右美托咪定復(fù)合尼卡地平對老年骨科手術(shù)患者控制性降壓的影響

右美托咪定復(fù)合尼卡地平對老年骨科手術(shù)患者控制性降壓的影響

王文軍魯曉梅王航

(海南省農(nóng)墾那大醫(yī)院麻醉科，海南儋州571700)

摘要〔〕目的探討右美托咪定復(fù)合尼卡地平對老年患者在骨科手術(shù)全身麻醉中控制性降壓的作用。方法168例需行骨科手術(shù)的老年患者，根據(jù)降壓用藥不同分為兩組各84例，對照組單純使用尼卡地平控制性降壓，觀察組聯(lián)合應(yīng)用尼卡地平和右美托咪定控制性降壓。比較兩組患者手術(shù)過程中術(shù)野清晰度，血流動(dòng)力學(xué)變化以及對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)系統(tǒng)的影響。結(jié)果觀察組手術(shù)視野清晰度評分為(2.05±0.21)級，顯著低于對照組(2.53±0.26)級(P<0.05)，級別越低清晰程度越高，觀察組術(shù)視野清晰度明顯優(yōu)于對照組；觀察組術(shù)中出血量以及術(shù)中補(bǔ)液量均顯著少于對照組，排尿量顯著多于對照組(均P<0.05)；觀察組血流動(dòng)力學(xué)較對照組穩(wěn)定，并且對照組各時(shí)間段腎素(PRA)、血管緊張素Ⅱ(AT-Ⅱ)、醛固酮(ALD)含量均顯著多于觀察組(P<0.05)。結(jié)論聯(lián)合應(yīng)用尼卡地平和右美托咪定可有效維持血流動(dòng)力穩(wěn)定性，并且能夠提高手術(shù)視野清晰度，減少手術(shù)時(shí)間，控制性降壓效果理想。

關(guān)鍵詞〔〕右美托咪定；尼卡地平；骨科手術(shù)；控制性降壓

中圖分類號〔〕R69〔

第一作者：王文軍 (1976-)，男，主治醫(yī)師，主要從事麻醉學(xué)方面的研究。

骨科手術(shù)常以出血量多、止血困難為特點(diǎn)。尤其對于老年患者，老年人本身機(jī)體功能退變，耐受能力差，麻醉意外以及手術(shù)后并發(fā)癥較多，因此控制性降壓在老年患者骨科手術(shù)中意義重大。控制性降壓不僅可以提高手術(shù)成功率，減少手術(shù)出血量和輸血量，使術(shù)野更加清晰，還能夠改善患者術(shù)后預(yù)后，減少術(shù)后不良反應(yīng)。臨床降壓用藥種類較多，尼卡地平為常用相關(guān)藥物，但其單一使用降壓藥效果不明顯，并容易加快患者心率〔1〕。然而其與右美托咪定聯(lián)合使用后心率穩(wěn)定，可以提高控制性降壓效果〔2〕。本文觀察尼卡地平復(fù)合右美托咪定應(yīng)用于老年患者骨科手術(shù)中對控制性降壓的影響。

1臨床資料

1.1一般資料選擇我院2010年11月至2011年11月收治的168例需行骨科手術(shù)的老年患者168例，其中男89例，女79例，年齡60～75〔平均(67.34±3.24)〕歲。其中行胸腰椎骨折修復(fù)術(shù)75例，椎間盤突出癥手術(shù)93例。隨機(jī)分為觀察組和對照組各84例。所有患者術(shù)前進(jìn)行其他器官功能和凝血功能檢查評估均正常，無高血壓、糖尿病等病史。兩組性別、年齡、術(shù)式等方面比較均無顯著性差異(均P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法術(shù)前肌注適量地西泮后，患者入室后檢測血壓、心率及血氧飽和度，觀察病人各項(xiàng)生命指征，開通靜脈輸液通道；局麻下頸內(nèi)靜脈穿刺，先給予1%利多卡因3 ml行局部浸潤麻醉，待穿刺針有靜脈血引出后，置入鋼絲引導(dǎo)，置入中心靜脈導(dǎo)管，深度適宜；行橈動(dòng)脈穿刺，連接傳感器，檢測其動(dòng)脈壓力。靜注入芬太尼 4 ug/kg，咪唑安定 0.05 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，之后給予面罩給氧1 min,給氧去氮后行氣管插管 ，所選導(dǎo)管內(nèi)徑適合，深度適宜，固定牢固后接麻醉機(jī)間歇通氣，調(diào)整呼吸模式間歇正壓通氣(IPPV)。麻醉維持：術(shù)中給予丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲庫銨維持鎮(zhèn)靜以及患者肌肉松弛。

1.3控制性降壓切皮后開始降壓，對照組單純給予尼卡地平，靜注速度維持1.0 g·kg-1·min-1，觀察組在手術(shù)開始時(shí)靜脈輸注右美托咪定，之后給予尼卡地平，并每隔30 s維持1次，使平均動(dòng)脈壓(MAP)值下降30%，維持在55 mmHg。

1.4監(jiān)測項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1術(shù)野清晰度確保同一術(shù)者監(jiān)測，評定時(shí)間間隔30 min，評分標(biāo)準(zhǔn)包括5級〔3〕：1級為視野清晰，僅輕微出血；2級為需偶爾吸引，但不影響手術(shù)進(jìn)程；3級為經(jīng)常吸引，吸后再度出血，影響術(shù)野；4級為出血量多，需持續(xù)吸引；5級為大量出血，影響術(shù)野及手術(shù)進(jìn)行。根據(jù)回收血量以及紗布含血量計(jì)算術(shù)中出血量，并同時(shí)監(jiān)測患者術(shù)中補(bǔ)液量、尿量。

1.4.2觀察手術(shù)過程中不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力表現(xiàn)所選時(shí)間點(diǎn)分別設(shè)置在降壓前、降壓開始、降壓后5、15 min、降壓結(jié)束后15 min，計(jì)為T0、T1、T2、T3、T4、T5，記錄不同時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)，心率(HR)，中心靜脈壓(CVP)，并抽血監(jiān)測腎素(PRA)、血管緊張素Ⅱ(AT-Ⅱ)、醛固酮(ALD)含量。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組間術(shù)野清晰度比較觀察組手術(shù)視野清晰度評分〔(2.05±0.21)級〕顯著低于對照組〔(2.53±0.26)級〕(P<0.05)，其中1級41 vs 25例，2級18 vs 21例，3級13 vs 17例，4級8 vs 12例，5級5 vs 9例。級別越低清晰程度越高，觀察組術(shù)視野清晰度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.2兩組間術(shù)中出血量、補(bǔ)液量及排尿量比較觀察組術(shù)中出血量以及術(shù)中補(bǔ)液量均顯著低于對照組，且排尿量顯著高于多于對照組(P<0.05)，見表1。

2.3兩組間血流動(dòng)力參數(shù)比較觀察血流動(dòng)力學(xué)，T1、T2時(shí)兩組各參數(shù)值(MAP、HR、CVP)比較差異不顯著(均P>0.05)，且同組T1、T2兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)各參數(shù)值比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示指標(biāo)數(shù)值基本沒有變化； 與T1時(shí)比較，兩組的MAP、CVP值在T3、T4表現(xiàn)為下降狀態(tài)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組HR較對照組穩(wěn)定，各時(shí)間點(diǎn)HR變化不顯著(P>0.05)；與T1比較，對照組T5時(shí) MAP 、CVP顯著升高，并且高于觀察組(P<0.05)；與T1比較，觀察組T5時(shí) MAP 、CVP值降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組間血流動(dòng)力參數(shù)比較

與T1時(shí)比較：1)P<0.05；與前一時(shí)間點(diǎn)比較：2)P<0.05

2.4兩組PRA、AT-Ⅱ、ALD含量比較兩組患者T1、T2含量PRA、AT-Ⅱ、ALD變化均不顯著(均P>0.05)。T3、T4、T5時(shí)PRA、AT-Ⅱ、ALD 顯著增加，并且對照組各時(shí)間段含量均多于觀察組(均P<0.05)，見表3。

表3　兩組不同時(shí)間點(diǎn)間PRA、AT-Ⅱ、

與前一時(shí)間點(diǎn)比較：1)P<0.05

3討論

骨科手術(shù)創(chuàng)傷大，施術(shù)部位血運(yùn)較豐富，術(shù)中出血量較多，不容易控制，臨床術(shù)中麻醉過程中常配合控制性降壓，但由于使用藥物不同，效果不同，患者心率難以維持穩(wěn)定，鎮(zhèn)靜效果不理想〔4〕。針對老年患者體質(zhì)特殊性以及常伴有多種并發(fā)癥，可降低患者耐受能力，降低手術(shù)成功率。并且老年患者交感神經(jīng)系統(tǒng)易被激活，體內(nèi)去甲腎上腺素水平較高，神經(jīng)張力隨年齡增加呈遞增狀態(tài)，血流動(dòng)力相對穩(wěn)定性較差〔5，6〕。老年患者特殊體質(zhì)導(dǎo)致骨科手術(shù)不能在平穩(wěn)狀態(tài)下進(jìn)行，影響術(shù)后臟器功能恢復(fù)。因此，臨床上亟需理想的控制性降壓藥物的方案，迅速降低血壓，維持血壓在低水平范圍，并且維持心排出量和耗氧量，避免術(shù)后反跳現(xiàn)象〔7〕。

鹽酸右美托咪定為新研制開發(fā)鎮(zhèn)靜劑，對α2-腎上腺素受體選擇性高，半衰期較短，臨床所需用量較少〔8〕，可有效減少手術(shù)過程應(yīng)激反應(yīng)；此外，其鎮(zhèn)靜、止痛效果較好，能有效維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力，而且患者用藥后蘇醒時(shí)間不延長，為理想麻醉輔助劑〔9〕。研究還認(rèn)為，鹽酸右美托咪定能夠維持血流穩(wěn)定機(jī)制為一定程度上降低交感神經(jīng)系統(tǒng)敏感性，有效抑制腎素-血管緊張-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)系統(tǒng)，減少血漿PRA、AT-Ⅱ、ALD 含量，起到降低血壓，維持心率平衡的作用，對心血管功能起到一定保護(hù)作用〔10〕。同時(shí)右美托咪定有不良反應(yīng)，常導(dǎo)致心動(dòng)過緩，血壓暫時(shí)性會(huì)升高，而且可出現(xiàn)竇性停搏，對肝腎功能有一定損傷。

研究認(rèn)為尼卡地平與鹽酸右美托咪定聯(lián)合使用，可有效降低彼此不良反應(yīng)發(fā)生率，維持心率穩(wěn)定，減少術(shù)后并發(fā)癥〔11〕。尼卡地平可緩解血壓右美托咪定暫時(shí)性升高，右美托咪定可抑制PRA、AT-Ⅱ、ALD 含量，輔助尼卡地平降壓功能〔12〕，維持血壓恒定。并且兩者合用可減少術(shù)中出血量，使術(shù)野清晰度提高，縮短麻醉誘導(dǎo)時(shí)間，有助于手術(shù)順利進(jìn)行。本研究說明聯(lián)合用藥的優(yōu)越性，即使用尼卡地平復(fù)合鹽酸右美托咪定后，術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，補(bǔ)液量以及出血量較單用尼卡地平減少，術(shù)野清晰，患者機(jī)體指標(biāo)較為穩(wěn)定，臨床效果理想。

綜上所述，尼卡地平復(fù)合鹽酸右美托咪定用于老年患者骨科手術(shù)中，可行性高，效果理想，值得臨床推廣使用。

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〔2013-12-07修回〕

(編輯袁左鳴)