老年無多重耐藥危險醫院獲得性肺炎患者病原菌分布及耐藥性分析

老年無多重耐藥危險醫院獲得性肺炎患者病原菌分布及耐藥性分析

劉蓮鳳葉瑞梅1劉旗明2

(衢州市柯城區人民醫院呼吸內科，浙江衢州324000)

摘要〔〕目的探討老年無多重耐藥危險醫院獲得性肺炎(HAP)患者病原菌分布及耐藥性對臨床用藥和治療的指導。方法選擇2008年1月至2013年12月該院住院確診的老年HAP患者426例，根據發病時間分為早發HAP組和晚發HAP組，采集痰標本進行培養鑒定和藥敏試驗。結果426例老年HAP患者中病原菌共檢出481株；HAP最常見病原菌為肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和鮑曼不動桿菌等；早發HAP最常見病原菌為肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和銅綠假單胞菌等；而晚發HAP最常見病原菌為肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌等；早發和晚發HAP患者革蘭陰性菌與革蘭陽性菌的比例差異無統計學意義(P>0.05)；晚發HAP中檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)細菌及耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌(CR-AB)比例增高；另外338株革蘭陰性菌的藥敏試驗結果顯示，哌拉西林及阿莫西林/克拉維酸對早發HAP與晚發HAP耐藥率差異顯著(均P<0.05),其余常見抗菌藥物耐藥率差異無統計學意義(均P>0.05)；111株革蘭陽性菌的藥敏試驗結果顯示，常用抗菌藥物耐藥率差異無統計學意義(均P>0.05)。結論老年無多重耐藥危險HAP患者，早發和晚發HAP病原菌構成差別不大，盡管晚發HAP耐藥率相對較高，但對大多數抗菌藥物敏感，故合理選擇抗菌藥物是減少耐藥菌株產生及降低二重感染率的有效措施。

關鍵詞〔〕多重耐藥；獲得性肺炎；病原菌；耐藥性

中圖分類號〔〕R56〔

1支氣管鏡室2實驗室

第一作者：劉蓮鳳(1970-)，女，副主任醫師，主要從事呼吸科相關性疾病研究。

醫院內感染的主要類型有泌尿道感染、導管相關血液感染、外科手術部位感染以及醫院獲得性感染等〔1〕，其中老年醫院獲得性肺炎(HAP)的病例最多，發病率及死亡率都比較高〔2〕。有研究發現，在沒有得到細菌學結果前的經驗用藥前HAP治療對病人的預后有著直接的影響，而且早發和晚發HAP在病原體、抗菌藥物選取以及治療預后方面都存在差異〔3〕。本研究以我院老年HAP患者為研究對象，分析其病原菌分布及耐藥性特點，以指導臨床用藥和治療。

1對象與方法

1.1研究對象選擇2008年1月至2013年12月在我院住院的老年HAP且細菌學檢測結果為陽性的患者426例。男241例，女185例，年齡18～87〔平均(65.3±9.5)〕歲。患者感染科室主要有呼吸科、危重監護病房(ICU)、普外科、神經內科及外科等。患者病種：腦血管意外92例，慢性阻塞性肺疾病88例，心功能不全57例，腦外傷手術后53例，骨折44例，消化道出血36例，腹部手術后28例，其他28例。其中早發HAP患者142例(33.33%)，晚發HAP患者284例(66.67%)，二者性別、年齡、廣譜抗菌藥物應用率及HAP患者構成差異均無統計學意義(P>0.05)。入選標準：(1)年齡>60歲；(2)按照2005年美國胸科協會(ATS)和美國感染病協會(IDSA)指定的HAP診治指南進行診斷確診〔4〕。(3)無多重耐藥菌感染危險因素，即當地醫療機構抗菌藥物耐藥率高、接受免疫抑制藥治療或有免疫缺陷、接受定期血液透析治療、存在HAP高危因素、3個月內使用了抗菌藥物、近期住院超過5 d等。

1.2早發和晚發HAP的判定早發HAP：肺炎發生于住院后48 h～5 d；晚發HAP：肺炎發生于住院5 d后。其中入選早發HAP患者142例(33.33%)，晚發HAP患者284例(66.67%)。

1.3標本采集、細菌培養鑒定及藥敏試驗方法入選確診的老年HAP患者均于清晨進行漱口后深咳采集下呼吸道痰標本置于無菌痰盒中，而進行氣管插管或切開的患者采樣則使用一次性無菌集痰管，所有采集標本均在2 h內送檢。涂片合格者進行細菌培養鑒定及藥敏試驗，使用M-H和流感嗜血菌培養基培養，使用VITEK-32AMS全自動細菌鑒定儀鑒定，使用WHO推薦的K-B紙片擴散法進行藥敏試驗。

1.4統計學方法應用 SPSS17.0軟件進行χ2檢驗。

2結果

2.1HAP病原菌分布結果426例老年HAP患者中病原菌共檢出481株，其中陰性菌338株，陽性菌111株，真菌32株。142例早發HAP患者中病原菌共檢出162株，其中陰性菌106株，陽性菌45株，真菌11株；284例晚發HAP患者中病原菌共檢出319株，其中陰性菌232株，陽性菌66株，真菌21株。HAP最常見病原菌為肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和鮑曼不動桿菌等，早發HAP最常見病原菌為肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和銅綠假單胞菌等，而晚發HAP最常見病原菌為肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌等。早發和晚發HAP患者革蘭陰性菌與革蘭陽性菌的比例差異無統計學意義(χ2=3.155，P>0.05)。見表1。

2.2HAP病原菌耐藥性結果見表2，表3。早發HAP肺炎克雷伯桿菌感染34株中6株(17.6%)檢出β-內酰胺酶(ESBLs)，而晚發HAP檢出的肺炎克雷伯桿菌64株中有20株(31.3%)檢出ESBLS；早發HAP檢出的22株金黃色葡萄球菌6株(27.3%)檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，而晚發HAP 34株中有16株(47.1%)；早發HAP檢出的9株鮑曼不動桿菌1株(11.11%)檢出耐碳氰酶烯素抗菌藥物鮑曼不動桿菌(CR-AB)，而晚發HAP 38株有9株(23.7%)；早發HAP檢出的大腸埃希菌耐藥率普遍較低，對大部分抗菌藥物敏感，而晚發HAP比早發HAP大腸埃希菌耐藥性高，但仍對哌拉西林/他唑巴坦和頭孢他啶敏感；早發HAP檢出的銅綠假單胞菌對亞胺培南/西司他丁、阿米卡星、哌拉西林及哌拉西林/他唑巴坦較敏感，而在晚發HAP中其對阿米卡星和哌拉西林敏感性較低，而對亞胺培南和哌拉西林/他唑巴坦敏感性仍較高。338株革蘭陰性菌藥敏試驗結果顯示，哌拉西林及阿莫西林/克拉維酸早發HAP與晚發HAP耐藥率差異存在統計學意義(均P<0.05)，其余常見抗菌藥物耐藥率差異無統計學意義(均P>0.05)。111株革蘭陽性菌藥敏試驗結果顯示，常用抗菌藥物耐藥率差異無統計學意義(均P>0.05)。

表1　HAP患者的病原菌分布結果〔株(%)〕

表2　338株革蘭陰性菌耐藥性結果(株)

表3　111株革蘭陽性菌耐藥性結果(株)

3討論

HAP是指入院病人在48 h后在醫院內受到感染而發生的肺炎，是醫院內最常見的獲得性感染之一，其病程發展較快，加之老年患者身體功能差，死亡率較高，而且很容易在院內形成傳播造成巨大影響，早發現早治療HAP能有效降低其發病率和病死率，在控制醫院內HAP的傳播具有重大的意義〔5〕。有研究報道發現，按照發病時間可將HAP分成早發和晚發型，在病原體分布特點及檢出的病原體耐藥性方面存在著一些差異〔6〕，本研究提示真菌感染不是HAP感染的主要病原體，兩組革蘭陰性菌檢出量大大超過革蘭陽性菌，提示HAP的感染以革蘭陰性菌為主，與相關研究報道一致〔7〕。

多重耐藥(MDRO)主要是在臨床治療過程中采用的三類或三類以上抗菌藥物〔8〕。常見的MDRO細菌有產超廣譜ESBLs細菌、MRSA、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌(CR-AB)、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌(CRE)、耐多重藥結核分枝桿菌和耐多重藥/泛耐藥銅綠假單胞菌(MDR/PDR-PA)等〔9〕。

隨著氣管插管、各種內鏡、放療、化療和器官移植等診斷治療技術的普遍使用，加上醫院不合理抗菌藥物的使用，醫院發生感染的情況不斷出現，而目前MDRO已慢慢成為醫院重要感染病原菌〔10〕。本研究結果提示晚發HAP患者抗菌藥物敏感性降低、MDRO菌的比例在升高。另外革蘭陰性菌的藥敏試驗結果顯示，哌拉西林及阿莫西林/克拉維酸早發HAP與晚發HAP耐藥率差異存在統計學意義，同時CR-AB數量的增加這些在臨床指導抗菌藥物的治療選擇方面都應引起足夠重視。

另外有研究學者認為，抗感染治療不應僅僅關注治療是否有效，應該在有效治愈率的基礎上盡量縮短治療時間，避免形成新的耐藥菌〔11〕。雖然因早發和晚發HAP感染病原菌分布不一樣而選擇不同有效抗菌藥物，但是否有多重耐藥的危險也必須是選擇抗菌藥物優先考慮的因素〔12〕。本研究結果也表明早發和晚發HAP病原菌構成差別不是很大，晚發HAP耐藥率相對較高，但仍對大多數抗菌藥物敏感，因此對于無MDRO危險的患者，應與本地病原菌的分布和耐藥性特點結合，盡量選擇一些相對常用和窄譜的抗菌藥物，并盡量減少不必要的廣譜或聯合抗菌藥物。

綜上所述，合理選擇抗菌藥物應根據當地病原菌分布及耐藥性特點，在有效治療的基礎上盡量減少MDRO菌株的產生以及降低二重感染概率。

4參考文獻

1楊同朝.院內獲得性肺炎病原菌分布及耐藥性分析〔J〕.醫學信息(中旬刊),2011;24(5):2010-1.

2Ricard JD,Conti G,Boucherie M,etal.A European survey of nosocomial infection control and hospital-acquired pneumonia prevention practices〔J〕.J Infect,2012;65(4):285-91.

3Zhao T,Liu Y,Cao B,etal.Prospective multicenter study of pathogen distributions in early-onset and late-onset hospital-acquired pneumonia in china〔J〕.Antimicrob Agents Chemother,2013;57(12):6404-5.

4American Thoracic Society.Guidelines for the management of adults with hospital acquired,ventilator associated,and healthcare associated pneumonia〔J〕.Am J Respir Crit Care Med,2005;171(4):388-416．

5方畢飛,范槐芳,劉嵐英,等.醫院獲得性肺炎病原菌分布及耐藥性與危險因素分析〔J〕.中華醫院感染學雜志,2013;23(24):6128-30.

6柴文戍,李強,張多多,等.早發與晚發醫院獲得性肺炎病原菌分布特點及耐藥性對比分析〔J〕.中國全科醫學,2012;15(31):3671-4.

7何牡丹.醫院獲得性肺炎患者基礎疾病及病原學分析〔J〕.臨床肺科雜志,2014;19(4):668-70.

8趙麗,農生州,陳杏春,等.重癥監護室鮑曼不動桿菌感染及耐藥性分析〔J〕.廣西醫學,2013;35(8):1075-7.

9Rello J.Antibiotic stewardship in hospital-acquired pneumonia〔J〕.Chest,2013;143(5):1195-6.

10Barbier F,Andremont A,Wolff M,etal.Hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia:recent advances in epidemiology and management〔J〕.Curr Opin Pulm Med,2013;19(3):216-28.

11Wang Z,Ji W,Guo HB,etal.Comparative studies on the composition and antibiotic-resistance of pathogenic bacteria between children with community-acquired and hospital-acquired pneumonia〔J〕.Zhonghua Yu Fang Yi Xue Za Zhi,2011;45(3):211-6.

12Seligman R,Ramos-Lima LF,Oliveira Vdo A,etal.Risk factors for infection with multidrug-resistant bacteria in non-ventilated patients with hospital-acquired pneumonia〔J〕.J Bras Pneumol,2013;39(3):339-48.

〔2013-12-19修回〕

(編輯袁左鳴)