痔上黏膜環切釘合術+直腸前壁修補術治療老年出口梗阻型便秘的并發癥分析

痔上黏膜環切釘合術+直腸前壁修補術治療老年出口梗阻型便秘的并發癥分析

于杰龔治林周啟昌葉輝朱睿

(華中科技大學同濟醫學院附屬荊州醫院(荊州市中心醫院)結直腸肛門外科，湖北荊州434020)

關鍵詞〔〕痔上黏膜環切釘合術；直腸前壁修補術；出口梗阻型便秘

中圖分類號〔〕R657.1+9〔

通訊作者：龔治林(1962-)，男，主任醫師，主要從事普外科臨床研究。

第一作者：于杰(1977-)，男，主治醫師，碩士，主要從事結直腸肛門外科研究。

Stewar 等〔1〕調查顯示，老年人便秘發生率為25%～30%〔2〕。直腸前膨出(RC)是引起老年女性出口梗阻型便秘(ODC)的主要原因。RC很少單獨存在，往往合并直腸黏膜脫垂(IRP)或直腸內套疊(RI)〔3〕。Longo〔4〕首先報道了吻合器痔上黏膜環切術(PPH)。國內外學者在不斷完善該術式的基礎上，將其用到治療RC和(或)合并RI，并取得了一定療效。但目前還未有這一術式治療老年ODC的報道。本研究旨在探討PPH并發癥發生情況及臨床處理，進一步評價PPH治療老年人RC和(或)RI相關性ODC的安全性及術后并發癥特點。

1資料與方法

1.1研究對象2008年3月至2010年12月我院ODC 83例患者，全部為女性經產婦，年齡60～75(平均65.5)歲，全部為Ⅲ度以上RC，42例合并RI，其中輕度18例，中度10例，重度14例，合并會陰下降6例，既往混合痔外剝內扎術10例，內痔硬化劑注射術6例。入選標準：①參照羅馬Ⅲ標準〔5〕，具有以下ODC癥狀：排便延遲或者費力；排便前或排便后便意頻繁；需用手指協助排便；需用瀉藥或灌腸排便；有排便不盡感；如廁時間過長；盆底墜脹，直腸不適合會陰疼痛；排糞造影有鋇劑殘留。②保守治療無效。③經臨床檢查及排糞造影證實為RC，且排糞造影檢查RE>3 cm和(或)合并有RI。④手術意愿強烈。病例排除標準：按照2008年Pionners group推薦標準手術〔3〕絕對禁忌證：直腸全層外脫垂(直腸脫垂)；會陰部感染(膿腫、肛瘺)；吻合器不能插入的肛門狹窄；靜息狀態下腸疝形成；需要聯合治療的顯著婦科或泌尿系盆底異常；沒有與ODC相關的解剖或生理學異常；存在不能安全實施該手術的技術因素；直腸或直腸周圍顯著纖維化；曾行直腸吻合術者；精神病患者及有手術期禁忌證者。

1.2治療方法①術前準備。術前口服腸道抗生素2 d:甲硝唑片0.4 g，3次/d，番瀉葉50 g沖水分次口服。術前1 d，聚乙二醇電解質90 ml，沖水至1 000 ml，于術前晚7∶00及術日晨6∶00口服，直至大便排出無糞渣。②手術方法?；颊呷〗厥弧２捎帽本┤鹌婀旧a的痔上黏膜環切吻合器，包括33 mm吻合器(HCS33)、肛管擴張器(CAD33)、肛鏡縫扎器(PAS33)和帶線器(ST100)。常規消毒會陰部皮膚和直腸腔，充分擴肛至四指。置入CAD33并縫合固定。借助PAS33先在直腸前突囊袋上緣，距齒線約4～6 cm 3點處進針，做一完整荷包縫合;然后在下方1 cm水平9點處進針，根據前突程度不同使荷包線逐漸呈弧形向下偏移約1 cm做一完整荷包縫合，將HCS33張開，將其頭端伸入到環形荷包上端，收緊縫線結扎，用ST100將縫線從兩側孔中拉出，適當牽引荷包線，使直腸黏膜進入HCS33套管內，收緊HCS33，做陰道指診，確認陰道壁完整后擊發，同時完成直腸下端黏膜的切除和吻合，保持其在關閉狀態約1 min以利于止血。取出HCS33，常規再消毒1次，檢查吻合口是否有搏動性出血。2-0可吸收線在原直腸前突吻合口處行“井”字形或“之”字縫合要深達肌層，且上下兩針間距要大，以進一步收緊松弛的黏膜，并止血。確定無出血后，肛門內置凡士林碘伏紗布及太寧栓、雙氯芬酸鈉栓1枚。術畢。③術后處理。術后持續導尿2 d，流質1～2 d，抗生素注射3 d，從術后第2天起肛門換藥1次/d，自術后首次排便(一般為術后第3天)開始，溫水坐浴，為1∶5 000高錳酸鉀混合液，早晚及排便后各1次，每次坐浴時間15～20 min。

2結果

2.1手術情況均順利完成手術，手術時間25～45(平均31.6)min，術中出血量5～15 ml。切除標本寬度(3.9±0.4)cm。術后病理證實，所有標本直腸前壁均深達肌層。

2.2圍術期并發癥及處理病理圍術期并未出現直腸穿孔、盆腔感染、急性壞死性筋膜炎等嚴重并發癥，且無圍術期病人死亡。術后病人排便及自我感覺均較術前明顯好轉。圍術期并發癥及臨床處理見表1。

表1　圍術期并發癥及臨床處理

3討論

老年人便秘總患病率為11.5%，且隨著增齡而增加，70歲以上患病率達11.7% ～19.5%，以老年女性最多〔6〕。由于其生理及生活習慣的特殊性，應注意其圍術期的處理，尤其是術后并發癥的防治及處理〔7〕。具有以下特點：①病程可長達30～50年，年老體弱病情加重；②RC和(或)IRP/RI較重，常伴有混合痔、肛裂等其他肛管疾??；③有程度不同的慢性疾病，以糖尿病、急慢性肺部疾患及心血管病居多，術后并發癥及病死率較高〔8〕。

術后出血是PPH術后嚴重的并發癥之一，可危及生命。術后24 h內出血為急性出血，24 h到2 w的出血為亞急性出血。Ravo等〔9〕報道了術后出血率為4.2%，而國內報道為15.5%〔10〕，本研究結果發生術后繼發性出血的病例數比姚禮慶等〔11〕所報道的5%稍高，1例術后10 d出院，大便干結并于16 d發生急性大出血，給予外科常規處理后癥狀好轉。老年患者身體排異反應較差，往往并發心腦血管疾病，血管脆性增加，這可能也是導致老年患者繼發性出血較多的原因。亞急性出血的病人都是使用了價格低廉的HSC33，該吻合釘為鈦鋼釘，術后易引起身體過早排出，此也可能為術后亞急性出血的原因之一。因此對于老年患者建議術后住院觀察時間增加，注意要保持大便稀軟，叮囑病人要盡量臥床休息。HSC33建議使用質量更為可靠、吻合釘為鈦金屬的HSC33，以減少術后出血的概率，避免更嚴重并發癥(如吻合口裂開等)的發生，減少病人的痛苦。

ODC患者行PPH術治療，術后疼痛發病率較低〔12〕，本研究術后疼痛的患者中，有10例合并有不同程度的混合痔、肛裂等疾病，術中同時行混合痔外剝內扎術或(和)肛裂切除術，術后發生肛緣水腫等并發癥可導致疼痛。2例糖尿病患者(未行外剝內扎術及肛裂切除術)。在術后出現持續性劇痛，行抗炎補液、局部換藥治療，癥狀緩解，行肛鏡檢查示吻合口炎，都在術后2個月左右發生直腸狹窄，給予局部擴肛治療后癥狀緩解。老年患者各項反射敏感度下降，包括痛閾。2例老年患者持續肛門激烈疼痛，可能提示吻合口炎的發生。吻合口炎癥的發生，肛門持續劇烈疼痛，肛門括約肌持續性痙縮，傷口愈合過程中瘢痕組織增多，往往會導致直腸狹窄的發生，這與Petersen等〔13〕研究相一致。血糖控制欠佳可能為吻合口炎發生的原因，因此對老年糖尿病患者行PPH術要嚴格控制血糖，從而避免吻合口炎發生。

術后肛門失禁也是術后早期患者不滿意的主要原因之一，其表現為早期患者肛門控制欠佳，有少量液體自肛門流出，本研究中肛門失禁率高于張斌等〔14〕報道的4.5%，1例患者肛門失禁時間持續達2個月。其原因考慮為老年患者肛門括約肌較松弛，術中擴肛器的使用導致肛門括約肌損傷及直腸順應性下降所致〔15〕，因此建議老年患者在圍術期行提肛運動等功能訓練，以減少術后并發癥的發生。

4參考文獻

1Stewar WF，LibermanJ N，Sandler RS，etal. Epidemiology of constipation(EPOC)study in the United States:relation of clinical subtypes to socioeconomic features〔J〕.Am J Gastroenterol，1999；94(12):3530-40.

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10汪建平，黃美近.吻合器痔上黏膜環形切除術在中國開展的概況〔J〕.中華胃腸外科雜志，2004；7(4)：7.

11姚禮慶，鐘蕓詩.痔上黏膜環切釘合術并發癥的防治〔J〕.中華胃腸外科雜志，2010；13(11):796-8.

12Regadas FS，Regadas SM，Rodrigues LV，etal. Transanal repair of rectocele and full rectal mucosectomy with one circular stapler：a novel surgiCal technique〔J〕.Tech Coloproctol，2005；9(1)：63-6.

13Petersen S，Hellmich G，Schumann D，etal.Early rectal stenosis following stapled rectal mucosectomy for hemorrhoids〔J〕.BMC Surg，2004；4(1):6-11.

14張斌，丁建華，張萌，等.經肛吻合器直腸切除術治療出口梗阻型便秘的并發癥分析〔J〕.中華胃腸外科雜志，2011；14(12)：934-6.

15Schwandner O，Fürst A.German Starr Registry Study Group.Assessing the safety，effectiveness，and quality of life after the STARR procedure for obstructed defecation:results of the German STARR registry〔J〕.Langenbencks Arch Surg，2010；395(5):505-13.

〔2013-06-16修回〕

(編輯趙慧玲/張慧)