老年腔隙性腦梗死并發院內肺部感染78例危險因素

老年腔隙性腦梗死并發院內肺部感染78例危險因素

周國慶付鵬覃興航李貴宇

(廣西壯族自治區南溪山醫院老年病科，廣西桂林541002)

關鍵詞〔〕腔隙性腦梗死；肺部感染

中圖分類號〔〕R743.33〔

第一作者：周國慶(1976-)，男，碩士，主治醫師，主要從事老年心腦血管病的研究。

腦梗死患者患病后容易并發院內感染，其中近一半為肺部感染〔1〕。本文擬分析影響腔隙性腦梗死患者并發院內肺部感染的獨立危險因素。

1對象與方法

1.1對象我院2001年5月至2011年5月診治的老年腔隙性腦梗死(均符合全國第4次腦血管學術會議制定的診斷標準并經頭部CT或MRI證實)并發院內肺部感染患者78例為試驗組，其中男51例，女27例，年齡61～89歲〔平均(77.2±9.88)〕歲，感染發生在病程第4～21天，高峰期在病程7～13 d；并采取單純隨機選取同期未并發肺部感染的腔隙性腦梗死患者72例為對照組，其中男49例，女23例，年齡61～82〔平均(66.1±9.29)〕歲。

1.2院內肺部感染診斷標準〔2〕患者入院48 h后發病，出現咳嗽、咳痰或咳痰性質改變，并有發熱、白細胞及中性粒細胞增高，入院X線檢查顯示新的炎癥病變或呼吸道分泌物分離出病原體或有組織病理學證據。

1.3肺部感染病例病原菌檢出情況實驗組行痰培養檢出革蘭陰性菌62例，包括肺炎克雷17例，銅綠假單胞菌19例，大腸埃希菌10例，不動桿菌6例，陰溝腸桿菌4例，流感嗜血桿菌6例。合并革蘭陽性球菌18例，其中金黃色葡萄球菌9例，表皮葡萄球菌6例，其他3例。合并真菌感染12例，白色念珠菌6例，熱帶念珠菌3例，其他霉菌3例。

1.4調查項目性別、年齡、2型糖尿病、意識障礙、腦干梗死合并延髓麻痹、氣管插管、氣管切開、應用呼吸機、血氧飽和度(SO2)、二氧化碳分壓(PCO2)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、 低密度脂蛋白(LDL)、全血黏度(低切)、血漿黏度、總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、β2微球蛋白(MG)、凝血酶原(PT)、活化部分凝血活酶(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血活酶(TT)、D二聚體(D-D)、免疫球蛋白G(IgG)、IgA、IgM、C3、補體C4含量、血清尿酸(UA)、血清胱抑素(CYS-C)、T細胞亞群(CD4+/CD8+活性)、自然殺傷(NK)細胞活性。

1.5統計學處理采用SPSS17.0軟件，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，變量進行Logistic多因素回歸分析。

2結果

2.1單因素分析將33種危險因素進行單因素分析表明，其中年齡、2型糖尿病、意識障礙、腦干梗死合并延髓麻痹、氣管插管、氣管切開、應用呼吸機、T細胞亞群(CD4+/CD8+活性)、NK細胞活性、SaO2、PCO2、血清ALB、D-D、IgA含量差異顯著(P<0.05)，見表1。

表1　兩組多種因素比較 ± s)

2.2多因素分析將單因素分析中差異有顯著性的14個變量再進行Logistic多因素回歸分析，年齡、2型糖尿病、腦干梗死合并延髓麻痹、血清ALB、D-D、IgA含量減低、T細胞亞群(CD4+/CD8+活性)減少、NK細胞活性減低是腔隙性腦梗死患者并發院內肺部感染的獨立危險因素。見表2。

表2　14種影響因素進行Logistic多因素回歸分析

3討論

腔隙性腦梗死是高血壓小動脈硬化引起的腦部動脈深穿支閉塞形成的微梗死〔3〕。腦梗死并發肺部感染發病原因主要有：(1)中樞神經受損后，顱內壓增高，易引起神經源性肺水腫，導致肺淤血，其將直接導致呼吸衰竭，全身缺氧，從而容易并發肺部感染。(2)中樞神經系統受損后，患者出現意識障礙、吞咽困難、進食及飲水嗆咳、咳嗽反射受損，導致嘔吐物或食物向呼吸道反流。(3)一些嚴重昏迷患者因病情需要行氣管切開后，氣道開放，由于上呼吸道的屏障作用消除和氣道局部創傷，也為細菌感染提供了門戶〔4〕。

老年人隨著年齡的增高，多數合并多種慢性基礎病，導致機體免疫功能降低，呼吸道、肺組織結構、形態發生退行性變，功能減退，易發生院內肺部感染〔5〕。本研究表明年齡越大，其并發肺部感染的危險度越大。高血糖是誘發腔隙性腦梗死肺部感染的重要獨立危險因素，糖尿病時糖化血紅蛋白及糖基化蛋白常升高，而增高時氧解離困難可引起組織缺氧，同時糖尿病時可造成肺組織中肺毛細血管基底膜肥厚而使彌散距離延長，肺毛細血管床減少，因肺泡表面活性物質減少而導致通氣/血流比例失調，故進一步加重組織缺氧，在低氧狀態下，糖尿病患者更易并發肺部感染〔6〕。同時高血糖環境有利于細菌生長繁殖，糖尿病微血管病變可引起血流緩慢，亦影響局部組織對感染的反應〔7〕。血清ALB是人體重要營養成分，忽視合并吞咽困難或飲水嗆咳等延髓麻痹癥狀的腦梗死病人的營養支持，常常削弱了患者的體質和免疫功能，更增加了患者肺部感染的發生率〔8〕，所以提高患者血清ALB的含量，對于腦干梗死合并球麻痹患者及時留置胃管對預防老年腔隙性腦梗死并發肺部感染有重要臨床意義。D-D是交聯纖維蛋白在纖溶酶的作用下產生的一種特異性降解產物，其水平增高提示體內繼發性纖溶增高〔9〕，本研究表明D-D水平增高可能導致患者肺部感染概率增大。體液免疫是人體非特異性免疫的重要組成部分，具有免疫監視及防御病毒、細菌感染的作用。IgA屬于黏膜分泌型抗體，是局部防御感染的重要因素。因此合并肺部感染組IgA明顯降低，是老年腔隙性腦梗死合并肺部感染率高的重要內在因素。NK細胞是機體抗感染免疫中不可忽視的效應細胞，不僅具有免疫監視和防御病毒、細菌感染的作用，同時對T細胞有重要調節作用〔10〕。本研究表明肺部感染患者免疫細胞活性較低，這是老年腔隙性腦梗死并發肺部感染的重要原因之一。

綜上，控制好血糖、注意喂食、及時留置胃管防止誤吸(對于腦干梗死合并球麻痹患者)、提高血清ALB水平、降低D-D水平、補充Ig、增強T細胞亞群和NK細胞的活性對預防老年腔隙性腦梗死患者并發院內肺部感染可能有較高的臨床意義。

4參考文獻

1鄧英太，黃宗青，曾蓮意.并發肺部感染對腦梗死病情演變的影響〔J〕.卒中與神經疾病，2004；11(5):305.

2中華人民共和國衛生部.醫院感染診斷標準(試分)〔S〕.2001：3.

3楊婉花，金智敏，歐陽平，等.老年高血壓合并腔隙性腦梗死相關因素分析〔J〕.中華老年心腦血管病雜志，2009;11(11)：891.

4雄剛，譚世碧.腦梗死并發肺部感染109例分析〔J〕.中國誤診學雜志，2008;8(4)：906-7.

5吳愛強，杜麗萍，姚炯.腦梗死患者醫院內肺部感染因素分析〔J〕.心腦血管病防治，2009;9(4)：311-3.

6陳萍，兀威.糖尿病合并肺部感染的診治〔J〕.中國實用內科雜志，2004;24(6)：324-5.

7屈新華，王瑋.急性腦梗死合并肺部感染30例臨床分析及防治〔J〕.中國實用神經疾病雜志，2010;13(3)：41-2.

8張冬惠，劉小衛，賀麗，等.老年人急性腦梗死合并肺部感染特征及防治〔J〕.醫學研究雜志，2006;35(11)：65-7.

9陳錦武，吳裕丹，羅穎嘉，等.超敏C反應蛋白及D二聚體對腔隙性腦梗死早期的診斷價值〔J〕.嶺南醫學急診雜志，2009;14(6)：452-3.

10竇海云，曹麟英.肺部感染患者免疫功能及T細胞亞群測定〔J〕.中華醫院感染學雜志，1999;9(3)：150-1.

〔2012-12-13修回〕

(編輯安冉冉/張慧)