老年股骨粗隆間骨折的治療分析

老年股骨粗隆間骨折的治療分析

王佳音馬廷健1夏繼東1趙文川1付海濤1范家強1張強1陳偉1

(前郭爾羅斯蒙古族自治縣醫院，吉林松原138000)

關鍵詞〔〕粗隆間骨折；股骨距；人工雙動頭置換術

中圖分類號〔〕R68〔

通訊作者：陳偉(1968-)，男，副教授，主要從事人工關節研究。

1吉林大學中日聯誼醫院

第一作者：王佳音(1982-)，男，碩士，主要從事四肢關節研究。

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折，大多由于老年患者骨質疏松，較小外力即可造成骨折。由于老年股骨粗隆間骨折患者常合并不同程度的循環系統、呼吸系統或其他內科疾病，如治療不當且易發生壓力性潰瘍、墜積性肺炎、血栓栓塞性疾病等，死亡率較高。為了減少并發癥的發生和提高患者的生活質量，近年來我院通過應用動力髖螺釘(DHS)內固定、保留股骨距人工雙動頭置換及不保留股骨距人工雙動頭置換來治療老年不穩定型股骨粗隆間骨折，術后療效顯著。

1臨床資料

1.1一般資料選擇我院2006年10月至2012年11月行DHS內固定術、保留股骨距人工雙動頭置換術及不保留股骨距人工雙動頭置換術三種方法治療老年股骨粗隆間骨折患者113例，男48例，女65例；年齡76～96〔平均(82.5±5.2)〕歲。按Evans-Jensen分型，ⅢA型40例，ⅢB型48例，Ⅳ型25例，均合并有循環系統、呼吸系統或其他內科疾病及不同程度的骨質疏松。受傷機制為摔傷110例，交通事故3例。患者傷前均可生活自理及行走。患者受傷至手術時間為2～17 d ，平均3.2 d。

1.2治療

1.2.1術前準備入院后全部患者給系統檢查，大多數患者合并有不同程度的內科疾病，包括高血壓、糖尿病、心律失常、慢性支氣管炎等，請相關科室會診，積極給予治療，做好充分的術前準備，無絕對手術禁忌證。術前30 min靜點抗生素。

1.2.2手術方法A組患者麻醉方式采用腰硬聯合麻醉或全麻。取仰臥位，置于骨科牽引床上，患肢呈外展20°～30°，稍內旋位，C型臂X線機透視下給予復位，牽引患肢達到或接近解剖復位，如閉合復位不滿意,可小切口協助復位。取髖關節外側切口，將股外側肌向后適當剝離，顯露大粗隆、股骨上端及股骨頸，以大粗隆下方2.0 cm為進針點，有10°～15°前傾角的情況下鉆入導針，C型臂X線機透視導針位置滿意后，順著導針鉆入，測量深度，然后沿導針擴孔攻絲后置入加壓螺釘，最后置入DHS鋼板于股骨粗隆外側，確定鋼板緊貼骨面，遠端以皮質骨螺釘固定，逐層閉合切口。

B組患者麻醉方式采用腰硬聯合麻醉或全麻，術中實施有創血壓監測。手術體位取健側臥位，取Moore切口，長9.0～11.5 cm，逐層顯露，充分顯露股骨頸，在未脫出股骨頭前，將斷端以單爪鉤保持復位情況下，保留股骨距1.5 cm予以截骨，取出股骨頭，暴露殘留股骨頸，將其復位，并以骨折復位鉗或大巾鉗臨時固定，再以前傾15°髓腔銼擴髓，以脈沖沖洗髓腔，并植入髓腔栓，將骨水泥充分攪拌后用水泥槍注入髓腔(此步驟前要將骨縫以明膠海綿填充，防止骨水泥溢出，影響骨愈合),選擇適宜型號骨水泥型加長柄人工雙動頭假體，保持15°前傾角植入，以大粗隆頂點為標志，使股骨頭假體旋轉中心與其在同一水平，在骨水泥凝固前或以“8”字鋼絲股骨距或內陷股骨距，保證穩定的股骨距。復位髖關節，并行內收、外展、屈伸活動，檢查髖關節有無脫位及功能情況,沖洗關節腔，腔內留置負壓引流，縫合關節囊，并重建外旋肌群，逐層縫合。

C組患者麻醉及入路同B組，逐層顯露，充分顯露股骨粗隆斷端，見骨折粉碎嚴重，無法復位，遂將骨折近端予以取出，以前傾15°髓腔銼擴髓，并植入適宜型號骨水泥型加長柄人工雙動頭假體，以骨水泥代替原股骨距位置，待骨水泥凝固后復位髖關節，并行內收、外展、屈伸活動，檢查髖關節有無脫位及功能情況，沖洗關節腔，腔內留置負壓引流，縫合關節囊，并重建外旋肌群，逐層縫合。

1.2.3術后處理術后24 h內給予應用有效預防感染抗生素，B組C組術后給予梯形墊固定，保持患肢外展20°～30°中立位，避免髖關節內收內旋及過度屈曲及后伸等禁忌動作。術后麻醉失效后開始進行踝泵及股四頭肌功能練習，術后8 h常規應用利伐沙班10 mg口服，1次/d預防下肢靜脈血栓形成。B組C組術后48 h觀察引流液少于50 ml給予拔除(A組不下引流管)，術后第1天拍X線片，A組3 d后鼓勵其床上及床邊活動下肢， 6 w、3、6個月復查X線片,并逐步負重行走，B組C組第3～7天離床拄助步器負重行走，進行功能練習，術后1、3、6個月及以后每年復查X線片，并給予Harris評分。

2結果

見表1，表2。113例患者均成功接受手術治療，術后均獲得6～36個月隨訪，A組患者術后3個月死于心肌梗死1例；2例患者釘切出股骨頭，2例髖內翻；2例下肢深靜脈血栓,1例墜積性肺炎，本組患者并發癥發生率為15.8%。B組患者術后5個月死于腦梗死1例；2例患者術后出現骨折處不連；1例患者發生骨化性肌炎。本組暫無假體松動及下沉、假體脫位及假體周圍骨折發生，本組患者并發癥發生率為7.5%。C組患者1例出現髖關節脫位，給予手法復位后穿丁字鞋矯正； 2例假體松動(1例發生在術后32個月，1例發生在術后35個月)，給予翻修術，本組患者并發癥發生率為2.9%。A組在手術時間和術中出血量上均多于B組及C組(P<0.01)，而骨折愈合和術后并發癥比較沒有統計學意義(P>0.05)。A組負重時間明顯高于B組、C組(P<0.01)，術后4 w Harris評分明顯低于B組、C組(P<0.01)，術后3、12個月Harris評分無統計學意義(P>0.05)。三組患者術中情況、術后恢復情況。

表1　三組術中及術后恢復情況比較 ± s)

表2　三組術后負重時間及髖關節功能恢復情況 ± s)

3討論

近年來，老年人股骨粗隆間骨折是骨科常見的病種，因其骨折后1年內的死亡率高達15%～20%〔1〕。嚴重威脅老年人的身心健康，如何處理好此類患者的治療一直是廣大臨床醫生的重要課題。股骨粗隆間骨折的老年患者大多存在嚴重的骨質疏松，且多為不穩定型骨折〔2〕。

此種骨折患者常常合并心腦血管系統、糖尿病、慢性支氣管炎等老年性疾病，給手術帶來相當大的風險，雖然保守治療能夠治愈，但是由于長期臥床的并發癥較多而被手術治療替代。臨床上，現在普遍應用的治療包括DHS、動力髁螺釘、Gamma釘、股骨近端髓內釘等內固定系統和人工雙動頭置換兩大類。臨床實踐證實，內固定系統對大多數股骨粗隆間骨折的療效滿意，就DHS而言，DHS由高強度套筒鋼板，加壓螺釘的三聯鋼性連接結構，堅強可靠，通過拉力螺紋釘的滑動加壓作用和有側方套筒的鋼板使股骨頭頸與股骨干固定為一體，符合髖部生物力學要求，且有動力加壓、靜力加壓和張力帶作用，達到了堅強內固定的目的。然而，DHS固定屬于髓外固定方法，手術時間長，創傷相對較大，對嚴重骨質疏松的患者，骨質對內固定的把持力和支持力不足，加上骨折的不穩定性〔3，4〕，容易發生內固定的失敗。因骨質疏松螺釘固定發生松動，而導致內固定的失敗。另外，DHS固定患者臥床時間相對長，出現并發癥的概率高。

針對老年性骨質疏松患者發生股骨粗隆間骨折不易固定，且術后并發癥發生率高的情況，現今不少國外學者主張用人工股骨雙頭置換來處理粗隆間骨折，并在短期內取得了成功〔5～7〕。保留股骨距假體遠期出現松動率更低，假體使用壽命更長，但對于嚴重粉碎粗隆間骨折，一味追求保留股骨距也會造成負面影響，假體周圍骨折區的穩定性得不到保障，出現骨不連及骨化性肌炎時有發生。因此，對于此類患者不應執意保留股骨距，且應用加長柄骨水泥型假體固定。

綜上所述，保留股骨距可以保持假體的穩定性，長期效果來看假體發生松動率低，并發癥最少。此種手術操作熟悉后手術時間短、損傷小、更便捷，所以說對于老年患者長期效果來講，保留股骨距是最佳選擇。

4參考文獻

1Canale ST.Campell's operative orthopaedics〔M〕.9th ed.S.t Louis:Mosby,1999:2181-9.

2趙建寧,包倪榮,王北岳,等.保留和重建股骨距的人工股骨雙動頭置換治療高齡患者不穩定股骨粗隆間骨折〔J〕. 醫學研究生學報,2010;23(5):482-5.

3Calvert PT.The gamma nail-a significant advance or apassing fashion〔J〕. J Bone JointSurg,1992;74(3):329-31.

4Hardy DC,Descamps PY,Krallis P,etal.Use ofan intramedullary hip-screw comparedwith a compression hip-screw with a plate for intertrochanteric femoral fractures.A prospective,randomized study of one hundred patients 〔J〕. J Bone JointSurg,1998;80(5):618-30.

5Rodop O,Kiral A,Kaplan H,etal. Primary bipolar hemiprosthesis for unstable intertrochanteric fractures 〔J〕. Int Orthop,2002;26(4):233-7.

6Kesemenli C,Subasi M,Arslan H,etal.Treatment of intertro-chanteric fractures in elderly patients with Leinbach type endoprostheses 〔J〕. Ulus Travma Derg,2001;7(4):254-7.

7Chan KC,Gill GS.Cemented hemiarthroplasties for elderly patients with intertrochanteric fractures 〔J〕. Clin Orthop Relat Res,2000(371):206-15.

〔2013-03-11修回〕

(編輯袁左鳴)