微創穿刺血腫清除術治療腦出血過程中血腫清除時間對預后的影響

微創穿刺血腫清除術治療腦出血過程中血腫清除時間對預后的影響

馮肖亞郇英孫良偉陳興旺趙修敏呂涌濤

(山東省交通醫院神經內科，山東濟南250031)

摘要〔〕目的探討微創穿刺血腫清除術治療腦出血過程中血腫清除時間對預后的影響。方法選擇基底節出血患者60例，手術時間為出血后6～12 h，設定血腫清除>90%為完全清除，根據血腫清除情況分為四組，首次血腫完全清除為腦出血1組，24～48 h完全清除為腦出血2組，48～72 h完全清除為腦出血3組，72 h后完全清除為腦出血4組。手術前進行神經功能缺損評分(NDS)，術后觀察再出血率、腦水腫體積，病后3個月隨訪，由經過專門培訓的專業技術人員采用改良Barthel指數評分評價神經功能轉歸及殘障水平。結果腦出血1組再出血率為23.08%(3/13)，明顯高于其他3組(P<0.05)，2、3、4組間再出血率無明顯差別(P>0.05)；腦出血4組第1天腦水腫體積與其他3組無明顯差異(P>0.05)；第2、3、4天腦水腫體積與其他三組有明顯差異(P<0.05)，1、2、3組間腦水腫體積無明顯差別(P>0.05)；腦出血4組Barthel指數評分明顯低于其他3組(P<0.05)，1、2、3組間Barthel指數評分無顯著差異(P>0.05)。結論微創清除術治療腦出血血腫清除時間影響預后，并且與再出血密切相關

關鍵詞〔〕微創穿刺血腫清除術；基底節；清除時間

中圖分類號〔〕R743〔

基金項目：山東省交通科技基金資助項目(No.2012Y55-5)

通訊作者：呂涌濤(1963-)，男，碩士，主任醫師，主要從事腦血管病研究。

第一作者：馮肖亞(1979-)，男，碩士，主治醫師，主要從事腦血管病研究。

基底節是臨床上腦出血的重要部位，比皮質層出血更容易引起預后不良〔1〕。如果早期解除受壓的腦組織，可以促進神經功能恢復。研究表明，微創穿刺治療可以盡快清除血腫，減輕局部壓迫，降低腦水腫，提高患者生存率〔2〕，但血腫清除速度及時間對預后的影響缺乏標準化、規范化的對照研究。本研究應用微創穿刺術治療25～40 ml基底節出血，觀察血腫清除時間對患者預后的影響。

1對象與方法

1.1研究對象選取2009年1月至2013年12月山東省交通醫院神經內科收住院的基底節出血患者60例，入選標準：①CT證實的基底節出血，出血量25～40 ml；②年齡45～75歲；③入院時神經功能缺損評分(NDS)16～30分；④均有高血壓病史。 排除標準：①診斷明確的動靜脈畸形、腫瘤、外傷引起的出血；②合并嚴重的心、肝、腎、肺等重要器官功能障礙；③患有糖尿病；④凝血機制障礙；⑤原有腦卒中造成肢體功能嚴重障礙，恢復不良者(肢體肌力≤3級)；⑥破入腦室。手術時間為出血后6～12 h，血腫清除>90%為完全清除，根據血腫清除情況分為四組，首次血腫完全清除為腦出血1組，13例，男7例，女6例；平均年齡(58±7)歲；24～48 h完全清除為腦出血2組，17例，男10例，女7例，平均年齡(57±6)歲；48～72 h完全清除為腦出血3組，18例，男10例，女8例，平均年齡(55±8)歲；72 h后完全清除為腦出血4組，12例，男7例，女5例，平均年齡(56±8)歲。四組年齡、性別、出血量、入院病情無明顯差異(P>0.05)。

1.2治療方法兩組均嚴格按照顱內血腫微創清除術操作規范進行〔3〕，在CT下定位或根據CT片定位〔4〕。術后根據血腫清除情況每天進行2次血腫沖洗換藥，其他治療除脫水劑根據血腫清除情況盡量少用外，其他按常規內科處理：注意控制血壓、降顱壓、積極防治并發癥及水電解質紊亂等。

1.3觀察指標①全部病例在入院后均行CT掃描，術后前4 d每天用指定的機器復查CT，腦出血體積用多田公式(T=A×B×C×π/6)計算,總的腦損傷體積(腦出血體積+血腫周圍低密度區)也用上述公式計算，腦水腫體積=總的腦損傷體積-腦出血體積〔4〕。 ②血腫清除率=(總出血量-清除后剩余血量)/總出血量×100%。③預后判斷：發病后3個月隨訪，根據日常生活能力恢復情況(Barthel指數)評價神經功能轉歸及殘障水平。

1.4統計學方法應用SPSS17.0軟件行t檢驗、方差分析。

2結果

2.1四組再出血率比較腦出血1組有3例(23.08%)出現再出血，腦出血2組、3組、4組無再出血病例。腦出血1組再出血率明顯高于其他3組(P<0.05)。

2.2各組腦水腫體積動態變化腦出血1組除去3例再出血患者外，腦水腫體積與腦出血2組、3組腦水腫體積無明顯差異(P>0.05)；腦出血4組第1天腦水腫體積與其他3組無明顯差異(P>0.05)；第2、3、4天腦水腫體積與其他3組有明顯差異(P<0.05)。見表1。

2.3各組間預后比較腦出血1組、腦出血2組、腦出血3組出血3個月的Barthel指數評分無明顯差異(分別為80.9±9.44、81.4±9.19、82.6±11.65，P>0.05)，腦出血4組與其他3組間出血3個月的Barthel指數評分(64.7±8.92)有明顯差異(P<0.05)。

表1　腦出血各組腦水腫體積的動態變化 ± s,ml)

與其他3組比較：1)P<0.05

3討論

一直以來針對微創穿刺血腫清除時間的選擇上存在很大分歧。近年來也有研究表明最佳手術治療時間是早期(即發病6～12 h)，因為此時腦實質內出血情況已經穩定，血腫復發率和死亡率比較低，患者預后較好〔5〕。但是臨床實踐表明即使在發病6～12 h手術，血腫清除快慢仍存在爭議，尤其是血腫清除快慢對再出血及腦水腫形成的影響。再出血是微創治療基底節腦出血的重要并發癥之一，嚴重影響患者的預后。有文獻報道引起再出血原因為：①血腫清除后其周圍的腦組織快速恢復原位導致腦血流迅速升高，其周圍血管由于自身調節功能失調導致血管破裂，或原破裂處血栓形成不牢、血腫壁尚未形成突然血流增高破裂出血。②患者腦動脈末梢存在微小的動脈瘤，手術時血壓突然升高引起破裂出血。③抽血量過多、血腫凝固時不恰當使用尿激酶、抽血時間過快、患者躁動及血壓控制不好等人為因素〔6，7〕。本研究也證實了血腫清除過快、首次抽血量太多，破裂的血管失去了血腫的壓迫，導致血管再次破裂，引起再出血〔8〕。

腦水腫是腦出血后對腦組織產生繼發性損傷的常見原因，是影響預后的重要因素之一〔9〕。本研究發現腦出血4組，第2、3、4天腦水腫體積最高，腦出血3個月的Barthel指數評分最低。這和腦出血后腦水腫形成的過程相吻合，腦出血3 d后紅細胞崩解，腦出血1、2、3組均在紅細胞溶解前清除了血腫，而腦出血4組未清除血腫，因此腦水腫體積明顯高于其他3組，說明腦出血患者3 d內清除血腫可以減輕腦水腫、改善預后，出血3 d后清除血腫可加重腦水腫、嚴重影響預后。

綜上，24～72 h完全清除血腫為最佳時期，既減少再出血概率，又降低血腫本身(血紅蛋白、血漿)崩解產物及其他免疫炎性介質對周邊缺血半暗區腦組織的細胞毒性損傷和腦水腫形成引起的繼發性腦損傷，從而有利于神經功能恢復。

4參考文獻

1魯春鶴,趙江,唐海濤,等.改良腦出血評分標準在基底節出血預后評估和手術指征中的應用〔J〕.中國實驗診斷學,2012；16(6):1070-2.

2張徽,胡偉,曾文高，等.微創血腫清除術治療腦出血患者近期生存率及顱外并發癥研究〔J〕.中華實驗外科雜志,2009;26(9):1210-3.

3胡長林,呂涌濤,李志超.顱內血腫微創穿刺清除技術規范化治療指南〔M〕.北京:軍事醫學科技出版社,2006:79-111.

4張斌,栗潔.CT定位微創穿刺治療高血壓腦出血的療效分析〔J〕.中國臨床神經科學,2011;19(5):526-8.

5張艷軍,孫海波,薛維華，等.高血壓腦出血最佳微創手術時間〔J〕.中國臨床神經外科雜志，2013;18(3):178-80.

6曹毅峰,吳海興,李優文.基底節區自發性腦出血的最佳手術入路及其治療效果〔J〕.中國醫學創新，2013;10(26):56-8.

7鄭少顏,吳美娟,張和妹,等.嬰幼兒外傷性基底節腦梗塞的觀察與護理〔J〕.現代生物醫學進展,2010;10(12):2325-6.

8Wagncr KR,XI G，Hua Y,etal.Early metablic alterations in edematous perihematomal brain regions following experimental intracerebral hemorrhage〔J〕.J Neurosurg,1998;88(6):1058-65.

9Xi G,Keep RF,Hoff JT.Mechanisms of brain injury after intracerebral hemorrhage〔J〕.Lacet Neurol,2006;5(1):53-63.

〔2014-02-17修回〕

(編輯袁左鳴)