老年急性缺血性腦卒中患者血同型半胱氨酸水平與不良結局的關系

老年急性缺血性腦卒中患者血同型半胱氨酸水平與不良結局的關系

張曉璇仲崇科1曹星華邱海鵬趙亮李佳佳高燕軍許錟1

(承德醫學院附屬醫院神經內科，河北承德067000)

摘要〔〕目的探討老年急性缺血性腦卒中患者血漿同型半胱氨酸(Hcy)水平與其出院結局不良的關系。方法采用回顧性隊列研究的方法，連續性納入急性缺血性腦卒中住院患者1 688例，收集人口統計學、生活方式和實驗室檢查結果等資料。結局不良定義為患者出院時改良的Rankin評分(MRS)≥3分，結局良好MRS<3分。采用非條件Logistic回歸分析入院時血漿Hcy水平與出院結局不良的關系。結果結局良好組與結局不良組入院時Hcy水平差異無統計學意義(P>0.05)。用三分位數法將入院時Hcy水平分為3組，<12.5 μmol/L，12.5～18.6 μmol/L，>18.6 μmol/L，3組的結局不良發生率分別為29.47%，34.30%，36.23%。經單因素非條件Logistic回歸分析結果發現，與入院時<12.5 μmol/L組相比，>18.6 μmol/L組發生出院結局不良的OR值(95%CI)為1.332(1.012～1.752)。經多因素調整后，同樣>18.6 μmol/L組增加了急性缺血性腦卒中患者發生出院結局不良的風險，OR值(95% CI)為1.455(1.025～2.131)，并且隨著Hcy水平的升高發生出院結局不良的風險也在增加(趨勢性P<0.05)。結論入院時血漿Hcy水平升高可增加急性缺血性腦卒中患者出院結局不良發生的風險，并存在劑量-反應關系，是獨立的危險因素。

關鍵詞〔〕血漿同型半胱氨酸；急性缺血性腦卒中；出院結局

中圖分類號〔〕R743.3〔

基金項目：國家自然科學基金資助項目(81172760)

通訊作者：趙亮(1968-)，男，副主任醫師，副教授，碩士生導師，主要從事腦血管病研究。

1蘇州大學醫學部公共衛生學院流行病與衛生統計學教研室

第一作者：張曉璇(1979-)，女，主治醫師，主要從事神經病理研究。

腦卒中是世界上導致人類殘疾的首要原因，人類死亡的第二位常見原因〔1〕。在中國，腦卒中位于居民死因第一位。同型半胱氨酸(Hcy)是一種含巰基的氨基酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中一個重要的中間產物，其與急性缺血性腦卒中預后的關聯成為近幾年研究的焦點。一項急性期Hcy水平與動脈粥樣硬化血栓性腦卒中關系的研究表明，急性期Hcy水平升高是腦卒中18個月預后的獨立危險因素〔2〕。而Song等〔3〕對267例腦卒中病人進行為期12個月的隨訪后發現，入院血漿Hcy水平對急性缺血性腦卒中神經損傷嚴重性和功能結局沒有預測價值。入院Hcy水平是否影響腦卒中嚴重程度及預后的研究結果并不一致。本研究探討急性缺血性腦卒中患者入院時血漿Hcy水平對出院結局不良的影響。

1資料與方法

1.1一般資料我院神經內科2009年6月到2013年5月急性缺血性腦卒中住院病人1 688例，平均65.89歲。采用回顧性隊列研究的方法。診斷標準：①均符合中國腦血管病防治指南(2004)缺血性腦卒中診斷標準，且年齡≥60歲；②高血壓的診斷標準：收縮壓(SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg或服用降血壓藥物者為高血壓；③血糖偏高的診斷標準：空腹血糖>6.1 mmol/L；④血脂異常診斷標準：血清總膽固醇(TC)≥6.22 mmol/L；甘油三酯(TG)≥2.26 mmol/L；高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥4.14 mmol/L，以上四項只要滿足一項即為血脂異常。⑤吸煙定義：平均每天吸煙1支及以上并連續1年及以上者。⑥飲酒定義：平均每周飲酒50 g(啤酒和果酒按相當的酒精含量計)及以上并連續飲1年及以上者。納入標準：①初發或復發急性缺血性腦卒中；②經過電子計算機斷層成像(CT)掃描或磁共振成像(MRI)確診為急性缺血性腦卒中患者。排除標準：①明確的腫瘤病史、自身免疫性疾病史；②入院前有明確感染性疾病史；③有嚴重肝、腎疾病；④病前任何原因所致日常生活不能自理者；⑤短暫性缺血性腦卒中發作(TIA)。結局良好組1 274例與結局不良組414例急性缺血性腦卒中患者入院的基線情況見表1。

1.2調查內容人口學、生活方式、臨床表現、現病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、實驗室檢查、影像學檢查等。

1.3實驗室檢查在患者入院后24 h內完成血常規和生化常規等指標的檢測。①空腹血糖；②生化指標；于清晨抽取空腹靜脈血5 ml，分離血清，應用日立7020全自動生化分析儀；③血常規；④凝血四項。

1.4結局定義患者出院時由經過統一培訓的神經內科主管醫師，按照改良的Rankin評分(MRS)進行評分。0分≤MRS<3分為結局良好，3分≤MRS≤6分為結局不良。如果死亡，則由醫院內部的死因鑒定委員會確定其死因，由主治醫生填寫病例死亡登記表和死亡證明書，并將死亡的相關信息填寫在病例調查表中。

表1　結局良好組和結局不良組入院時基線特征

1.5統計學方法用EpiData3.1軟件建立數據庫〔4〕，由數據核查人員對兩次獨立的數據庫進行核查，發現不一致的數據，由專門人員通過查閱原始調查表予以糾正，并形成最終數據庫。應用SAS9.2軟件,連續性資料正態分布采用t檢驗，偏態分布采用非參數檢驗；計數資料用χ2檢驗。將入院時Hcy水平按三分位數法分組，以第一分位數組為參比，采用單因素和多因素非條件Logistic回歸分析，計算其余各組相對于參比組發生結局不良的比值比(OR)及95%可信區間(CI)。

2結果

2.1兩組基線特征比較結局不良組比結局良好組年齡大，住院時間長，入院時美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分高，急性缺血性腦卒中復發率高(P<0.05)；而結局良好組TC、TG、尿酸和肌酐水平比結局不良組高(P<0.05)；同時兩組婚姻狀況和民族方面差異顯著(P<0.05)；其余各因素包括Hcy水平兩組間差異不顯著(P>0.05)。見表1。

2.2Hcy不同水平的急性缺血性腦卒中病人出院結局的分布用三分位數法將入院時Hcy水平分為3組，<12.5 μmol/L組565例，12.5～18.6 μmol/L組564例，>18.6 μmol/L組559例。3組入院血漿Hcy水平結局不良發生率依次為29.47%(122/414)，34.30%(142/414)，36.23%(150/414)，3組間差異無統計學意義(χ2=4.363,P=0.113)。

2.3急性缺血性腦卒中患者出院結局不良的影響因素分析單因素非條件Logistic回歸分析結果表明，與結局不良發生率有關的危險因素有Hcy、年齡、住院天數、入院NIHSS評分、初發病例、TG及尿酸等7個(P<0.05)；其中入院時Hcy水平，相比<12.5 μmol/L組，>18.6 μmol/L組發生出院結局不良的OR值(95%CI)為1.332 (1.012～1.752)，P=0.041。見表2。

表2　急性缺血性腦卒中患者出院結局不良影響因素的單因素非條件Logistic回歸分析

2.4入院血漿Hcy水平與缺血性腦卒中出院結局不良的多因素Logistic回歸分析將血漿Hcy與上述單因素非條件Logistic回歸分析有統計學意義的危險因素納入多因素非條件Logistic回歸模型進行擬合(前進法)，結果顯示，最終進入模型的危險因素有住院天數、入院NIHSS評分、首發缺血性腦卒中三個因素，同樣>18.6 μmol/L組比<12.5 μmol/L組增加了急性缺血性腦卒中患者發生出院結局不良的風險，OR值(95%CI)為1.455(1.025～2.131)，并且隨著血漿Hcy水平的升高發生出院結局不良的風險也在增加(P<0.05)。見表3。

表3　入院血漿Hcy水平與缺血性腦卒中出院結局不良的多因素Logistic回歸分析

調整因素為住院天數、入院NIHSS評分、缺血性腦卒中首發

3討論

本研究發現高水平的Hcy是急性缺血性腦卒中出院結局不良的危險因素，并且存在著劑量反應關系，隨著Hcy水平的升高發生出院結局不良的風險也在增加。入院時的血漿Hcy水平仍與出院結局不良發生率之間存在關聯性，是獨立的危險因素。大量研究表明，血漿Hcy水平與腦卒中患病風險存在正相關關系，是腦卒中的一個獨立危險因〔5，6〕。普通人群中血漿Hcy水平高于15 μmol/L者只有不到5%，而在腦卒中和其他血栓栓塞性疾病中則可達50%。目前血漿Hcy升高引起腦卒中的機制尚不完全清楚，可能有以下幾點：①Hcy進入血漿后發生自氧化，促使氧自由基生成〔7〕，引起血管內皮細胞損傷和毒性作用；同時細胞內S-腺苷Hcy調控內皮細胞凋亡，引起內皮功能受損；血漿Hcy升高可抑制內皮細胞生長〔8〕。②Hcy升高可促使動脈平滑肌細胞增生，加速LDL-C氧化，削弱HDL-C的保護作用，增加泡沫細胞形成，使血管壁增厚，導致閉塞性血管病發生。③還有研究表明，蛋氨酸負荷后的血漿Hcy中度增高常伴有低纖溶活性，說明其在形成血栓機制中可能還與其干擾了纖溶系統有關〔8，9〕。因此，對腦卒中患者在綜合治療基礎上應及早應用降低Hcy的藥物。但是入院Hcy水平與腦卒中預后的關系仍然沒有確定。Towfighi等〔10〕將125例腦卒中病人分為高Hcy組(Hcy>15 μmol/L)和低Hcy組(Hcy≤15 μmol/L)隨訪18個月后，發現高Hcy組的結局不良發生率明顯高于低Hcy組(OR=1.08，95%CI：1.04～1.13，P<0.05)。而一項對197例腦卒中患者的病例對照研究，在比較高Hcy組和低Hcy組3個月隨訪的日常生活能力指數后，發現高Hcy水平腦卒中患者有更好的結局〔11〕。本研究雖然調整了住院天數、入院NIHSS評分、首發缺血性腦卒中等混雜因素，但是可能仍有一些潛在的混雜因素無法控制。因此，Hcy水平與急性缺血性腦卒中出院結局不良的關聯性仍需要進行大樣本的實驗性研究加以驗證。

4參考文獻

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〔2014-08-25修回〕

(編輯苑云杰)