級、鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用均與POI發(fā)生關(guān)系密切(P<0.05)。經(jīng)Logistic多因素顯示，N2分期(OR:5.66;95%CI: 1.589～8.123)、結(jié)直腸腫瘤切除史(OR:4.223; 95%CI: 1.269～6.425)、左半結(jié)腸切除術(shù)(OR:4.112;95%CI: 1.326～6.986)、右半結(jié)腸切除術(shù)(OR: 3.896;95%CI: 1.245～6.112)、ASA分級(OR:3.745;95%CI: 1.231～5.210)、阿片類藥物的應(yīng)用(OR: 4.986;95%CI: 1.232～7.025)是POI的獨(dú)立危險因素，而腹腔鏡手術(shù)(OR:3.652; 95%CI:1.023～6.002)是POI的保護(hù)因素。結(jié)論結(jié)直腸癌術(shù)后POI的發(fā)生是由多種因素引起，對于ASA Ⅲ～Ⅳ級患者選取腹腔鏡手術(shù)治療可降低POI發(fā)生風(fēng)險，改善預(yù)后。

關(guān)鍵詞〔〕結(jié)直腸癌；腸梗阻

中圖分類號〔〕R73〔

基金項目：甘肅省中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)研究課題(GZK-2011-62)

第一作者：喬文輝(1968-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事消化道疾病研究。

腸梗阻(POI)是結(jié)直腸癌根治術(shù)后常見的并發(fā)癥，POI的發(fā)生可加重患者痛苦，延長住院時間〔1〕。結(jié)直腸癌患者早期手術(shù)創(chuàng)傷對患者影響最大，多數(shù)學(xué)者以術(shù)后30 d作為評價POI發(fā)生的時間窗，而在術(shù)后30 d甚至數(shù)年發(fā)生的POI除了與手術(shù)因素有關(guān)外，還受多種因素的影響〔2〕，本研究分析結(jié)直腸癌術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)POI的危險因素。

1資料及方法

1.1臨床資料2009年6月至2014年6月我院肛腸外科行直腸癌根治手術(shù)老年患者645例；納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均由同一組醫(yī)師實施手術(shù)；(2)術(shù)后鏡腸鏡病理或術(shù)后經(jīng)病理標(biāo)本確診為結(jié)直腸癌；(3)術(shù)前均鏡B超、胸片、CT、磁共振成像(MRI)顯示為非腹腔種植或非遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(4)均簽署知情同意書。排除術(shù)后發(fā)生血運(yùn)性腸梗阻、機(jī)械性損傷、吻合口瘺、吻合口狹窄、腹內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)等。年齡62～88歲，平均(66.3±4.8)歲。

1.2方法收集患者臨床病理資料包括性別、年齡、腫瘤TNM分期、病理分級、美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級、既往手術(shù)病史(包括腹部手術(shù)史、直腸腫瘤切除史)、術(shù)前并發(fā)癥(包括貧血、低蛋白血癥、高血壓、糖尿病、冠心病)、術(shù)前治療(化療、新輔助治療)、手術(shù)入路(開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、中轉(zhuǎn)開腹)、術(shù)式(左半結(jié)腸切除術(shù)、右半結(jié)腸切除術(shù)、橫結(jié)腸切除術(shù)、乙狀結(jié)腸切除術(shù)、高位直腸癌前切除術(shù)、全結(jié)腸切除術(shù)、低位直腸癌切除術(shù)、超低位直腸切除術(shù))、術(shù)中腹腔化療、手術(shù)時間(>120 min、≤120 min)、術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用。POI診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)惡心、嘔吐、不排便、不排氣、腹部壓痛、立位X線腹部可見氣體液化，持續(xù)時間3 d以上。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0軟件進(jìn)行χ2檢驗和多因素Logistic回歸分析。

2結(jié)果

2.1結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)POI的情況及危險因素分析結(jié)直腸癌患者根治術(shù)后POI發(fā)生率為8.99%(58/645)。表1可見，經(jīng)單因素分析顯示，年齡、腫瘤TNM分期、病理分級、腹部手術(shù)史、直腸腫瘤切除史、手術(shù)方式、ASA分級、阿片類藥物的應(yīng)用均與直腸癌術(shù)后POI發(fā)生關(guān)系密切(P<0.05)。

表1　結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)POI的情況及危險因素分析〔 n(%)〕

續(xù)表1　結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)POI的

2.2結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)POI的Logistic多因素回顧分析N2分期、阿片類藥物的應(yīng)用、結(jié)直腸腫瘤切除史、左半結(jié)腸切除術(shù)、右半結(jié)腸切除、ASA分級是直腸癌根治術(shù)后并發(fā)POI的獨(dú)立危險因素，而腹腔鏡手術(shù)是結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)POI的保護(hù)因素，見表2。

表2　結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)POI的Logistic多因素分析

3討論

相關(guān)研究指出，結(jié)直腸癌根治術(shù)后POI的發(fā)生率為3.9%～30.0%〔3〕，Kim等〔4〕研究指出，結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者手術(shù)成功率、無瘤生存率及5年生存率顯著低于N0、N1患者。N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者淋巴轉(zhuǎn)移個數(shù)較多，轉(zhuǎn)移范圍較大，為了達(dá)到根治目的，術(shù)中需擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍〔5〕。許釗榮等〔6〕認(rèn)為淋巴結(jié)清掃術(shù)可損傷淋巴管及淋巴干，導(dǎo)致淋巴液回流障礙，導(dǎo)致局部組織水腫。滲出淋巴液可通過細(xì)胞間隙進(jìn)入腹腔，引起腹腔炎癥，導(dǎo)致術(shù)后POI。

目前不少研究指出〔7〕，大范圍腹腔手術(shù)及反復(fù)手術(shù)可污染腹腔，導(dǎo)致腹腔發(fā)生炎癥并引起腹腔粘連，引起粘連性腸梗阻。由于直腸腫瘤切除操作復(fù)雜，術(shù)中容易破壞腸道正常解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致術(shù)區(qū)粘連〔8〕。此外，術(shù)中腸管間剝離容易導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)及脂質(zhì)體降解產(chǎn)物釋放，促使腹腔炎癥因子釋放，導(dǎo)致腸粘連，引起腸梗阻〔9〕。

阿片類藥物如嗎啡等藥物可與胃腸道μ受體結(jié)合，抑制胃腸運(yùn)動。Boelens等〔10〕研究指出，結(jié)直腸癌術(shù)后應(yīng)用阿片類藥物的患者POI發(fā)生率顯著高于未應(yīng)用者。近年相關(guān)學(xué)者〔11〕通過術(shù)前給予患者μ受體愛維莫潘藥物預(yù)防及治療POI獲得較理想的治療效果。Chapuis等〔12〕對107例結(jié)直腸癌患者臨床資料進(jìn)行回顧分析，結(jié)果顯示有34%的患者術(shù)后并發(fā)POI,病死率為15%。經(jīng)Logistic多因素分析顯示，ASA分級與結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率呈正相關(guān)。臨床工作者應(yīng)慎重選擇術(shù)式以降低麻醉風(fēng)險。

Ng等〔13〕研究指出，左半結(jié)腸副交感神經(jīng)纖維從盆叢至結(jié)腸分支行走于臟層與盆筋膜壁層間，并獨(dú)立進(jìn)入乙狀結(jié)腸系膜。Millan等〔14〕認(rèn)為，左半結(jié)腸切除切斷骨盆神經(jīng)后可導(dǎo)致結(jié)腸運(yùn)動障礙，引起術(shù)后POI。右半結(jié)腸切除是將主干血管動靜脈及靜脈干左側(cè)切斷，并清掃腸系膜上靜脈干，因此手術(shù)難度大，技術(shù)要求高。此外，該手術(shù)需要擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍及分離血管，因此增加了淋巴管損傷及血管損傷的風(fēng)險。陳輝等〔15〕研究指出，右半結(jié)腸切除是術(shù)后乳糜漏的危險因素，從而間接性證明了右半結(jié)腸切除術(shù)可破壞結(jié)直腸結(jié)構(gòu)，增加術(shù)后POI發(fā)生風(fēng)險。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后POI發(fā)生率顯著低，分析其優(yōu)勢如下：(1)腹腔鏡為微創(chuàng)手術(shù)治療，可減少對腹膜的損傷。Ludwig等〔16〕研究指出，腹腔手術(shù)長切口較短切口相比，患者腸道恢復(fù)時間較長。(2)腹腔鏡減少患者術(shù)中暴露時外界溫濕度對腸管表面漿膜的影響，減少手術(shù)操作隊腸系膜神經(jīng)牽拉及損傷。(3)腹腔鏡可到達(dá)開腹手術(shù)難以達(dá)到的良好暴露區(qū)域，擴(kuò)大術(shù)野，有利于術(shù)者對血管神經(jīng)保護(hù)及識別，有助于保護(hù)盆腔自主神經(jīng)，減少并發(fā)癥。

4參考文獻(xiàn)

1許超,池畔.結(jié)直腸癌根治術(shù)后腸梗阻的影響因素分析〔J〕.中華胃腸外科雜志,2014;17(4):361-4.

2許超,池畔.腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)后腸梗阻發(fā)生率比較的Meta分析〔J〕.中華胃腸外科雜志,2012;15(10):1044-7.

3朱旭,李炯,曾冬竹，等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌術(shù)后腸梗阻的對比研究〔J〕.重慶醫(yī)學(xué),2014;43(8):941-2.

4Kim CH,Joo JK, Kim HR,etal.The incidence and risk of early postoperative small bowel obstruction after laparoscopic resection for colorectal cancer〔J〕.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2014；24(8):543-9.

5van Bree SH, Bemelman WA, Hollmann MW,etal.Identification of clinical outcome measures for recovery of gastrointestinal motility in postoperative ileus〔J〕.Ann Surg,2014；259(4):708-14.

6許釗榮,池畔.腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較〔J〕.中華胃腸外科雜志,2012；15(8):810-3.

7石洋,付文政,李玉瑋，等.經(jīng)肛門腸梗阻導(dǎo)管在老年人急性低位結(jié)直腸癌性梗阻治療中的應(yīng)用〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2013；32(1):85-7.

8張茂申,毛偉征,周巖冰，等.左半結(jié)直腸癌并腸梗阻的外科治療及預(yù)后分析〔J〕.中華胃腸外科雜志,2011；14(8):620-2.

9Fesharakizadeh M, Taheri D, Dolatkhah S,etal.Postoperative ileus in colorectal surgery: is there any difference between laparoscopic and open surgery〔J〕.Gastroenterol Rep(Oxf),2013；1(2):138-43.

10Boelens PG, Heesakkers FF, Luyer MD,etal.Reduction of postoperative ileus by early enteral nutrition in patients undergoing major rectal surgery: prospective, randomized, controlled trial〔J〕.Ann Surg,2014；259(4):649-55.

11Zhu P, Liang Z, Fu J,etal.Procalcitonin in abdominal exudate to predict prolonged postoperative ileus following colorectal carcinoma surgery〔J〕.Int J Biol Markers,2013；28(2):187-91.

12Chapuis PH, Bokey L, Keshava A,etal.Risk factors for prolonged ileus after resection of colorectal cancer: an observational study of 2400 consecutive patients〔J〕.Ann Surg,2013；257(5):909-15.

13Ng SS, Leung WW, Mak TW,etal.Electroacupuncture reduces duration of postoperative ileus after laparoscopic surgery for colorectal cancer〔J〕.Gastroenterology,2013；144(2):307-13.

14Millan M, Biondo S, Fraccalvieri D,etal.Risk factors for prolonged postoperative ileus after colorectal cancer surgery〔J〕.World J Surg,2012；36(1):179-85.

15陳輝,潘敦,李良慶，等.內(nèi)鏡下大腸支架置入術(shù)在老年結(jié)直腸癌并急性腸梗阻患者中的應(yīng)用〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2011；30(5):362-4.

16Ludwig K, Viscusi ER, Wolff BG,etal.Alvimopan for the management of postoperative ileus after bowel resection: characterization of clinical benefit by pooled responder analysis〔J〕.World J Surg,2010；34(9):2185-90.

〔2013-09-15修回〕

(編輯苑云杰)